Celulitis preseptal asociada a procedimiento odontológico como causa infrecuente de diplopía binocular vertical: caso clínico.

AUTORES

1. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La diplopía binocular aguda constituye un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias de Oftalmología y plantea un amplio diagnóstico diferencial. Aunque las etiologías neurogénicas son las más habituales en pacientes con factores de riesgo vascular, la presencia de alteraciones en los anejos orbitarios obliga a descartar procesos inflamatorios o infecciosos de la región periorbitaria.

Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 71 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia que acudió a Urgencias por diplopía binocular vertical de instauración brusca. La exploración oftalmológica mostró una agudeza visual de 10/10 en ambos ojos, ausencia de alteraciones del segmento anterior y del fondo de ojo y una hipertropía del ojo derecho con dificultad para la infraducción, sin signos de afectación neurogénica. En la exploración de los anejos se objetivó una tumefacción eritematosa con empastamiento de los tejidos blandos en la región infraorbitaria derecha, compatible con una celulitis preseptal. La tomografía computarizada reveló una sinusitis maxilar derecha con afectación inflamatoria de los tejidos blandos periorbitarios y la presencia de una pieza dentaria en el seno maxilar. Tras una anamnesis dirigida, el paciente refirió la colocación reciente de un implante dental. Se instauró tratamiento con moxifloxacino, clindamicina y prednisona, observándose resolución completa de la diplopía y del proceso inflamatorio en las siguientes 48 horas.

Conclusiones: La presencia de una diplopía binocular asociada a hallazgos sugestivos de restricción mecánica debe hacer considerar procesos inflamatorios periorbitarios dentro del diagnóstico diferencial. La exploración oftalmológica sistemática, una anamnesis dirigida y la realización precoz de tomografía computarizada son fundamentales para establecer el diagnóstico e instaurar un tratamiento precoz que evite la progresión hacia una celulitis orbitaria y otras complicaciones infecciosas potencialmente graves.

PALABRAS CLAVE

Diplopía, celulitis preseptal, sinusitis maxilar, motilidad ocular, tomografía computarizada.

ABSTRACT

Introduction: Acute binocular diplopia is a common reason for consultation in ophthalmic emergency departments and represents a diagnostic challenge due to its broad differential diagnosis. Although neurogenic disorders are frequently considered in patients with vascular risk factors, abnormalities involving the periocular tissues should prompt evaluation for inflammatory or infectious conditions affecting the periorbital region.

Case presentation: We report the case of a 71-year-old man with type 2 diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia who presented with acute vertical binocular diplopia. Ophthalmological examination revealed best-corrected visual acuity of 10/10 in both eyes, normal anterior and posterior segment findings, and right hypertropia with impaired infraduction, without clinical features suggestive of a neurogenic disorder. Examination of the ocular adnexa revealed infraorbital erythematous swelling with induration of the soft tissues, consistent with preseptal cellulitis. Computed tomography demonstrated right maxillary sinusitis with inflammatory involvement of the adjacent periorbital soft tissues and the presence of a tooth within the maxillary sinus. Directed history-taking revealed recent placement of a dental implant. Oral treatment with moxifloxacin, clindamycin and prednisone resulted in complete resolution of both diplopia and inflammatory signs within 48 hours.

Conclusions: Acute binocular diplopia associated with clinical findings suggestive of mechanical restriction should prompt consideration of inflammatory disorders involving the periorbital tissues. Careful ophthalmological examination, targeted medical history and early computed tomography are essential to establish the diagnosis and initiate prompt treatment, thereby preventing progression to orbital cellulitis and other potentially serious infectious complications.

KEY WORDS

Diplopia, preseptal cellulitis, maxillary sinusitis, ocular motility, computed tomography.

INTRODUCCIÓN

La diplopía binocular aguda constituye un motivo de consulta relativamente frecuente en los servicios de Urgencias de Oftalmología y representa un desafío diagnóstico, ya que puede ser la manifestación inicial de patologías neurológicas, musculares, orbitarias o mecánicas. La anamnesis detallada y una exploración oftalmológica sistemática, especialmente de la motilidad ocular y de los anejos orbitarios, son fundamentales para orientar el diagnóstico etiológico e identificar aquellos pacientes que precisan pruebas de imagen urgentes¹.

En pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial, una de las principales sospechas diagnósticas es la paresia microvascular de los nervios oculomotores. No obstante, la presencia de alteraciones en los tejidos periorbitarios o de signos sugestivos de restricción mecánica obliga a ampliar el diagnóstico diferencial e investigar procesos inflamatorios, infecciosos o infiltrativos que puedan afectar a la órbita o a sus estructuras adyacentes².

La celulitis preseptal es una infección localizada por delante del septo orbitario que suele manifestarse con edema y eritema palpebral, conservando la agudeza visual, la función pupilar y, habitualmente, la motilidad ocular. Aunque su origen suele relacionarse con infecciones cutáneas, traumatismos o sinusitis, la aparición de diplopía como síntoma inicial es una forma de presentación poco frecuente y escasamente descrita en la literatura. En estos casos, la realización de una tomografía computarizada resulta esencial para confirmar la extensión del proceso inflamatorio, descartar afectación orbitaria y establecer la etiología subyacente³.

