Manejo del paciente crítico: síndrome de Lemierre. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Andrea Delia Lanuza Bardaji. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Ines Maria castillo Lamata. Medico Anestesiologia y Reanimacion. Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. María del Mar Soria Lozano. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Diego Loscos López. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
6. Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome de Lemierre o sepsis postangina es una enfermedad rara actualmente, y se caracteriza por una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna e infecciones metastásicas tras haber pasado una infección orofaríngea. Es producida por microorganismos anaerobios del género Fusobacterium, siendo el más frecuente Fusobacterium necrophorum. Es más habitual en varones (2:1), durante la adolescencia. Para su diagnóstico, es esencial la microbiología, así como pruebas de imagen (TC cervical y toracoabdominal). El manejo terapéutico se basa en antibioterapia prolongada a dosis altas, requiriendo en ocasiones manejo quirúrgico de los embolismos sépticos o de los trombos yugulares. Actualmente se desaconseja la anticoagulación como parte del tratamiento en este caso¹.

Presentamos el caso de un varón de 29 años que presentó una faringoamigdalitis aguda, y una semana después acudió de nuevo a urgencias por dolor abdominal. En las pruebas complementarias se pudo observar tromboflebitis séptica de la vena yugular interna izquierda y embolismos sépticos a nivel pulmonar y en vesícula biliar. Tras ingresar en la Unidad de Críticos por shock séptico, evolucionó favorablemente.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Lemierre, shock séptico, trombosis, fusobacterium.

ABSTRACT

Lemierre’s syndrome or postanginal sepsis is currently a rare disease, and is characterized by septic thrombophlebitis of the internal jugular vein and metastatic infections after having passed an oropharyngeal infection. It is produced by anaerobic microorganisms of the genus Fusobacterium, the most frequent being Fusobacterium necrophorum. It is more common in males (2:1), during adolescence. For its diagnosis, microbiology is essential, as well as imaging tests (cervical and thoracoabdominal CT). Therapeutic management is based on prolonged antibiotic therapy at high doses, sometimes requiring surgical management of septic embolisms or jugular thrombosis. Anticoagulation is currently discouraged as part of the treatment in this case.

We present the case of a 29-year-old man who presented with acute pharyngotonsillitis, and a week later he returned to the emergency due to abdominal pain. Complementary tests revealed septic thrombophlebitis of the left internal jugular vein and septic embolisms at lungs and gallbladder. After entering the Critical Care Unit due to septic shock, the patient evolved favorably.

KEYWORDS

Lemierre syndrome, septic shock, thrombosis, fusobacterium.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 29 años que acude a urgencias (22/08/22) por dolor abdominal en hipocondrio derecho con vómito y febrícula de 2 días de evolución. No asociar otros síntomas. Sin ambiente epidémico familiar o viajes recientes. En urgencias se encuentra taquicárdico y con tendencia a la hipotensión. Analíticamente destaca Cr 2’46, GGT 136, FA 426, LDH 240, K 3’34, resto de iones en rango. PCR 232’3, L-lactato basal 4’7, Leucitosis 10700 con neutrofilia 9690 y linfopenia 200, plaquetopenia 85000, AP 69, PCT >100. En ecografía abdominal se observa mínima lámina de líquido libre periesplénica e interasas, inespecífica. Engrosamiento difuso parietal de la vesícula biliar de hasta 9 mm, que sugiere causa secundaria.

Ante la persistencia de la hipotensión a pesar de relleno vascular, y la presencia de criterios de sepsis, se inicia perfusión de noradrenalina. Se obtienen hemocultivos y se inicia tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. Ante la situación clínica desfavorable se realiza TC toracoabdominal: Se aprecian imágenes pseudonodulares bibasales inespecíficas que podrían corresponder con proceso inflamatorio- infeccioso. Pequeño derrame pleural derecho. Leve hepatomegalia a expensas de LHI. Vesícula biliar de tamaño normal, sin apreciar litiasis hiperdensas, que presenta engrosamiento difuso parietal de hasta 9 mm, a valorar en su contexto. Vías biliares, páncreas, glándulas adrenales y riñones sin alteraciones significativas. Adenopatía periceliaca de unos 10 mm y ganglios inguinales bilaterales que no alcanzan tamaño significativo, inespecíficos.

