Manejo del paciente politraumatizado pediátrico en UCI – Caso clínico

12 junio 2023

AUTORES

María del Mar Navarro García. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Rebeca de Torres Martínez. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Casbas Callaved. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Isabel López Raymundo. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Silvia Conde Sánchez. Enfermera Unidad de Lactantes. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El paciente politraumatizado se define como “aquel que presenta una o varias lesiones de origen traumático que pueden afectar a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida” ¹.

Los accidentes son la principal causa de muerte e incapacidad en mayores de 1 año, según datos del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España², ya que, por las características anatómicas y fisiológicas del paciente pediátrico, hacen que cualquier traumatismo que se produzca con la suficiente energía, pueda desencadenar múltiples lesiones que pueden ser letales para ellos.

La atención a este tipo de pacientes es muy compleja, por lo que es importante realizar una valoración principal (ABCDE), continua, coordinada y sistemática, reevaluando al paciente de forma constante e iniciar las maniobras oportunas para cada caso en concreto.

PALABRAS CLAVE

Paciente politraumatizado, accidente, pediatría.

ABSTRACT

A polytraumatized patient is defined as «a patient who presents one or more injuries of traumatic origin that may affect two or more organs, or who presents at least one life-threatening injury»¹.

Accidents are the main cause of death and disability in children over 1 year of age, according to data from the Ministry of Health of the Spanish Government vida” ², since, due to the anatomical and physiological characteristics of pediatric patients, any trauma that occurs with sufficient energy can trigger multiple injuries that can be lethal for them.

The care of this type of patient is very complex, so it is important to carry out a continuous, coordinated and systematic main assessment (ABCDE), reevaluating the patient constantly and initiating the appropriate maneuvers for each specific case.

KEY WORDS

Polytrauma patient, accident, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado presenta dos o más lesiones en el sistema orgánico o sólo una lesión pero que compromete la vida de la persona. La causa principal suele ser debida a un evento traumático agudo, el cual causa una gran repercusión a nivel vital o funcional.

Los accidentes en la edad infantil son considerados un problema de salud importante debido a su alta frecuencia y a las secuelas que estos producen en la población infantil. Según un estudio de la Fundación Mapfre, “Accidentes en la población española” en 2014³, registra que un 57.2% de los accidentes se produce en la escuela, parques, jardines o la vía pública y el 42.8% en el hogar y según un estudio de la Asociación Española de Pediatría⁴, un 52.6% son debido a caídas y un 12.2% a los accidentes de tráfico.

La atención del paciente politraumatizado es compleja, ya que se deben de tener en cuenta muchos factores, como ejemplo, el entorno, la biomecánica del trauma, la edad, el tipo de lesiones existentes y probables, etc. y es necesario un conocimiento y una práctica indiscutible por parte del personal implicado en estas situaciones, para poder solventar la situación de la forma más favorable posible. El manejo de este paciente cuenta con 6 etapas⁵: valoración primaria y resucitación, valoración secundaria, categorización y triage, derivación y transporte, reevaluación y cuidados definitivos.

A continuación, analizamos un caso clínico de un paciente pediátrico politraumatizado y se realiza un plan de cuidados basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude trasladado por el helicóptero del 061 desde un pueblo cercano a Zaragoza tras sufrir traumatismo al ser arrollado por un vehículo, presentando hemorragia abundante por oído derecho y anisocoria. Previo al traslado se procede a intubación y estabilización, se administra SSH al 7% y se inmoviliza en colchón de vacío. Al ingreso, dada estabilidad clínica se realiza TAC urgente previo a su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se descarta lesión cervical y vertebral.

Antecedentes Personales: Distrés respiratorio al nacimiento. No hay otros antecedentes de interés.

Exploración Física: P 17 kg, Tª38’5ºC, FC 140 lpm, TA 75/38 mmHg, FR 19 rpm, Sat O2 91% (FiO2 0’4). Regular estado general. Perfusión periférica aceptable, con relleno capilar enlentecido 3 segundos. Palidez generalizada, restos hemáticos en región nasobucal. Coágulos sanguíneos y sangre fresca en el conducto auditivo derecho. Pulsos débiles. Auscultación con buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patológicos. No soplos, tonos rítmicos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. Deformidad en muslo izquierdo. Pupilas reactivas, midriasis derecha > izquierda.

