Manejo del paciente con ECMO desde la visión enfermera

AUTORES

1. Eva Fernández Santos. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Jessica González Rojas. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. María Blasco Valenciano. Enfermera de la unidad de neonatos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).
4. Mar Nievas Arias. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Sonya Sabeva Koleva. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Ralf Schiegerl. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).

RESUMEN

El ECMO, o Membrana de Oxigenación Extracorpórea, es una alternativa o suplencia terapéutica a las formas de tratamiento convencionales cuando estas no son suficientes o pueden incidir negativamente en el pronóstico, permitiendo mejora de los aparatos respiratorio y/o cardiorrespiratorio dependiendo del tipo de ECMO que se utilice^1,3,5,7,8. Hay dos formas de soporte ECMO el veno-arterial, y el veno-venoso.

El papel enfermero es de suma importancia, y la habilidad de su manejo imprescindible, enfermería está en cada momento ECMO, desde su implantación en el paciente, enfermería transfusionista, transporte del paciente y en el seguimiento en las unidades de críticos, UCI.

Encontramos la necesidad de realizar especificaciones de lo general a lo específico sobre el manejo del ECMO, puesto que es de suma importancia que el equipo ECMO tenga conocimientos expertos sobre el tema.

La utilización de ECMO no está exenta de problemática, es una técnica difícil, los pacientes están en estado crítico, y las manos expertas deben estar cualificadas técnicamente para su manejo, por ello debemos mantenernos actualizados en cada paso de esta técnica.

Objetivos: Afianzar conocimientos en el cuidado del paciente con ECMO, tanto en el transporte como en la unidad de cuidados intensivos. Describir el manejo del paciente portador de ECMO. Describir las partes del ECMO.

Metodología: Realizamos una búsqueda bibliográfica en base de datos utilizando las palabras clave “ECMO”, “cuidados enfermería” y “paciente crítico” para artículos en castellano, inglés, alemán y portugués de temática actual sobre ECMO en diferentes revistas de cardiología y cuidados intensivos.

Tras una lectura exhaustiva de un gran número de artículos y protocolos se seleccionan los de relevancia e impacto por su contenido para nuestra investigación-revisión.

PALABRAS CLAVE

ECMO, enfermería, cuidados críticos, transporte con ECMO.

ABSTRACT

ECMO, or Extracorporeal Membrane Oxygenation, is an alternative or therapeutic substitute to conventional forms of treatment when these are not sufficient or may have a negative impact on the prognosis, allowing improvement of the respiratory and/or cardiorespiratory apparatus, depending on the type of ECMO used.

The role of the nurse is of utmost importance. To have the ability know how it works and to manage it,it`s a essential part of their job. Nursing is involved in every step of the ECMO process. From its implantation to transfusion care, transport of the patient carrying out care or the follow-up in critical care units, ICUs.

We established the need to make specifications from general care to specific care of ECMO-Management. It`s of utmost importance that the ECMO team had specific and detailed knowledge about that topic.

The use of ECMO is not without its risks. It is a difficult technique. The state of the patient is critical and every move made by the staff has to be spot on. That’s why it’s essential to keep the staff’s knowledge up to date.

Objectives: To deepen the knowledge in the care of the ECMO patient, both during transport and in the intensive care unit. To describe the management of an ECMO patient. To describe the parts of an ECMO-System.

Methodology: We performed a database search using the keywords «ECMO», «nursing» and «critical patient» for current ECMO articles in Spanish, English, German and Portuguese in different journals of cardiology and Intensive Care Medicine. After an exhaustive reading of a large number of articles and protocols, we selected those of relevance and impact for our research-review.

KEY WORDS

ECMO, nursing, critical care, ECMO transport.

INTRODUCCIÓN

El ECMO, o Membrana de Oxigenación Extracorpórea, es una alternativa o suplencia terapéutica a las formas de tratamiento convencionales cuando estas no son suficientes o pueden incidir negativamente en el pronóstico, permitiendo mejora de los aparatos respiratorio y/o cardiorrespiratorio dependiendo del tipo de ECMO que se utilice^1,3,5,7,8. Hay dos formas de soporte ECMO el veno-arterial, y el veno-venoso.

El papel enfermero es de suma importancia, y la habilidad de su manejo imprescindible, enfermería está en cada momento ECMO, desde su implantación en el paciente, enfermería transfusionista, transporte del paciente y en el seguimiento en las unidades de críticos, UCI.

