Caso clínico- paciente oncológica intervenida de histerectomía total (HT) y doble anexectomía (DA) que presenta complicaciones postquirúrgicas

 

AUTORES

1. Lucía García Lapeña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Anabel Naval Gascón. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Lucía María Gracia Fumanal. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Raquel de la Natividad Seguí. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Alba Labuena Solano. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
6. Sara Juadra Farré. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 52 años, diagnosticada con carcinoma de ovario estadio III, quien fue sometida a una histerectomía total y anexectomía bilateral vía laparotómica, un procedimiento habitual en el tratamiento de neoplasias ginecológicas. Durante la intervención se confirmó la presencia de metástasis en el peritoneo.

Durante el postoperatorio, la paciente desarrolló náuseas bastante intensas, lo que impidió una adecuada alimentación vía oral y por lo tanto se inició una nutrición parenteral a través de un catéter PICC. La paciente estaba en tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) por pertenecer al grupo de riesgo de pacientes intervenidos y oncológicos.

Con el tiempo, el catéter PICC se obstruyó y se trombosó de manera parcial, lo que requirió el aumento de la dosis de HBPM.

Como consecuencia del cambio en la dosis anticoagulante, la paciente presentó una hemorragia intraabdominal severa que cursó con hipotensión y sangrado rectal, siendo necesario realizar una embolización urgente de la arteria mesentérica por parte de radiología intervencionista.

Su estancia hospitalaria fue de 25 días.

PALABRAS CLAVE

Ginecología, nutrición parenteral, laparotomía, oncología quirúrgica.

ABSTRACT

A 52-year-old woman was diagnosed with stage III ovarian carcinomas, who underwent a total hysterectomy and bilateral adnexectomy via laparotomy, a very common procedure in the treatment of gynecological neoplasms. During the intervention, the presence of metastases in the peritoneum was confirmed.

Postoperatively, the patient developed severe nausea, which prevented adequate oral feeding, so parenteral nutrition was initiated throughout a PICC catheter. The patient was on anticoagulant treatment with low molecular weight heparin for belonging to the risk group of patients undergoing surgery and oncology.

Over time, the PICC catheter was partially obstructed and thrombosed, which required an increase in the low molecular weight heparin dose.

Because of the anticoagulant treatment, the patient presented severe intra-abdominal hemorrhage with hypotension and rectal bleeding, requiring urgent embolization of the mesenteric artery by interventional radiology.

Her hospital stay was 25 days.

KEY WORDS

Gynecology, parenteral nutrition, laparotomy, surgical oncology.

INTRODUCCIÓN

Las cirugías de pacientes oncológicos con neoplasias ginecológicas son procedimientos que conllevan unos posibles riesgos y complicaciones tras la intervención¹.

Una histerectomía total y doble anexectomía (HT + DA) es una cirugía comúnmente realizada en pacientes con cánceres ginecológicos que consiste en extirpar útero, ovarios y trompas de Falopio.

Son intervenciones complejas que pueden llegar a desencadenar efectos adversos inmediatos, a corto o incluso a largo plazo, especialmente en enfermos tan frágiles como lo son los pacientes oncológicos y por ello, la recuperación en este caso puede ser complicada¹.

En este caso clínico se incluye a una paciente diagnosticada con cáncer de ovario que fue sometida a la intervención nombrada anteriormente (HT + DA) que durante sus 25 días de ingreso hospitalario terminó presentando una serie de complicaciones graves.

Comenzó con náuseas que le impedían conseguir una buena nutrición por boca y se tuvo que colocar un acceso vascular PICC (catéter central de inserción periférica) donde se formó un trombo, que posteriormente fue tratado con HBPM, que finalmente provocó un sangrado abdominal grave que necesitó embolización inmediata por parte del equipo de radiología intervencionista².

El manejo oportuno de la situación y, sobre todo, de la paciente, fue fundamental para la recuperación de esta.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Paciente de sexo femenino con 52 años diagnosticada de carcinoma de ovario (izquierdo) estadio III, que explica en la consulta de revisión de Ginecología la aparición de síntomas gastrointestinales inespecíficos como distensión abdominal, pérdida de apetito y sensación de plenitud tras las ingestas, además de una astenia generalizada

Tras la evaluación clínica de la paciente y la pertinente realización de pruebas médicas radiológicas, se identifica un tumor en el ovario derecho (aproximadamente 6 cm de diámetro), con signos de diseminación hacia las estructuras adyacentes.

No constan antecedentes médicos de interés y no toma ningún tratamiento farmacológico.

2. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

La intervención que se llevó a cabo una histerectomía total y anexectomía bilateral vía laparotómica sin ninguna complicación intraoperatoria.

