Manejo del síndrome del intestino irritable

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.51.82.001

AUTOR

1. Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R3) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal (TG) crónico y recurrente que incluye alteraciones en el ritmo y frecuencia de las deposiciones sin una causa orgánica subyacente. Constituye una de las patologías gastrointestinales más prevalentes en la población. Se puede clasificar atendiendo a la sintomatología predominante en: SII con predominio de diarrea (SII-D), SII con predominio de estreñimiento (SII-E) y SII mixto (SII-M). Actualmente se utilizan los criterios clínicos de Roma IV para establecer el diagnóstico del SII, debiendo además incluir la realización de una anamnesis completa que permita identificar signos de alarma que requieran la inclusión de pruebas complementarias dirigidas a la identificación de una causa subyacente de la sintomatología. El abordaje del SII debe ser multidisciplinar y puede incluir la realización de medidas dietéticas, farmacológicas y psicológicas. Se recomienda la adopción de medidas dietéticas estándar y una dieta mediterránea en los pacientes con síntomas gastrointestinales leves. El tratamiento farmacológico incluye la utilización de diferentes agentes dirigidos a lograr el control del dolor abdominal (antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos; ATC, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRS), la diarrea (antidiarreicos) y el estreñimiento (laxantes, agentes prosecretores). Se debe considerar el uso de probióticos. El tratamiento psicológico forma parte del abordaje integral del SII.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del intestino irritable, diarrea, estreñimiento, dieta.

ABSTRACT

Irritable bowel syndrome (IBS) is a chronic, recurrent gastrointestinal (GI) disorder that involves alterations in bowel rhythm and frequency without an underlying organic cause. It is one of the most prevalent gastrointestinal pathologies in the population. It can be classified based on predominant symptoms as: diarrhea-predominant IBS (D-IBS), constipation-predominant IBS (C-IBS), and mixed IBS (M-IBS). The Rome IV clinical criteria are currently used to establish the diagnosis of IBS, which should also include a complete medical history to identify warning signs that require the inclusion of additional tests aimed at identifying an underlying cause of symptomatology. The approach to IBS should be multidisciplinary and may include dietary, pharmacological, and psychological measures. Standard dietary measures and a Mediterranean diet are recommended for patients with mild gastrointestinal symptoms. Pharmacological treatment includes the use of different agents aimed at achieving control of abdominal pain (antispasmodics, tricyclic antidepressants; TCAs, selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs), diarrhea (antidiarrheals) and constipation (laxatives, prosecretory agents). The use of probiotics should be considered. Psychological treatment is part of a comprehensive approach to IBS.

KEY WORDS

irritable bowel syndrome, diarrhea, constipation, diet.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del intestino irritable (SII) se define como un trastorno gastrointestinal (GI) crónico y recurrente caracterizado por alteraciones en el ritmo y frecuencia deposicional, sin identificar una causa orgánica subyacente que lo justifique¹.

El SII constituye una de las patologías del tracto digestivo más prevalentes en la población, llegando a alcanzar el 5-10% a nivel mundial. Predomina en el género femenino, en la edad inferior a 45 años y es habitual su coexistencia con trastornos del estado anímico (ansiedad y depresión). Además, la gravedad de la sintomatología asociada al SII experimenta un agravamiento progresivo conforme al incremento de las comorbilidades psicológicas del paciente. El SII puede asociar un marcado impacto en la calidad de vida (CV) e influir negativamente en la capacidad para la realización de las actividades laborales y personales; conllevando una demanda incrementada de asistencia y recursos sanitarios (costes económicos, ingresos hospitalarios, realización de pruebas diagnósticas y consumo de medicamentos)^2,3,4.

El SII constituye una patología de origen multifactorial y su desarrollo se encuentra asociado a diferentes factores de riesgo, entre los que se encuentran: alteraciones en la microbiota intestinal, hipersensibilidad intestinal, disregulación del sistema inmunitario, malabsorción de hidratos de carbono, medidas dietéticas habituales, estrés, patologías psiquiátricas, infecciones de repetición en el tracto GI, intolerancias alimentarias, comorbilidades coexistentes y predisposición genética³.

En la actualidad se respalda la posible influencia de la serotonina sobre la patogénesis del SII al haberse identificado niveles incrementados de serotonina en los casos de SII-D y valores reducidos en el SII-E; acompañándose ambos casos de alteraciones en la señalización normal de la serotonina⁴.

El SII se manifiesta clínicamente con episodios de dolor abdominal crónico reagudizado, distensión abdominal, mialgias, urgencia defecatoria, modificaciones en el ritmo deposicional y alteraciones en la consistencia de las deposiciones; pudiendo establecerse una clasificación clínica que define cuatro subtipos principales de SII: SII con predominio de diarrea (SII-D), SII con predominio de estreñimiento (SII-E), SII de características mixtas (SII-M) y SII no clasificable en las categorías previas. Por el contrario, debe considerarse que el SII no asocia signos o síntomas de alarma (hemorragia digestiva, fiebre, anemia, pérdida de peso o efecto masa; entre otros), que puedan orientar al diagnóstico de una enfermedad orgánica subyacente^1,3,4.

