Manejo del paciente con disfagia en el ámbito hospitalario.

AUTORES

1. Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
2. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
3. María del Pilar Suarez Gorris. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La disfagia es un síntoma muy prevalente, sobre todo en la población anciana. Las causas son múltiples, destacando las neurológicas. Su morbimortalidad es alta, debido a las complicaciones respiratorias y nutricionales que provoca, por lo tanto, es fundamental un diagnóstico precoz para un mejor enfoque terapéutico y la instauración de un tratamiento que incluya maniobras posturales, soporte nutricional y rehabilitación para conseguir una alimentación oral con una deglución segura y eficaz.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, deglución, nutrición, complicaciones, recomendaciones.

ABSTRACT

Dysphagia is a very prevalent symptom, especially in the elderly population. The causes are multiple, highlighting the neurological ones. Its morbidity and mortality is high, due to the respiratory and nutritional complications that it causes, therefore, an early diagnosis is essential for a better therapeutic approach and the establishment of a treatment that includes postural maneuvers, nutritional support and rehabilitation to achieve oral feeding with safe and effective swallowing.

KEY WORDS

Dysphagia, swallowing, nutrition, complications, recommendations.

DESARROLLO DEL TEMA

La disfagia se define como la sensación de dificultad para deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución. La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago^1,2.

La actividad de masticación y deglución normal es un rápido y complejo proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos seis pares craneales, lo primeros tres segmentos de los nervios cervicales y los veintiséis músculos de la boca, faringe y esófago².

Los trastornos de la deglución se divide anatómicamente en dos tipos:

-Disfagia orofaríngea, se encuentra comprometida la transferencia del bolo desde la boca al esófago. Es un tipo de disfagia debido a trastornos neuromusculares que afectan a la hipofaringe y al esófago superior.

El paciente, a menudo, es incapaz de iniciar la deglución y debe intentarlo de forma reiterada. El bolo alimenticio no puede ser propulsado con éxito a la hipofaringe, a través del esfínter esofágico superior, hacia el esófago.

El paciente percibe que el bolo no ha abandonado la orofaringe y localiza el lugar de los síntomas en la región del esófago cervical.

La disfagia que tiene lugar un segundo después de la deglución indica una anormalidad orofaríngea.

En casos graves, el paciente no puede deglutir la saliva y presenta sialorrea (retención de saliva abundante en la cavidad oral).

Episodios de tos durante la comida indican una aspiración traqueobronquial concomitante.

Causas de disfagia orofaríngea:

• Procesos neurológicos: Accidente cerebro vascular (ACV), esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington, tumores del sistema nervioso, entre otras.
• Procesos musculares: Miastenia gravis, polimiositis, dermatomiositis, conectivopatías, entre otras.
• Procesos locales obstructivos: Fibrosis postirradiación, tumores (boca, faringe, laringe, tiroides), procesos inflamatorios (amigdalitis, faringitis, etc.), otras.
• Trastornos funcionales: Alteraciones motoras del esfínter esofágico superior, incoordinación motora faringoesofágica, hipomotilidad faríngea^1-6.

-Disfagia esofágica, implica la alteración en el tránsito por el esófago hasta alcanzar el estómago.

Diversos trastornos de la motilidad o lesiones mecánicas obstructivas pueden ocasionar disfagia esofágica.

La mayoría de los pacientes refieren dificultad para “transportar” el alimento por el esófago una vez que el bolo ha atravesado la faringe y el esfínter esofágico superior.

Causas de disfagia esofágica:

• Procesos orgánicos: Tumores benignos y maligno del esófago, estenosis esofágicas (caústica, péptica, etc.), membranas esofágicas, anillo de Schatzki, divertículos esofágicos, cuerpos extraños, otras.
• Trastornos funcionales primarios: Espasmo difuso esofágico, esfínter esofágico inferior hipertensivo, entre otras.
• Trastornos funcionales secundarios: Esclerodermia, lupus eritematoso, neuropatía diabética, alcohólica, distrofia muscular progresiva, otras^1-6.

La disfagia puede afectar a pacientes de todas las edades siendo la prevalencia más elevada en pacientes de edad avanzada con trastornos neurológicos, sobre todo en pacientes con ACV, demencia y enfermedad del Parkinson^1-6.

Complicaciones asociadas a la disfagia:

• Complicaciones derivadas de la presencia de material externo en la vía aérea: infecciones respiratorias de repetición y neumonía aspirativa.
• Ambos procesos se acompañan de una gran morbimortalidad sobre todo en el paciente anciano.
• Malnutrición y deshidratación y sus consecuencias.
• Dependencia, aislamiento social y mayor carga de cuidados, institucionalización.
• Necesidad en algunos casos de utilización de medios de nutrición artificial (como sonda nasogástrica, gastrostomía). Utilización de restricciones físicas para mantener el sistema de alimentación enteral artificial en algunos casos de paciente con extubaciones de repetición ^2,5.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la disfagia debe ser clínico e instrumental:

-Dentro del diagnóstico clínico siempre debe incluirse una historia médica que recoja las patologías base del paciente y una historia dietética para poder detectar signos y síntomas relacionados con la presencia o no de disfagia:

• Historia médica con datos sobre neumonías previas, procesos de aspiración, picos febriles, antecedentes de intubación o traqueotomía.
• Estudio del nivel funcional motor, fatigabilidad y control postural.
• Exploración de la sensibilidad orofaríngea, reflejos velopalatino y la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la presencia de disartria y parálisis facial.
• Test con texturas, donde se observe la presencia de apraxia de la deglución, residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea reducida, voz húmeda o degluciones múltiples para un mismo bolo. Un test que se ha mostrado muy útil en la clínica es el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Es un método sencillo y seguro que se puede aplicar en el hospital y también de forma ambulatoria.