Encontramos la necesidad de realizar especificaciones de lo general a lo específico sobre el manejo del ECMO, puesto que es de suma importancia que el equipo ECMO tenga conocimientos expertos sobre el tema.

La utilización de ECMO no está exenta de problemática, es una técnica difícil, los pacientes están en estado crítico, y las manos expertas deben estar cualificadas técnicamente para su manejo, por ello debemos mantenernos actualizados en cada paso de esta técnica.

OBJETIVOS

• Afianzar conocimientos en el cuidado del paciente con ECMO, tanto en el transporte como en la unidad de cuidados intensivos.
• Describir el manejo del paciente portador de ECMO. Describir las partes del ECMO.

METODOLOGÍA

Realizamos una búsqueda bibliográfica en base de datos utilizando las palabras clave “ECMO”, “cuidados enfermería” y “paciente crítico” para artículos en castellano, inglés, alemán y portugués de temática actual sobre ECMO en diferentes revistas de cardiología y cuidados intensivos.

Tras una lectura exhaustiva de un gran número de artículos y protocolos se seleccionan los de relevancia e impacto por su contenido para nuestra investigación-revisión.

RESULTADOS

La oxigenación por membrana extracorpórea, conocida por si siglas en inglés como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), es una forma de asistencia vital extracorpórea o ECLS (extracorporeal life support). Se trata de una terapia de soporte, ya que permite el reposo de los órganos afectados, del corazón y/o pulmones, supliendo de modo artificial sus funciones, para tratarlos y llegar a su sanación o autonomía fisiológica ^1,3,5. Por lo que debemos entender ECMO como un soporte temporal, de la función cardiaca y/o respiratoria en pacientes con patología respiratoria o cardiorrespiratoria reversible, pudiendo ser indicada para suplir estas funciones o para mantener en buen estado los órganos de paciente ECMO susceptibles de ser trasplantados a través de donación de órganos^5,7,8.

Actualmente existe suficiente evidencia que demuestra cómo en situaciones de gravedad en las que la respuesta al tratamiento convencional es insuficiente o ineficaz la ECMO obtiene frente a este, mejor supervivencia sin incrementar las secuelas. Además, en aquellas situaciones en las que el fallo de bomba cardiaca o la presencia de insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico, la ECMO es entonces la única alternativa terapéutica^5,7,8.

Transporte con ECMO:

Puesto que el ECMO es un procedimiento para pacientes con insuficiencia pulmonar o cardíaca grave reversible o para pacientes que necesitan un puente para el trasplante^5,6, en muchas ocasiones debe ser trasladado intrahospitalario o extrahospitalario, por ello, haremos una descripción esquemática sobre el traslado de pacientes con ECMO.

Transporte ECMO^5,6:

1. Procedimientos en el hospital de origen (evaluación del paciente, canulación, estabilización, etc.).

2. Desplazamiento al hospital con ECMO de referencia, con personal y equipo necesario para su seguimiento.

3. Transporte a su propia instalación u otro centro.

Para el transporte es necesario tener en cuenta que es un proceso complejo, y que el personal debe ser experimentado. Deben considerar que el paciente prehospitalario/hospitalizados, transporte y el seguimiento de estos es continuo, el equipo ECMO en el transporte debe tener conocimientos de medicina de emergencia, cuidados intensivos, fisiología y tecnología de la maquinaria ECMO y su canulación, realizarlos con calidad, destreza y saber hacer, para que el resultado sea lo más favorable posible⁶.

Puesto que lo más difícil del transporte puede llegar a ser la coordinación del equipo, que implica en ello, la preparación de la máquina, el cuidado del paciente y entender los datos que nos da el controlador, debemos tener conocimientos expertos antes de adentrarnos en la implantación, trasporte o cuidado de este tipo de pacientes. El grupo enfermero encargado del transporte delimita su actuación a la administración de medicamentos, líquidos y productos sanguíneos y ayuda en la evaluación del paciente durante la duración del transporte.

Las bombas centrífugas nos permiten el transporte en la mayoría de las marcas comercializadas, son recomendadas por la ELSO por su debido a su funcionalidad y seguridad mejoradas en combinación con un circuito más corto, que permite el manejo en el transporte más seguro^1,5,6, bombean la sangre del paciente hacia el oxigenador, al mezclador de gases y de este vuelve la sangre por el circuito al paciente, termorregulado la sangre para su entrada con temperatura fisiológica.

