AUTORES

1. Eva Salmerón Crespo, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
2. Lourdes Esteban Álvaro, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
3. Lara Villar Pamplona, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ángela María Guarás Rubio, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Lucía Piquer Álvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Joan XXIII, Tarragona, España.
6. Cristina Jarén Cubillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.

 

RESUMEN

El manejo de las amputaciones pediátricas tiene una gran importancia en el bienestar y calidad de vida del niño y su familia. En España el número de niños amputados ronda aproximadamente los 4.500, siendo la mayoría amputaciones de miembro superior. La ausencia de una extremidad o parte de esta puede ser por causas congénitas (agenesia) o adquiridas (traumatismos o procesos oncológicos). Una amputación no solo significa una pérdida física de un miembro del cuerpo sino también supone pérdidas emocionales que son importantes tratar como puede ser la ansiedad, cambio en la imagen corporal, rechazo a la prótesis, etc. Es muy importante que las enfermeras tengan unos conocimientos básicos sobre sus cuidados para poder mejorar la calidad de vida de los niños y su familia.

 

PALABRAS CLAVE

Niños, pediatría, amputación, cuidados, psicología, prótesis.

 

ABSTRACT

The management of pediatric amputations plays a very important role in the well-being and quality of life of the child and his/her family. In Spain, the number of amputees is approximately 4,500, the majority being upper limbs amputations. The absence of a limb or part of it may be due to congenital (agenesis) or acquired (trauma or oncological processes) reasons. An amputation not only means a physical loss of a member of the body but it also involves emotional losses that need to be treated, such as anxiety, change in body image, prosthesis’ rejection, etc. It is very important that nurses have some basic knowledge about their care in order to improve the quality of life of the children and their families.

 

KEY WORDS

Children, pediatrics, amputation, care, psychology, prosthesis.

 

DESARROLLO DEL TEMA

LAS AMPUTACIONES:

El primer informe médico del cual se tiene constancia sobre amputaciones es del año 1.500 a 800 a.C., esta intervención quirúrgica es una de las más antiguas históricamente y existen evidencias de que se realizaba hace unos 40 años a.C. con propósitos punitivos. Evolutivamente, los cirujanos han ido mejorando las técnicas realizadas para las amputaciones ya que muchas personas se morían debido a las complicaciones que surgían. Técnicas como el uso del bisturí eléctrico, el alisado del hueso remanente previo a la sutura de los músculos y la piel, antibióticos profilácticos y analgésicos, evitan la hemorragia, la infección, el dolor y la realización de un mejor trabajo estético. En cuanto a la rehabilitación postoperatoria, no se tienen datos hasta el siglo XX¹.

 

Estadísticas:

Los datos estadísticos sobre amputaciones pediátricas en España no están actualizados, son las asociaciones como ANDADE las que más se acercan a estos datos. El Instituto Nacional de Estadística (INE) recogió en 2008 el número de personas con deficiencias osteoarticulares: 0,98 por cada 1.000 habitantes; por causa perinatal 1,24 y dentro de éste “otras causas”: 0,42 causa perinatal y 0,37 causa congénita. Después en 2010 el INE publicó unas estadísticas aproximadas según los datos de diagnóstico por hospitalización del SNS, aumentando las cifras a 1,8 por 1.000 habitantes².

En la base de datos de ANDADE, que incluye los datos de las ortopedias y de sus afiliados, las cifras más recientes en España son del año 2016, con un total de 70.000 personas amputadas. Por causa de agenesia 5.731 hombres frente a 3.859 mujeres. En cuanto a las cifras en niños, se han registrado 4.500 amputados de los cuales 350 utilizan algún tipo de prótesis³.

Los distintos estudios estadísticos realizados en EE. UU, Europa y España muestran que no existe gran variación en las cifras de amputaciones. La causa más común de amputaciones en niños en Europa es la agenesia (2,8% de todas ellas). Las cifras rondan los 2-7 amputados por cada 10.000 nacidos vivos, en una proporción de extremidades superiores a inferiores 2:1,1^4,5. La cifra de niños con malformaciones que mueren al nacer es de 39,5 por cada 10.000 nacidos con malformaciones⁴. En España, en el año 2014 el número de nacimientos con dismelia (malformaciones congénitas) fue de 35 niños³.