El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar, pudding y líquido, obtenidas con espesante comercial. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos, mientras se monitoriza la saturación. Durante la aplicación del MECV-V, si el paciente presenta cualquier alteración como presencia de tos, desaturación de oxígeno o cambios en la voz la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, es decir, será un bolo poco seguro para el paciente, por lo que se necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura.

Este método de cribado, además de detectar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuál es la viscosidad y el volumen más adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz^2,3,5-9.

–Diagnóstico instrumental:

La fibroendoscopia de la deglución (FEES), actualmente se utiliza un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y un aparato de vídeo para grabar la secuencia de imágenes de la deglución. Se introduce el fibroscopio a través de la fosa nasal hasta el cavum, obteniendo visión directa de la faringo-laringe.

Debemos disponer de alimentos sólidos, textura pudding, néctar y líquida con colorante alimentario para explorar las diferentes texturas y volúmenes.

Es una técnica fiable, que reduce la incidencia de neumonías, es segura, bien tolerada, repetible y barata^2,3,5-9.

Videofluoroscopia (VFS), prueba de referencia para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y pudding) con un contraste hidrosoluble.

Los objetivos de la VFS son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflujo deglutorio. Permite identificar entre un 1/3 y 1/4 de los pacientes que va a presentar aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto están en riesgo de presentar una neumonía aspirativa.

Estas pruebas complementarias FEES y VFS, nos indicarán además el momento del ciclo deglutorio en el que se produce la aspiración (antes, durante o después de la fase faríngea), lo que nos permitirá introducir tratamientos específicos para cada tipo de aspiración^2,3,5-9.

Tratamiento:

Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van orientados a mantener y/o recuperar un estado de hidratación y nutrición adecuado e intentar prevenir las infecciones respiratorias para conseguir una deglución eficaz y segura. Esto implica:

-Recomendaciones generales para el paciente con disfagia:

• Comer en un ambiente relajado y tranquilo; aprovechando los momentos de más apetencia y en los que se encuentre más descansado.
• Comer sentado, con la espalda recta y los pies tocando el suelo. Si no puede levantarse de la cama, debe colocarse lo más incorporado posible con la espalda recta (elevar el cabecero de la cama si está articulada y si no, ayudarse con cojines y almohadas)
• Cuando trague, debe hacerlo con la barbilla inclinada hacia el pecho, así evita que la comida pase al tracto respiratorio (debe tragar mirándose al ombligo).
• Es fundamental conseguir que las texturas de los alimentos sean homogéneas, evitando siempre alimentos pegajosos y con doble textura o que se fragmentan con facilidad.
• Valorar las necesidades y formas más adecuadas de suplementación nutricional.
• Evitar al máximo que el paciente extienda el cuello hacia atrás mientras trague.
• Después de las comidas, debe mantenerse incorporado 30-60 minutos.
• No utilizar jeringas o pajitas.
• Mantener una buena higiene de la boca, antes, durante y después de las comidas para así mejorar la eficacia de la deglución y evitar la colonización por gérmenes aumentando la posibilidad de infecciones respiratorias mediante un cepillado suave y el uso de gasas con enjuague bucal impregnado, en caso de no poder enjuagarse el paciente.
• En los enfermos que no puedan mantener un estado de nutrición y/o hidratación adecuado y/o cuando la deglución no sea segura tienen indicación de orientar otras vías de alimentación no oral si se precisan, como la nutrición enteral(NE) (sonda nasogástrica, gastrostomía, yeyunostomía) ^2,3,5,8,10.

-Rehabilitación:

Se va a intentar rehabilitar al paciente para mantener una ingesta oral adecuada y poder retirar la NE si la hubiese.

Es preciso realizar por personal entrenado:

• Estimulación sensorial (estimulación mecánica de la lengua, estimulación térmica, cambios de sabores).
• Praxias neuromusculares para mejorar la fisiología de la deglución, maniobras deglutorias compensatorias específicas, técnicas de facilitación que incluyen la electroestimulación de la musculatura hioidea y las técnicas de electroestimulación eléctrica o térmica de los pilares anteriores al paladar ^2,3,5,8,10.

CONCLUSIONES

La disfagia orofaríngea es un síntoma muy prevalente en diversas patologías con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente.

La disfagia se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada. Los costos de hospitalización son mayores en comparación con los pacientes sin disfagia. También suelen sufrir discriminación de la calidad de vida, sobre todo social y psicológica, incluyendo temor y ansiedad, tanto en el paciente como en el cuidador.

Existen estrategias terapéuticas para los pacientes con disfagia orofaríngea que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitación y técnicas de incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. Estas técnicas fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales.

El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente.

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