Presentamos el caso de un paciente de 71 años que consultó por diplopía binocular vertical de instauración brusca, en el que la exploración oftalmológica evidenció una restricción mecánica de la motilidad ocular secundaria a una celulitis preseptal. El estudio mediante tomografía computarizada permitió identificar una sinusitis maxilar asociada a una pieza dentaria incluida en el seno maxilar, probablemente favorecida por un procedimiento implantológico reciente. El caso pone de manifiesto la importancia de considerar la patología rinosinusal dentro del diagnóstico diferencial de la diplopía binocular cuando la exploración clínica no es compatible con una etiología neurogénica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 71 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina, dapagliflozina y semaglutida, hipertensión arterial tratada con irbesartán/hidroclorotiazida y dislipemia en tratamiento con rosuvastatina. Como antecedente de interés, refería la colocación de un implante dental en el hemimaxilar superior derecho 48 horas antes del inicio del cuadro clínico.

Acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por presentar diplopía binocular de instauración brusca al despertar, que describía como vertical y que desaparecía al ocluir cualquiera de los dos ojos. Negaba disminución de la agudeza visual, dolor ocular, cefalea, fiebre, rinorrea, obstrucción nasal, secreción nasal, traumatismos recientes u otra sintomatología sistémica.

En la exploración oftalmológica, la agudeza visual era de 10/10 en ambos ojos. La biomicroscopía del segmento anterior era normal. La presión intraocular fue de 19 mmHg en el ojo derecho y de 14 mmHg en el ojo izquierdo. El examen del fondo de ojo no evidenció alteraciones en ninguno de los dos ojos.

La exploración de la motilidad ocular extrínseca puso de manifiesto una hipertropía del ojo derecho en posición primaria de la mirada. No se objetivaron limitaciones manifiestas de las ducciones, salvo una restricción de la infraducción del ojo derecho, compatible con una limitación mecánica. No presentaba tortícolis compensadora ni signos clínicos sugestivos de afectación de pares craneales o de otra patología neurológica. Asimismo, no presentaba dolor con los movimientos oculares, proptosis, quemosis ni alteraciones visuales, descartándose clínicamente signos sugestivos de afectación orbitaria.

En la exploración de los anejos oculares se observó una tumefacción difusa infraorbitaria derecha, eritematosa, no dolorosa a la palpación, no fluctuante y no adherida a planos profundos, compatible con celulitis preseptal (Figura 1). No existían proptosis, quemosis, edema palpebral significativo ni otros signos de afectación orbitaria.

Ante los hallazgos clínicos se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneofacial con administración de contraste intravenoso. El estudio mostró un engrosamiento de las partes blandas de la región facial periorbitaria medial derecha con captación de contraste, así como ocupación completa del seno maxilar derecho por material de densidad predominantemente mucoide asociado a imágenes hiperdensas. Dicho material ocupaba el ostium y el infundíbulo y se extendía hacia el meato medio y superior de la fosa nasal derecha. No se observaron signos de destrucción ósea ni engrosamiento mucoperióstico. Asimismo, se objetivó una pieza dentaria localizada en el interior del seno maxilar derecho, siendo los hallazgos compatibles con sinusitis maxilar de probable origen odontógeno (Figura 2).

Durante la anamnesis dirigida, el paciente recordó que 48 horas antes del inicio de la diplopía se le había realizado la colocación de un implante dental en el maxilar superior derecho, estableciéndose una posible relación temporal entre ambos acontecimientos.

Dada la ausencia de signos de afectación orbitaria, se instauró tratamiento ambulatorio con antibioterapia oral mediante moxifloxacino (400 mg/24 horas) y clindamicina (300 mg cada 8 horas), asociado a corticoterapia oral con prednisona. No fue preciso ingreso hospitalario.

La evolución clínica fue favorable, con resolución completa de la tumefacción infraorbitaria y desaparición de la diplopía binocular en las primeras 48 horas tras el inicio del tratamiento. En la revisión posterior se objetivó resolución total del cuadro, con motilidad ocular normal

DISCUSIÓN

La diplopía binocular de instauración aguda constituye un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias de Oftalmología y requiere una evaluación sistemática para diferenciar entre causas neurogénicas, miogénicas y restrictivas. En pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular, como el presentado en este caso, el diagnóstico inicial suele orientarse hacia una paresia microvascular de los nervios oculomotores. Sin embargo, una exploración oftalmológica minuciosa permite identificar hallazgos que orientan hacia otros mecanismos fisiopatológicos y condicionan la necesidad de ampliar el estudio mediante pruebas de imagen⁴.

