AUTORES
- Daniel Delfau Lafuente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Mª Isabel Valero Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Yaiza Martínez Lahoz. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Néstor Castán Villanueva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- María Domingo Bretón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN
Un procedimiento importante en el manejo de pacientes con sepsis abdominal, síndrome compartimental abdominal o en cirugía de control de daños en el abdomen abierto. Se han implementado varios métodos de cierre temporal abdominal, sin embargo, la técnica de elección permanece en discusión.
PALABRAS CLAVE
Abdomen abierto, cierre temporal abdominal, cirugía de control de daños.
ABSTRACT
Open abdomen is an important procedure in the management of patients with abdominal compartment syndrome, damage control surgery and abdominal sepsis. Several methods of temporary abdominal closure have been improved, however, the best technique remains uncertain.
KEYWORDS
Open abdomen, temporary abdominal closure, damage control surgery.
DESARROLLO DEL TEMA
El cierre primario de la cavidad abdominal no siempre está indicado, pueden presentarse situaciones en las que sea necesario un cierre temporal (CT) abdominal.
Las principales indicaciones para realizar un CT son la cirugía de control de daños, el tratamiento o prevención del síndrome compartimental abdominal y el manejo de sepsis intraabdominales graves.1
El CT se asocia a importantes complicaciones como la pérdida de fluidos y proteínas, la desnutrición, fístulas enteroatmosféricas, retracción fascial o pérdida de derecho a domicilio abdominal. Es por ello, que una técnica de CT abdominal debería evitar la evisceración, facilitar la reexploración abdominal, evitar la hipertensión intraabdominal y facilitar el cierre definitivo posterior1,2.
MÉTODOS DE CIERRE TEMPORAL ABDOMINAL
Los métodos propuestos para llevar a cabo un CT abdominal son numerosos y todavía no se ha determinado el método óptimo. La heterogeneidad de situaciones y patologías en las que se realiza un TC abdominal hacen muy difícil estudios comparativos que nos ayuden a determinar qué técnica es la ideal.
- Cierre cutáneo:
El cierre cutáneo ha sido propuesto como un método de CT abdominal rápido para situaciones de control de daños. Se asocia con una elevada tasa de síndrome compartimental y retracción fascial, por lo que se encuentra en desuso1,2.
- Bolsa de Bogotá:
Consiste en la colocación de una bolsa estéril de solución intravenosa o de irrigaciones urológicas, que se sutura a los bordes de la fascia o de la piel. Es un método muy usado en muchos países ya que se trata de una técnica sencilla y barata, sin embargo, en países desarrollados es una técnica en desuso tras la aparición de métodos más efectivos.
Su principal inconveniente es que no permite la evacuación de fluidos intraabdominales y no previene la retracción de planos fasciales1.
- Parche de Wittmann:
Se trata de un sistema mediante el cual se fijan dos hojas de velcro a los planos fasciales. Estas dos hojas de velcro se unen en línea media permitiendo una reaproximación fascial gradual.
Esta técnica, igual que la bolsa de Bogotá, no permite la evacuación de fluidos intraabdominales; además, el anclaje a los bordes fasciales de las hojas de velcro puede causar lesiones isquémicas en los mismos.
- Sistema ABRA (abdominal re-aproximation anchor system):
Este método consiste en un sistema de suturas elásticas transfasciales que permite una aproximación de la aponeurosis continua y progresiva. Esta técnica por sí misma no permite un manejo de los fluidos intraabdominales, sin embargo, puede asociarse a sistemas de presión negativa3.
- Mallas:
El anclaje de mallas a los planos fasciales permite el control de la retracción de dichos planos. Permite además la reentrada en la cavidad abdominal mediante la apertura de la malla y posibilita una aproximación progresiva de la fascia mediante la plicatura de la malla en línea media1,2,4.
Las mallas de polipropileno no deben usarse, ya que se ha demostrado una alta incidencia de fístulas entéricas. Se recomienda el uso de mallas de politetrafluoroetileno (PTFE) o de mallas compuestas o composite, siendo estas mallas compuestas por dos materiales, una capa de polipropileno o PTFE y otra capa compuesta de otro material adicional, tales como el titanio, ácidos grasos omega 3, poliglecoprone 25, PVDF y hialuronato; siendo esta última la capa que entraría en contacto con el contenido intraabdominal5.
Este método, así como el sistema ABRA, puede ser utilizado en combinación con un sistema de presión negativa6.
- Terapia de presión negativa:
La terapia de presión negativa permite un drenaje activo asistido por vacío de fluidos intraabdominales. Este método ayuda a controlar la presión y las infecciones intraabdominales y se ha asociado con una tasa de supervivencia mayor que otros métodos de CT abdominal.
En 1995 Barker ideó un sistema que consistía en una hoja plástica colocada en contacto con el contenido intraabdominal sobre el que colocaba dos drenajes recubiertos de compresas estériles y conectados a vacío. Este sistema era sellado con una hoja de plástico adhesiva sobre la piel.
En 1996, Kinetic Concepts Inc. comercializó un sistema de presión negativa denominado VAC ® (vacuum-assisted closure) que consiste en el uso de una esponja estéril sobre la que se coloca una hoja de plástico adhesiva de sellado junto con una conexión a vacío.
En 2009 comenzó la comercialización de una nueva generación de terapia de presión negativa llamada ABThera. Esta terapia presenta una hoja plástica que envuelve 6 tiras de esponja distribuidas de manera radial y que se sitúa en contacto con el contenido intraabdominal. Sobre esta hoja plástica se sitúa una esponja entre los planos fasciales, cerrándola con una hoja plástica adhesiva a la piel y colocando una conexión a vacío sobre esta1.
Los estudios comparativos de estos métodos de CT abdominal son escasos y con un número limitado de pacientes. Sin embargo, la terapia de presión negativa asociada a técnicas de tracción fascial dinámica parece ser el método más aceptado y con mejores resultados en la literatura, siendo el método recomendado en las últimas guías4,7–12.
CIERRE ABDOMINAL DEFINITIVO:
Una vez tratada la patología por la que se decide optar por un CT abdominal se debe proceder a un cierre abdominal lo antes posible. Se define como cierre temprano un cierre dentro de los 7 primeros días tras la cirugía inicial. Este cierre temprano se consigue en mayor medida en pacientes con cirugía de control de daños y en menor medida en pacientes que presentan sepsis intraabdominales graves.
Por un lado, puede optarse por un cierre sin necesidad de malla, siendo este cierre fascial primario la solución ideal si es posible. En situaciones donde la retracción fascial no permita ese cierre primario puede optarse por realizar una técnica de separación de componentes, pudiendo llegar a cerrar defectos de hasta 10-15 cm.
Por otro lado, existe la opción de cierre mediante el uso de mallas. El uso de mallas como puente fascial no se recomienda siempre y cuando existan otras posibilidades de cierre fascial primario4.
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