 

Etiología:

Las amputaciones congénitas se dividen en detención transversal y detención longitudinal según el crecimiento. Dentro de las primeras encontramos la afalangia (ausencia de una o más falanges de los dedos) y la amelia (ausencia de uno o más miembros)⁶.

En la mayoría de los casos no se conoce la etiología de estas malformaciones congénitas. Existen distintas hipótesis que relacionan, no solo la etiología de origen genético, sino también la influencia de ciertos teratógenos (sustancias que atraviesan la barrera placentaria capaces de producir un defecto congénito en el feto)⁷.

• Una de las hipótesis es que la mayoría de los defectos mencionados surgen durante las semanas 4 y 6 de gestación. El desarrollo de las extremidades en el embrión comienza a las 4-8 semanas tras la fecundación, donde hay una gran proliferación tisular, pudiendo afectar al riego vascular fetal, siendo este otro factor de dismelia^5,7,8.
• El desarrollo de las extremidades se realiza con respecto a los 3 ejes de crecimiento (proximal-distal, anterior-posterior, dorsal-ventral)⁵.
• A su vez, las malformaciones se dividen en subgrupos homogéneos: cuando son bilaterales y simétricas, suelen tener un carácter autosómico dominante. Mientras que cuando son unilaterales o asimétricas pueden ser esporádicas⁵.
• Algunos medicamentos también pueden producir malformaciones congénitas que de lugar a una amputación ya que afectan al desarrollo embrionario, como pueden ser la talidomida, el ácido retinoico y el misoprostol⁵.

Aún conociendo todas estas hipótesis, la ecografía no permite una detección prenatal precoz⁵.

Otro tipo de amputaciones son por causas adquiridas. Suelen ser procesos oncológicos o traumáticos, siendo este último el doble de frecuente⁵.

• Las amputaciones de etiología tumoral representan la tercera causa de amputación en niños y jóvenes (10-24 años), un 3% del total de amputaciones según las altas hospitalarias del SNS. Algunos tipos de tumores que pueden dar lugar a amputación son: sarcoma osteogénico, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, teniendo una mayor incidencia de 12-21 años ³.
• Las infecciones también pueden ser otra causa como, por ejemplo: Púrpura fulminante causada por septicemia meningocócica, estafilococos y estreptococos. Donde se produce una necrosis y trombosis⁹.
• La embolia infecciosa causada por septicemia meningocócica que produce autoamputación de dedos o extremidades⁹.
• Heridas graves en las extremidades⁶.
• Gangrena⁶.
• Infección en los huesos (osteomielitis)⁶.
• Amputación traumática cuando se produce una resección del miembro total o parcial en el lugar del accidente ⁶. Los traumatismos suponen la séptima causa de amputación. Encabezan la estadística los accidentes de tráfico (36,75%), seguidos de otros accidentes (35%), complicaciones de la cirugía (5,42%) y otras causas en menor porcentaje, como por ejemplo intentos de suicidios y caídas accidentales (INE 2010). Se calcula que en España hay una tasa de amputados entre 6 y 24 años, del 0,31 por 1.000 (INE, 2010). Las amputaciones traumáticas en España en 2011 fueron de 1.349 de un total de 8.151 personas².
  • En el estudio realizado por Borne, Porter y Recicar en el 2015 sobre amputaciones traumáticas en EE.UU. muestra que la edad media fue de 6 años aproximadamente y predominaban los pacientes varones (65,5%), siendo un 91,6% amputaciones de dedos. Aunque las lesiones por amputación traumática más graves son en un 60% afectaciones en el miembro inferior^5,10.
  • Las amputaciones traumáticas pueden ser completas (separación total del miembro amputado) o parcial (permanece alguna conexión), en algunas ocasiones, se intenta reimplantar el miembro si las condiciones lo permiten, pero otras veces no se puede ya que el corte es sucio, está contaminado o hay grandes lesiones tisulares⁶.