Resulta fundamental realizar un diagnóstico precoz dirigido a lograr la administración de un tratamiento eficaz que logre el control de la sintomatología asociada al SII, requiriendo habitualmente la realización de un manejo individualizado y multidisciplinar⁵.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente artículo es describir las principales formas de abordaje del síndrome del intestino irritable. El objetivo secundario incluye conocer los criterios utilizados en la actualidad en el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica utilizando la base de datos bibliográfica Medline, realizando el acceso a través del motor de búsqueda PubMed. Se utiliza el sistema de búsqueda introduciendo las siguientes palabras clave: “irritable bowel syndrome”, “diarrhea”, “constipation”, “diet”. Se seleccionan finalmente diferentes artículos correspondientes al periodo de tiempo comprendido entre 2014 y 2023.

RESULTADOS

Criterios diagnósticos:

Actualmente el diagnóstico del SII se establece a partir de un conjunto de criterios clínicos. Los primeros criterios aceptados fueron los de Manning (1979), mientras que en la actualidad se utilizan los de Roma IV⁵.

A continuación se mencionan los criterios de Roma IV que permiten realizar el diagnóstico de SII. Es necesario considerar que alguno de los síntomas debe presentarse desde al menos 6 meses antes de la realización del diagnóstico y los criterios deben manifestarse durante 3 meses para confirmar el SII⁵.

• Dolor abdominal recurrente, habitualmente ≥1 día a la semana durante los últimos 3 meses asociando ≥2 de los siguientes aspectos:
• Dolor abdominal asociado al proceso defecatorio.
• Dolor abdominal asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
• Dolor abdominal asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones.

En el proceso diagnóstico del SII resulta imprescindible realizar una historia clínica y una exploración física detalladas teniendo por objetivo realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden cursar clínicamente de manera similar. Ante la identificación de signos o síntomas de alarma (entre los que se incluyen: pérdida de peso, hematoquecia, anemia o efecto masa; entre otros) se recomienda realizar un estudio dirigido a la identificación de una patología orgánica subyacente. Este estudio debe incluir: análisis de sangre (bioquímica, hemograma y proteína C reactiva; PCR o velocidad de sedimentación globular; VSG), despistaje de enfermedad celíaca y colonoscopia (si coexistencia de alguno de los siguientes criterios: antecedentes familiares de cáncer de colon, hematoquecia, anemia, pérdida de peso, dolor abdominal progresivo, alteraciones hidroelectrolíticas o edad >50 años). Además, si predomina la clínica de diarrea se debe considerar la solicitud de un cultivo de heces, así como la detección de Clostridium difficile en pacientes de riesgo (tratamiento reciente con terapia antibiótica)⁴.

Tratamiento dietético:

La dieta constituye uno de los principales pilares en el manejo de la clínica asociada al SII. Se recomienda realizar inicialmente una evaluación del estilo de vida (actividad laboral, apoyo familiar y social; entre otros) y de los hábitos dietéticos del paciente (ingesta alimentaria diaria, restricciones dietéticas y cuantificación de las ingestas). Se han identificado alimentos que contribuyen a la exacerbación de la sintomatología (cafeína, productos lácteos y cereales; principalmente) frente a diversas implementaciones alimentarias que favorecen su remisión. Se han estudiado los efectos desencadenados tras la instauración de tres modelos principales de dieta: dieta estándar, dieta mediterránea y dieta baja en FODMAP^2,5.

La dieta estándar incluye medidas y recomendaciones generales dirigidas a conocer en términos globales qué hacer y qué no hacer, con el objetivo principal de lograr mejorar la sintomatología asociada al SII. Entre las medidas aceptadas en la actualidad se encuentran las siguientes: realización de comidas regulares y en cantidad reducida, alimentación realizada despacio y durante un intervalo de tiempo suficiente, ingesta frecuente de líquidos (agua y bebidas sin cafeína, principalmente) y reducción del consumo de alcohol y bebidas con cafeína^2,6.

La dieta mediterránea incluye el consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos, cereales y aceite de oliva. La dieta mediterránea ha demostrado en diferentes estudios una notable mejoría en la evolución de los trastornos del estado de ánimo asociados al SII (ansiedad y depresión). Se recomienda la instauración de una dieta mediterránea en los pacientes con clínica GI de bajo nivel de gravedad².