En nuestro paciente, la preservación de la agudeza visual, la ausencia de alteraciones pupilares, la normalidad del segmento anterior y del fondo de ojo, junto con la ausencia de un patrón de limitación compatible con una parálisis oculomotora, hicieron poco probable una etiología neurogénica. Por el contrario, la presencia de una tumefacción infraorbitaria derecha y la restricción mecánica de la infraducción del ojo derecho sugirieron un proceso localizado en los tejidos periorbitarios, motivo por el cual se solicitó una tomografía computarizada.

La TC demostró un engrosamiento inflamatorio de los tejidos blandos periorbitarios asociado a la ocupación completa del seno maxilar derecho y a la presencia de una pieza dentaria en su interior. Según los trabajos revisados, la tomografía computarizada constituye la técnica de imagen de elección para confirmar el origen sinusal del proceso, valorar su extensión y descartar complicaciones orbitarias, ya que las pruebas radiológicas convencionales presentan una sensibilidad limitada⁵.

La sinusitis maxilar asociada a un proceso odontológico constituye una entidad diferenciada de la rinosinusitis habitual por su fisiopatología, microbiología y tratamiento. Su desarrollo se relaciona con infecciones dentarias, enfermedad periodontal y procedimientos odontológicos, incluyendo la cirugía implantológica. La estrecha relación anatómica entre las raíces de los premolares y molares superiores y el seno maxilar facilita la propagación de procesos inflamatorios hacia la cavidad sinusal⁶. En nuestro caso, la presencia de una pieza dentaria incluida en el seno maxilar y el antecedente de un procedimiento implantológico realizado pocos días antes plantean una posible relación temporal y etiológica con el desarrollo del proceso inflamatorio.

Las complicaciones derivadas de la extensión de procesos infecciosos sinusales hacia los tejidos orbitarios y periorbitarios comprenden un espectro clínico que incluye desde formas anteriores, como la celulitis preseptal, hasta cuadros de mayor gravedad como el absceso subperióstico, el absceso orbitario o la trombosis del seno cavernoso, de acuerdo con la clasificación de Chandler⁷. En el paciente presentado no existían datos clínicos de afectación orbitaria propiamente dicha, ya que mantenía una agudeza visual de 10/10 en ambos ojos, no presentaba proptosis, alteraciones pupilares, dolor con los movimientos oculares ni signos de neuropatía óptica. Estos hallazgos, junto con la ausencia de afectación retroseptal en la TC, apoyaron el diagnóstico de celulitis preseptal asociada a sinusitis maxilar.

Un aspecto especialmente relevante del caso es que el motivo de consulta fue una diplopía binocular vertical de instauración aguda. En las series publicadas, los pacientes con afectación orbitaria secundaria a sinusitis maxilar relacionada a procesos odontologicos suelen presentar edema palpebral, quemosis, proptosis, limitación marcada de la motilidad ocular e incluso disminución de la agudeza visual⁸. En nuestro paciente, por el contrario, la agudeza visual permaneció conservada, no existían signos de neuropatía óptica ni datos clínicos de afectación orbitaria, y la diplopía constituyó la manifestación inicial del cuadro. La limitación de la infraducción del ojo derecho podría explicarse por el edema y la inflamación localizada de los tejidos blandos preseptales e infraorbitarios, generando una restricción mecánica de la movilidad ocular sin evidencia de afectación muscular directa ni compromiso retroseptal. Aunque no es posible establecer una relación causal directa, la desaparición completa de la diplopía tras la resolución del proceso inflamatorio apoya esta hipótesis.

El tratamiento de las complicaciones periorbitarias de origen sinusal debe instaurarse de forma precoz con el objetivo de evitar la progresión hacia estadios más avanzados. En la literatura revisada se recomienda antibioterapia de amplio espectro y un manejo multidisciplinar, reservando el tratamiento quirúrgico para los casos con absceso, progresión clínica o ausencia de respuesta al tratamiento médico⁹. En nuestro caso, la rápida resolución clínica tras el tratamiento con moxifloxacino, clindamicina y prednisona apoyó el diagnóstico de un proceso inflamatorio localizado y evitó la necesidad de procedimientos invasivos.

En conclusión, este caso pone de manifiesto la importancia de realizar una exploración sistemática de la motilidad ocular y de los anejos orbitarios en todo paciente que consulte por diplopía binocular aguda. La presencia de hallazgos que no se ajustan a un patrón neurogénico o restrictivo típico debe hacer considerar procesos inflamatorios de la región periorbitaria y justificar la realización precoz de pruebas de imagen. Asimismo, una anamnesis dirigida sobre procedimientos odontológicos recientes puede aportar información relevante para identificar el origen del proceso y permitir un tratamiento precoz, evitando la progresión hacia complicaciones orbitarias de mayor gravedad.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. Fotografia del paciente donde se observa zona de empastamiento, eritema y edema en región periorbitaria derecha.

Fotografía realizada por los autores.

Figura 2. Tomografia computarizada con contraste, corte coronal. Se observa ocupación del seno maxilar derecho en su totalidad por densidades con atenuación mucoide.

Imagen obtenida por los autores.