Papel de enfermería:

Es necesario crear un equipo ECMO bien delimitado en responsabilidades, saber que tiene que hacer cada miembro del equipo ayuda a mantenernos centrados en los procesos, desarrollo de la técnica y seguimiento de la terapia ECMO. Así el papel de enfermería está desde la preparación de la máquina ECMO, la sala para su implantación, canalización y mantenimiento, como en el cuidado de los pacientes que lo portan, y su transporte.

La máquina ECMO es preparada por el enfermero perfusionista, en la mayoría de los centros. En la canalización de los catéteres también pueden intervenir siendo los enfermeros circulantes y/o instrumentistas durante la intervención.

Los cuidados específicos de enfermería al paciente portador de ECMO deben estar igualmente delimitados y controlados por el grupo enfermero que sea el encargado del seguimiento en las unidades, normalmente las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). Desarrollamos esquemáticamente las actuaciones necesarias estandarizadas para este seguimiento en UCI^4,5,6,7,8.

Monitorización del ECMO: Realizando un Checklist donde se registran los parámetros obtenidos en la consola de ECMO; flujo del oxigenador, revoluciones, presiones, temperatura del circuito e índice de coagulación.

Se realizará cada poca hora, según protocolos de las unidades; comprobar la fijación de las cánulas, vigilar sangrado y mantener los apósitos limpios. Curas cada 24 h de los puntos de inserción de las cánulas, posicionar apósitos de espuma para evitar el decúbito.

Revisar todas las conexiones y evitar acodaduras de las tubuladuras. Vigilar la coloración y la presencia de coágulos y burbujas, se visionará el circuito con linternas para observar anomalías. Tener a mano siempre unas pinzas de clampaje, mínimo 4, por si ocurrieran roturas o fallos del sistema.

Control según protocolo de las unidades ECMO, del Tiempo de Coagulación Activado (TCA).

Posición: decúbito supino con el cabecero ligeramente incorporado.

Las movilizaciones en bloque, con giro preferente sobre el lado canulado. Vigilancia estrecha de las cánulas durante la lateralización, evitando lo máximo posible los movimientos de estos pacientes, valorar el uso de colchones antiescaras autohinchables.

Reducir las manipulaciones que supongan un riesgo de sangrado: higiene bucal, aspirado de secreciones.

Controles gasométricos según orden médica o protocolo de la unidad.

Vigilar los pulsos distales, la temperatura y coloración de las extremidades y el relleno capilar.

Elevación de las extremidades para control del edema.

Apoyo psicológico y emocional del paciente y la familia.

Monitorización de la persona: parámetros vitales, diuresis, glucemia, sistema neurológico, parámetros ventilatorios. La pulsioximetría se monitoriza en el miembro más distal a la zona del retorno.

Además de estas, también se deben llevar a cabo las medidas de cuidado y confort del paciente propio de la UCI al igual que el seguimiento y control de los demás aparatos y situaciones que requiera el paciente, como el control del respirador.

Componentes del ECMO:

Circuito de tubos, llamados cánulas, en el que se intercala un oxigenador de membrana de silicona, una bomba que impulsa la sangre y un sistema que la calienta. El circuito toma la sangre del paciente a través de un catéter o cánula venosa situada en la aurícula derecha, normalmente desde la vena yugular interna derecha y una vez oxigenada y calentada por el sistema, se retorna por la cánula aortica, habitualmente desde la arteria carótida del mismo lado, aunque existen varios modos de derivación^1,4,5, cuando activamos la modalidad v-a. En la modalidad v-v, las canulas sueles estar insertadas en las femorales.

Las cánulas y tubos de conexión son de cloruro de polivinilo, estériles, son desechables y pueden ser de una única luz (la sangre fluye en una única dirección) o de doble luz, por donde se extrae o se devuelve la sangre al paciente.

El reservorio es una bolsa de sangre que en el sistema ECMO es de silicona, biocompatible, con un volumen de 35ml, colapsable y desechable, además de permitirnos la recogida de muestras sanguíneas, dificulta la posibilidad de formación de trombos por su material de construcción. El reservorio se acopla a una caja conectada a un controlador que actúa como sistema de seguridad, dejando funcionar la bomba exclusivamente cuando el volumen es el adecuado y aumentando las revoluciones si no existe volumen necesario.