Es valorado por cirugía general. Se decide intervención urgente: laparoscopia exploradora. El paciente llega a quirófano con perfusión de noradrenalina a 0.3 mcg/kg/min. Se realiza inducción anestésica e intubación orotraqueal sin incidencias. Durante la laparoscopia, empeoramiento de cifras tensionales con necesidad de subir noradrenalina hasta 1 mcg/kg/min. Respiratoriamente destaca necesidad de FiO2 80% para mantener SatO2 > 92%, Ppico y Pplateau elevadas a pesar de volúmenes adecuados 6-7ml/kg. A la auscultación pulmonar, hipoventilación generalizada. Se realiza finalmente colecistectomía laparoscópica con drenaje JP derecho a lecho quirúrgico. El paciente ingresa en la unidad de críticos sedoanalgesiado, conectado a VMI, con perfusión de noradrenalina a 0.8 mcg/kg/min; bajo la impresión diagnóstica de shock séptico + colecistectomía laparoscópica.

Los resultados microbiológicos muestran crecimiento de Fusobacterium necrophorum en ambos hemocultivos extraídos a su llegada a Urgencias. Se realizó nuevo TC toracoabdominal y cervical con contraste (24/08/22) para buscar origen de la infección: Se identifica trombosis parcial de vena yugular izquierda (Figura 1) y consolidaciones parcheadas pulmonares bilaterales cavitadas que sugieren embolismos sépticos, compatible con el diagnóstico de Síndrome de Lemierre. Se modificó tratamiento antibiótico a metronidazol. Realizando nueva anamnesis, el paciente relata haber tenido fiebre y dolor de garganta compatible con faringoamigdalitis la semana previa al ingreso hospitalario, sin haber recibido tratamiento.

Se retira sedoanalgesia pero destaca despertar lento, por lo se solicita TC-craneal (25/08/22) que descarta embolismos sépticos a este nivel. Posteriormente se inicia despertar y se extuba sin incidencias la tarde del 25/08/22. GSC 15 sin déficits. Se solicitan serologías a VHB, VIH, VHC, Sífilis, VEB y CMV que resultan negativos. Nuevos hemocultivos negativos. Ecocardiografía transtorácica compatible con la normalidad (Función VI conservada, VD de tamaño normal, FE 50%, ligero derrame pericárdico).

Dada la buena evolución clínica, pasa a planta de Medicina Interna – Unidad de Infecciosos (27/08/22) donde permanece estable, con mejoría clínica, analítica y radiológica, siendo dado de alta el día 03/09/22.

CONCLUSIONES

El síndrome de Lemierre o sepsis postangina es una complicación rara de la faringoamigdalitis bacteriana. Se caracteriza por asociar embolismos sépticos, siendo los más frecuentes a nivel de la vena yugular interna y pulmonar; como ocurrió en este caso. Además, se asoció otro émbolo séptico a nivel de la vesícula biliar, que requirió manejo quirúrgico mediante colecistectomía laparoscópica.

Gracias a los avances científicos en el campo de la antibioterapia era considerado un síndrome poco habitual, pero actualmente existe un repunte de casos, probablemente debido a la aparición de múltiples resistencias a los antibióticos. Debe ser tenido en cuenta por los profesionales que abarcan paciente crítico, debido a que frecuentemente asocia shock séptico y la tasa de mortalidad continúa siendo elevada (4-18% según series)^2,3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gore M-R. Lemierre Syndrome: A meta-analysis. International archives of otorhinolaryngology. U.S. National Library of Medicine. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32754251/
2. Lee W-S, Jean S-S, Chen F-L, Hsieh S-M, Hsueh P-R. Lemierre’s syndrome: A forgotten and reemerging infection. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2020;53(4):513–7.
3. Boyer A, Médart L, Collignon L. Lemierre Syndrome. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2022; 106(1): 38, 1–4.

ANEXOS

Figura 1. Corte axial de tomografía computarizada cervical a nivel de mandíbula, y cartílago tiroides en el que se visualiza la vena yugular interna izquierda trombosada, con el interior del vaso hipodenso y una captación en anillo.