Durante la intervención quirúrgica se confirmó la afectación de estructuras vecinas lo que completó el diagnóstico de metástasis en la capa del peritoneo.

3. SITUACIÓN POSTQUIRÚRGICA:

La paciente fue trasladada directamente a la planta de Ginecología.

Al día siguiente, cuando debía iniciar la tolerancia oral a líquidos, presentó un cuadro nauseoso intenso, que retrasó la nutrición “normal” de la paciente.

Buenos días, donde la paciente apenas comía ni bebía y no existía, mejoría ninguna, a pesar de la hidratación vía intravenosa, por lo que se propuso iniciar una nutrición parenteral a través de un acceso PICC³ y así proporcionar la cantidad adecuada de líquidos y nutrientes, intentando mejorar el resultado postoperatorio.

La paciente era incapaz de tomar nada vía oral debido a las náuseas y se nutría artificialmente vía intravenosa hasta que siete días después de la colocación de la PICC se detectó un coágulo que ocasionó una trombosis parcial del mismo.

Para revertir esta complicación, se aumentó la dosis de HBPM (puesto que la paciente ya estaba anticoagulada con una menor dosis por la intervención).

Sin embargo, después de cinco días con este aumento de dosis, la paciente cursa con hipotensión grave (80/45 mmHg), taquicardia (125 ppm) y sangrado vía rectal con coágulos al realizar deposición. Se realizó un Angio- TAC para visualizar el punto sangrante y fue entonces cuando requirió atención urgente por parte de radiología intervencionista para embolizar la arteria mesentérica que causaba la hemorragia y de esta manera, preservar la estabilidad hemodinámica de la paciente.

 

4. COMPLICACIONES:

• Náuseas: es un efecto adverso habitual tras una intervención quirúrgica de dicha magnitud que implica la manipulación de vísceras abdominales. Estas náuseas e imposibilidad de una adecuada ingesta oral obligaron al inicio de la nutrición parenteral.
• Trombosis de la PICC: es una complicación frecuente (y más aún en el paciente oncológico) que requiere de un buen manejo de este acceso vascular y así evitar su obstrucción. Para la eliminación del trombo se aumentó la dosis de heparina.
• Sangrado abdominal: al hipercoagular a la paciente se produjo la hemorragia abdominal masiva que precisó la embolización de la arteria mesentérica.

 

Tras una cirugía oncológica, como es este caso, pueden variar en gravedad y entre las más frecuentes se encuentran la infección de la herida quirúrgica, la hemorragia postoperatoria, náuseas, vómitos y alteraciones metabólicas.

En este caso, en concreto, se pueden observar varios de los efectos adversos que pueden darse en este tipo de cirugía tan compleja, donde cada uno de ellos fue abordado de manera específica y con un enfoque personalizado.

El manejo postquirúrgico del paciente oncológico debe realizarse con un enfoque integral, velando por la calidad de los cuidados que el enfermo recibe, vigilando con atención para detectar cualquier alteración en el curso del ingreso hospitalario.

En los pacientes con patologías oncológicas, el papel de enfermería es fundamental, puesto que se centra en observar la evolución del enfermo y presta atención a cualquier cambio significativo, ayudando a una detección temprana de cualquier posible complicación.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se presentan las 14 necesidades de Virginia Henderson aplicadas al caso clínico expuesto.

1. Respirar normalmente. Se llevaba a cabo una toma de constantes por turno de la paciente, incluyendo la saturación de O2 y no precisó oxígeno suplementario para mantener valores adecuados.
2. Beber y comer adecuadamente. Debido a las náuseas, la paciente se nutría a través de la PICC por la que se administraba la nutrición parenteral.
3. Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas. Existían ruidos abdominales y el tránsito intestinal estaba conservado. No presentó retención urinaria y no precisó sondaje vesical.
4. Moverse y mantener una buena postura. La movilidad de la paciente se vio limitada tras la intervención: las náuseas y el dolor le mantuvieron encamada varios días.
5. Dormir y descansar. La paciente presentaba ansiedad y dificultad para conciliar el sueño debido a la serie de complicaciones, por lo que su descanso no estaba asegurado sin su tratamiento farmacológico habitual para ayudarle a dormir y descansar. Se bloqueó la habitación para que la paciente no tuviera compañera y así propiciar un ambiente más tranquilo y cómodo para su bienestar.
6. Vestirse y desvestirse. Precisaba ayuda para la puesta del camisón tras el aseo diario.
7. Mantener la temperatura corporal en límites normales. Se mantuvo con febrícula hasta la embolización arterial, debido al proceso inflamatorio tras la cirugía realizada. Posteriormente, se consiguió su normotemperatura.
8. Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos. Precisaba ayuda durante el aseo y a pesar de permanecer encamada tantos días, no presentó lesiones por presión que precisaran intervención enfermera, más allá de unas pequeñas lesiones por humedad provocadas por el pañal. Se realizaba limpieza y cura diaria de la herida quirúrgica. A los 10 días se retiraron grapas, sin complicaciones.
9. Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros. La paciente estuvo en vigilancia constante por parte del equipo multidisciplinar de la unidad de ginecología. No hubo caídas ni lesiones adicionales.
10. Comunicarse con los semejantes. La paciente expresaba su preocupación ante la situación. Contaba con el apoyo de su familia y amigos y recibió visitas durante todo su ingreso.
11. Reaccionar según las propias creencias y valores. No existe relevancia con el caso.
12. Ocuparse para sentirse realizado. No existe relevancia con el caso.
13. Recrearse y entretenerse. No existe relevancia con el caso.
14. Aprender en sus variadas formas. No existe relevancia con el caso.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC⁴