Pruebas Complementarias:

Analítica de sangre.
TAC previo al ingreso en UCI Neumoencéfalo predominantemente localizado en cisternas basales y supraselar, burbujas dispersas en surcos de la convexidad en ambos hemisferios Fractura oblicua de mastoides derecha con ocupación hemática de celdas, atrio, de CAE y parcialmente de caja de tímpano (conservación de cadena de huesecillos). Compromiso postraumático de pared anterosuperior de CAE Diástasis de sincondrosis esfenooccipital con fractura multifragmentada en la misma. Fractura temporoesfenoidal que compromete pared anterior de cavidad glenoidea ATM y se extiende hasta agujero redondo menor. Cotilos íntegros Hemosinus maxilares, de celdas etmoidales bilaterales y en fosas nasales-rinofaringe Correcta diferenciación sustancia gris-blanca sin evidenciar imagen de sangrado intra-extraaxial, isquémica aguda tras lesión vascular.
Rx tórax Refuerzo peribroncovascular de predominio en bases. Tubo endotraqueal a 22 mm de carina aproximadamente. En el estudio realizado no se visualizan imágenes que sugieran fractura de húmero. (imagen 1).
Rx EII Fractura diafisaria fémur distal izquierdo. (imagen 2).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respiración:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: fallo respiratorio que precisa de ventilación mecánica.

Observaciones de interés: IOT.

Alimentación:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: Portador de SNG orogástrica por hemorragia nasal y fractura de base de cráneo.

Observaciones de interés: no.

Eliminación:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: es portador de sonda vesical tipo Foley de silicona Nº8 y de pañal.

Observaciones de interés: no.

Moverse y mantener una buena postura

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: requiere suplencia total para las movilizaciones en UCI.

Observaciones de interés: no.

Sueño y descanso:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Observaciones de interés: no.

Vestirse/Desvestirse:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: requiere suplencia total

Observaciones de interés: no.

Mantener la temperatura corporal.

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: Fiebre al ingreso que precisa de medidas físicas.

Observaciones de interés: no.

Higiene y estado de la piel:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: Presenta epistaxis, hemoptisis y otorragia al ingreso y laceraciones en cara y EESS.

Observaciones de interés: Presenta catéter venoso central femoral, dos vías periféricas, catéter de monitorización de presión intracraneal (PIC).

Seguridad:

Manifestaciones de independencia: calendario vacunal en órden.

Manifestaciones de dependencia: presenta riesgo de infección y de alteración de la integridad cutánea debido a lesiones relacionadas con el accidente.

Observaciones de interés: no.

Comunicación:

Manifestaciones de independencia:

Manifestaciones de dependencia: no se puede comunicar (paciente sedado, intubado y sometido a ventilación mecánica).

Observaciones de interés: no.

Creencias y valores:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

Realización personal/autoestima:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

Actividades recreativas/ocio

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés:

Aprendizaje

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Problemas de colaboración:

Potenciales:

Úlceras por presión secundaria a inmovilización de la extremidad fracturada.
Reacción alérgica secundaria a la administración de fármacos.
Reacción transfusional secundaria a administración de hemoderivados.
Infección secundaria a dispositivos de acceso venoso.

Reales:

Dolor secundario a contusiones múltiples y fractura de fémur.

Problemas de autonomía:

Déficit de autocuidados: alimentación, baño, WC, higiene, vestido.

Problemas de independencia.

Problemas reales:

00024-Perfusión tisular inefectiva: cerebral Relacionado con traumatismo craneoencefálico manifestado por aumento de la presión intracraneal (PIC).

NOC:

0406- Perfusión tisular: cerebral.
2400-Función sensitiva: cutánea.
0909-Estado neurológico.

NIC:

2620- Monitorización neurológica.
2550- Mejora de la perfusión cerebral.
2590- Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

00046-Deterioro de la Integridad cutánea: Relacionado con atropello manifestado por laceraciones y fractura de fémur.