La dieta baja en FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) se basa en la reducción del consumo de carbohidratos de cadena corta (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos) y polioles con baja capacidad de ser digeridos; con el objetivo de reducir el riesgo de distensión abdominal. Los FODMAP incluyen hidratos de carbono de difícil digestión que interaccionan con la microbiota del tracto GI. Su baja capacidad de absorción influye en el desarrollo de hinchazón o distensión abdominal al sufrir fermentación en el colon. El mantenimiento de una dieta baja en FODMAP durante un periodo de tiempo limitado a 3-6 semanas ha resultado eficaz en el abordaje sintomático del SII. Se recomienda reservar la utilización de una dieta baja en FODMAP para los pacientes que asocian signos y síntomas de SII moderados o graves^1,2.

Finalmente, en algunos casos se ha identificado un empeoramiento clínico asociado a la ingesta de gluten sin coexistencia de un diagnóstico de enfermedad celíaca, recomendándose en estos pacientes la realización de una dieta libre de gluten⁵.

Debe considerarse que la realización regular de ejercicio físico ha demostrado una mejoría clínica del SII, asociándose igualmente a una evolución más lenta de los signos y síntomas de esta entidad⁵.

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico debe ser individualizado y seleccionado en función de la sintomatología predominante. Se recomienda su instauración en los pacientes en los que las medidas dietéticas no resultan suficientes para lograr el control clínico del SII⁵.

Los fármacos antiespasmódicos presentan un efecto anticolinérgico (antagonista de los canales de calcio) y constituyen un tratamiento farmacológico de primera línea en el manejo del dolor abdominal (habitualmente desencadenado por la contracción del músculo liso intestinal). Además, ha demostrado igualmente eficacia en el control del dolor la utilización de antidepresivos a dosis bajas (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS; y antidepresivos tricíclicos, ATC)^3,5.

Los fármacos laxantes son eficaces en el manejo del estreñimiento asociado al SII. Se han descrito diferentes tipos de laxantes, entre los que se incluyen principalmente: formadores de masa, estimulantes y osmóticos. Los laxantes formadores de masa actúan incrementando el volumen de las deposiciones. Los laxantes osmóticos (macrogol) logran incrementar la frecuencia y consistencia de las deposiciones. También ha demostrado eficacia en el SII-E la utilización de agentes prosecretores, tales como la linaclotida (agonista de la guanilato ciclasa C) y la lubiprostona (activador del canal de cloro ClC-2)^3,5.

Los medicamentos antidiarreicos (loperamida) permite enlentecer el tránsito GI y disminuir el volumen deposicional; reduciendo la frecuencia y la urgencia defecatorias; mejorando en consecuencia la sintomatología asociada al SII-D³.

El estudio de la posible relación entre la microbiota del tracto GI y el desarrollo y gravedad de la sintomatología asociada al SII ha dirigido la utilización de agentes probióticos en el manejo de esta entidad. Diferentes estudios han demostrado que la utilización de agentes probióticos incrementan el ritmo y la frecuencia deposicionales, reduciendo el tiempo del tránsito GI⁶.

Tratamiento psicológico:

Actualmente se recomienda la inclusión de herramientas de cribado (tales como el Cuestionario de Salud del Paciente-9, PHQ-9; o la Escalad del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7, GAD-7) dirigidas a la identificación precoz de pacientes que requieren una evaluación psicológica completa posterior. La evaluación psicológica permite realizar un abordaje integral del paciente con SII, debido a que una gran proporción de los signos y síntomas de la enfermedad pueden resultar similares y coexistir con diferentes trastornos psicológicos (alteración del apetito e ingestas, desorden del ritmo sueño-vigilia y falta de motivación; entre otros)².

En la evaluación psicológica del SII se deben estudiar los posibles agentes desencandenantes de la enfermedad; valorar la coexistencia de ansiedad e identificar la respuesta psicológica efectuada frente a la patología GI. Las terapias psicológicas constituyen actualmente un componente terapéutico que forma parte del abordaje integral del SII².

CONCLUSIONES

• El síndrome del intestino irritable constituye un trastorno gastrointestinal caracterizado por alteraciones en el ritmo y la frecuencia deposicionales sin identificar una causa orgánica subyacente.
• El diagnóstico del síndrome del intestino irritable se realiza en la actualidad mediante los criterios clínicos de Roma IV.
• Ante la coexistencia de signos o síntomas de alarma se debe considerar la realización de pruebas complementarias dirigidas a la identificación de una causa orgánica subyacente.
• El abordaje del SII puede requerir la instauración de medidas dietéticas,farmacológicas y psicológicas.
• Los modelos dietéticos principalmente utilizados en el manejo del SII incluyen recomendaciones dietéticas generales, la dieta mediterránea y la dieta baja en FODMAP.
• El tratamiento farmacológico del SII tiene por objetivo lograr su control sintomático. Se incluye la utilización de fármacos antidiarreicos, antiespasmódicos, laxantes, prosecretores, antidepresivos y probióticos.
• El abordaje psicológico resulta fundamental en el manejo integral del SII.

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