Con los siguientes diagnósticos de enfermería se pretende lograr un enfoque que cubra las necesidades básicas de la paciente, logrando proporcionar unos cuidados de la máxima calidad, ayudando a su pronta recuperación⁴.

NANDA [00384] Autogestión de las náuseas ineficaz r/c intervención quirúrgica m/p malestar abdominal.

NOC (e indicadores)

• [2109] Nivel de malestar → [210928] Náuseas. Se administraron antieméticos cada 6 horas de manera estricta.
• [1618] Control de náuseas y vómitos → [161801] Reconoce el inicio de las náuseas. Avisa del inicio de la sintomatología para controlar la eficacia de los antieméticos.
• [2103] Severidad de los síntomas → [210314] Pérdida de apetito.

 

NIC (y actividades)

• [2380] Manejo de la medicación → Instruir sobre la acción esperada y los efectos secundarios de la medicación.
• [4120] Manejo de líquidos → Monitorizar los cambios en el estado hídrico utilizando datos obtenidos regularmente (p. ej., peso, valores de laboratorio, signos vitales).
• [5270] Apoyo emocional → Explorar qué ha desencadenado las emociones.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c malestar con el movimiento m/p dolor.

NOC (e indicadores)

• [1209] Motivación → [120907] Mantener una autoestima positiva. Así mejoraremos la disposición a aumentar el nivel de salud de la paciente.
• [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes → [100902] Ingesta de proteínas. Ayudando a la cicatrización de la herida quirúrgica.
• [2102] Nivel del dolor → [210201] Intensidad del dolor referido. Administramos analgesia intravenosa cuando se precise.

 

NIC (y actividades)

• [4360] Modificación de la conducta → Ayudar a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
• [1120] Terapia nutricional → Determinar las preferencias de alimentos. Ofrecimos a la paciente una dieta de libre elección para que eligiese las opciones más apetecibles.
• [1410] Manejo del dolor: agudo → Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad física.

NOC (e indicadores)

• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas → [110104] Hidratación. El aseo de la paciente requería de nuestra ayuda y se finaliza con la correcta hidratación de su piel.
• [1908] Detección del riesgo → [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud. Avisaba cuando precisaba cuña a la hora de orinar, evitando así el uso de pañal.
• [1004] Estado nutricional → [100408] Ingesta de líquidos.

 

NIC (y actividades)

• [3590] Vigilancia de la piel → Monitorizar si hay zonas de presión y fricción.
• [5606] Enseñanza: individual → Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
• [4130] Monitorización de líquidos → Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándose (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Urgellés Carreras SA, Álvarez Fiallo M, Reyes Guerrero E, Acosta León O. Complicaciones en la cirugía ginecológica. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2020 [Citado 23 May 2025]; 49(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-65572020000400015&script=sci_arttext&tlng=pt
2. Escobar Luna A, Carrilo Martínez MA, Puente Gallegos FE, Salinas Sepúlveda JH, Sánchez Nava VM, Castilleja Leal JF. Incidencia de infección y trombosis asociadas a catéter central de inserción periférica (PICC) colocado por Radiología intervencionista. Med Crit [Internet]. 2020 [Citado 23 May 2025]; 34(2):144-151. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2020/ti202g.pdf
3. Herrero Domínguez-Berrneta MC, Martín de Rosales Cabrera AM, Pérez Encinas, M. Análisis de los parámetros nutricionales y ajuste de requerimientos de la nutrición parenteral de inicio en el paciente crítico postquirúrgico. Nutr. Hosp [Internet]. 2014 feb [Citado 23 May 2025]; 29(2). https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112014000200024&script=sci_arttext
4. NNNConsult. (s.f.). Herramienta online para la consulta y diseño de planes de enfermería. NNNConsult [Internet]. [Citado 23 May 2025]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/