NOC:

204 – Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica.
1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

740 – Cuidados del paciente encamado.
840 – Cambio de posición.
3500 – Manejo de presiones.
3540 – Prevención de úlceras por presión.
3590 – Vigilancia de la piel.

00031-Limpieza ineficaz de las vías aéreas Relacionado con fractura de la base de cráneo manifestado por hemoptisis y epistaxis.

NOC:

1918- Control de la aspiración.
0403- Estado respiratorio.
0410- Permeabilidad de las vías aéreas.

NIC:

3350- Monitorización respiratoria.
3160- Aspiración de vías aéreas.
3140- Manejo de la vía aérea.

00033- Deterioro de la respiración espontánea Relacionado con accidente de tráfico manifestado por fracaso respiratorio que precisa de IOT.

NOC:

0415- Estado respiratorio.
0410- Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas.
0402- Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

NIC:

3390- Ayuda a la ventilación.
3300- Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
3180- Manejo de las vías aéreas artificiales.

Problemas potenciales:

00004-Riesgo de infección: Relacionado con accesos vasculares centrales y periféricos.

00086- Riesgo de disfunción neurológica periférica: Relacionado con fractura de fémur y cirugía ortopédica.

00025- Riesgo de desequilibrio de volumen líquidos: Relacionado con el régimen terapéutico.

00026- Riesgo de sangrado: Relacionado con las lesiones causadas por el accidente.

EVALUACIÓN

El paciente politraumatizado que fue trasladado en helicóptero desde un pueblo cercano tras un atropello, ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) bastante estable hemodinámicamente y a nivel respiratorio, ya que fue intubado tras el accidente por los servicios de emergencias que lo atendieron in situ.

Se realizó un TAC a su llegada donde se reveló una fractura temporoesfenoidal, otra fractura oblicua de mastoides derecho y fractura del fémur izquierdo, la cual precisó osteosíntesis e inmovilización una vez que fue estabilizado en UCIP.

Durante el primer día de ingreso, presentó riesgo de sangrado debido a las heridas ocasionadas tras el accidente, las cuales se trataron sin mayor complicación. También precisó diuréticos, drogas vasoactivas y sedoanalgesia para mantener la estabilidad del paciente y necesitó la colocación de un drenaje, por parte de neurocirugía, para valorar la presión intracraneal (PIC), por riesgo de hipertensión craneal, debido al traumatismo craneoencefálico. Los días posteriores, se pudieron realizar los cuidados de la piel de forma correcta gracias a la estabilidad del paciente. Hubo especial atención en el tema de las movilizaciones y en mantener la integridad de la piel, ya que presentaba diversas heridas. Dada la mejoría clínica del paciente, sólo preciso de ventilación mecánica invasiva tres días, consiguiendo quitar ese soporte sin más complicaciones, al igual que el drenaje para medir la PIC. Los días posteriores evolucionó favorablemente, recuperó la movilidad total menos de la pierna fracturada, realizó una buena tolerancia a la dieta y pudo ser trasladado a planta para seguir con sus cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

Díez YB. Manejo del paciente politraumatizado [Internet]. Aeped.es. [citado el 2 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_paciente_politraumatizado.pdf
Estilo de vida saludable – Consumo de riesgo y nocivo de alcohol [Internet]. Gob.es. [citado el 2 de mayo de 2023]. Disponible en: https://estilosdevidasaludable.sanidad.gob.es/seguridad/home.htm
de Salud y Prevención Á. Accidentes en la población infantil española [Internet]. Diba.cat. [citado el 2 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.diba.cat/documents/189253/33251340/Infancia_prevencio_3_Informe.pdf/f63d5a17-a69a-4494-b373-201f6777995f
María A, Benitez T. 03 Autor: PRINCIPALES ACCIDENTES POR EDADES [Internet]. Aeped.es. [citado el 2 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites.
Suárez EP, Serrano A. Atención inicial al traumatismo pediátrico. An Pediatr Contin [Internet]. 2013 [citado el 2 de mayo de 2023];11(1):11–22. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-atencion-

ANEXOS

Imagen 1: Refuerzo peribroncovascular de predominio en bases. Tubo endotraqueal a 22 mm de carina aproximadamente. En el estudio realizado no se visualizan imágenes que sugieran fractura de húmero.