La bomba de circulación o controlador constituye el único elemento no desechable, existen diferentes tipos de bombas (centrífugas o de rodillo-oclusivas o no), siendo las centrifugas las más utilizadas, y mejor valoradas por los usuarios expertos^5,6.

Los oxigenadores comercializados en la actualidad, utilizan membrana de silicona (sin microporos), en forma de espiral (col membrane), biocompatible y desechable, que se difunde a través de una membrana permeable utilizando el mecanismos de gradiente de concentración entre el compartimento gaseoso y el compartimento donde se encuentra la sangre, realizando el intercambio de gases tal como lo realizaría las respiración, permitiendo la extracción del dióxido de carbono de la sangre al flujo aéreo^5,6.

Formas de aplicación de ECMO:

En función del tipo de derivación, existen dos modalidades de ECMO: la ECMO veno-arterial (va) y la ECMO veno-venosa (vv).

Los sistemas ECMO-va son capaces, además de mantener el transporte de oxígeno, de sustituir parcial o completamente la función cardiaca⁵. Durante el proceso de la ECMO-va, a través de un catéter venoso ubicado en la aurícula derecha, normalmente a través de la vena yugular interna, la sangre del paciente que debería retornar normalmente al corazón a través de la vena cava se drena hacia el circuito extracorpóreo mediante los tubos o circuitos de conexión que hacen la función de vasos sanguíneos fuera del paciente.

Esta sangre venosa poco oxigenada se recoge, por efecto de la gravedad, en el reservorio venoso. Desde este recipiente, y mediante la bomba, que reemplaza la función de bombeo del corazón, la sangre es impulsada a presión hacia el oxigenador o “pulmón artificial” donde se oxigena y se retira el dióxido de carbono propio del intercambio gaseoso. Para prevenir la hipotermia del paciente, antes de la reinfusión, la sangre atraviesa un sistema de intercambio de calor donde se recalienta y se impulsa nuevamente al sistema circulatorio, generalmente a través de la arteria carótida común derecha, mediante la misma bomba a través del sistema de tubos y de un catéter arterial ubicado en el arco aórtico. La sangre pasa directamente desde el lado derecho del corazón hasta el lado izquierdo sin atravesar las arterias pulmonares, realizando por lo tanto un cortocircuito pulmonar. Entre los tubos de drenaje y reinfusión hay un segmento corto de tubo denominado puente (bridge) que está clampado o cerrando durante la técnica para evitar que la sangre fluya a través de él en lugar de hacia los tubos de drenaje. El puente se desclampar y los tubos de conexión se comprimen durante aquellos momentos en que debe detenerse la técnica como pruebas de desconexión de la ECMO con el objeto de evitar la formación de trombos dentro del circuito⁵.

Cuando solo es necesario sustituir la función respiratoria, ya que el gasto cardiaco está asegurado por el propio paciente, ECMO-vv. Saliendo por una canula, y entrando por la otra con sangre oxigenada en el oxigenador ECMO.

En esta modalidad, la sangre venosa procedente del paciente una vez oxigenada, es devuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la aurícula derecha⁵.

Las indicaciones del ECMO-vv: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, contusión pulmonar, hemorragia pulmonar, hipercapnia, vasculitis pulmonar o como puente al trasplante pulmonar⁷.

El ECMO-va está indicado en términos generales para, el shock cardiogénico, la miocarditis fulminante o aguda, la descompensación por insuficiencia cardiaca, que no responde a tratamientos, intoxicación aguda por fármacos ocasionado insuficiencia cardiaca-respiratoria, posibilidad de mantener los órganos ante un trasplante inminente sin sufrir daño los órganos diana.

CONCLUSIONES

Gran parte de la eficacia del tratamiento con ECMO se basa en la experiencia del equipo de las unidades, y esta solo se alcanza con un gran entrenamiento del personal, y coordinación entre las partes. Para ello, desde la visión enfermera, debemos hacer hincapié que estamos en cada uno de los pasos ECMO, la estabilización del paciente, la implantación, transportes si fuera necesario y sobre todo en el cuidado durante la duración del tratamiento con ECMO. Por ello es necesario que estemos preparados con conocimiento científico de cómo funciona el aparataje, como debemos manejarlo, y qué podemos esperar, ofreciendo hacia el paciente una mayor seguridad en la atención integral.

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