También hay otra forma de nombrar a las amputaciones según el momento cuando ocurren. Pueden ser amputaciones primarias, cuando el mismo trauma produce la amputación o hay que realizarla de manera quirúrgica debido a las lesiones, pero se realiza el mismo día que ocurre. Por otra parte, están las amputaciones secundarias, se intenta mantener el miembro para ver si es viable, pero posteriormente se acaba amputando⁶.

 

Niveles de amputación:

Para diferenciar las deficiencias congénitas según el lugar de amputación se realiza mediante la Clasificación de las Deficiencias Congénitas ISO (International Standars Organization). Utilizan tres descripciones: “trans”, “desarticulación” y “parcial”, después se nombra el lado de la amputación (derecho o izquierdo) y el nivel en el que termina. Los huesos de la mano se clasifican como “totalmente” o “parcialmente ausente”^9,11. (Anexo figura 1).

Los términos y conceptos sobre los niveles de amputación están recogidos en el ISO 8549, Parte II, el estándar ISO 8549-2.1. donde se muestra el nivel de amputación de los miembros en amputaciones adquiridas^12,13.

Además de los efectos físicos, emocionales y psicológicos que una amputación traumática puede tener en un niño y su familia, el costo financiero también puede ser un factor estresante para la familia, que es la encargada de pagar todos aquellos gastos que no están financiados, como las prótesis avanzadas⁵.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN AMPUTACIONES PEDIÁTRICAS:

Las amputaciones suponen situaciones traumáticas para las personas que lo viven y su entorno, tanto a nivel físico y funcional como a nivel psicológico y emocional, pudiendo surgir distintas complicaciones. La colocación de una prótesis lo antes posible va a ayudar a disminuir esos posibles inconvenientes. En niños supone un esfuerzo mayor, ya que están en edad de crecimiento y esto va a suponer un mayor ajuste o cambio de las prótesis, adaptándose a la edad de crecimiento del niño. Aunque del ajuste de la prótesis se encargue el médico ortoprotésico, las enfermeras tienen un trabajo esencial en el proceso de recuperación del niño y los cambios que van surgiendo, priorizando así, los cuidados prestados. De hecho, cuando se realiza la formación de equipos multidisciplinares para tratar a personas amputadas, ANDADE propone un protocolo de actuación a seguir según este orden: traumatólogo o cirujano vascular, médico de la unidad del dolor, enfermera, voluntario de ANDADE, psicólogo, médico rehabilitador, fisioterapeuta, médico ortopédico, terapeuta ocupacional¹⁴.

Existen cuatro fases esenciales en la rehabilitación y atención de la amputación: atención preoperatoria, atención postoperatoria, planificación del alta y reintegración comunitaria. A veces, estas fases están interrelacionadas y pueden solaparse¹⁵.

La decisión de realizar una amputación va a depender de los principales signos y síntomas, como pueden ser: falta de riego sanguíneo a la extremidad, infección, úlceras tróficas y malformaciones congénitas. Después de valorar los signos y síntomas, existen unos criterios para realizar la intervención: avulsión completa, imposibilidad de restaurar la circulación, pérdida neurológica, pérdida masiva de partes blandas u óseas, isquemia caliente de más de 6 horas, frialdad del miembro con ausencia de pulso y sensibilidad y/o gangrena gaseosa⁶.

 

Fases de la rehabilitación:

Cuidados preoperatorios:

Primero se realiza una evaluación previa para priorizar las necesidades. Esta valoración consta tanto de pruebas de laboratorio, radiografías, electrocardiograma, ecocardiograma y arteriografías, como de una valoración sobre su situación emocional y social (su temperamento, capacidad cognitiva, etapa del desarrollo). Se evalúa la situación de salud que presenta el niño, la edad, la situación personal, familiar (afrontamiento de los padres a la amputación), social, escolar, de vivienda, el estado económico de la familia y el estado emocional tanto del niño como de la familia^{15, 16}.

Una vez recogida esta información, se pasa a valorar las extremidades, la afectada y su pareja. Se valora, sobre todo, la zona de intervención, el estado funcional antes de la amputación, intervenciones quirúrgicas previas y se elabora un plan protésico para empezar lo antes posible^15,16.

En esta fase también se comienza a proporcionar un asesoramiento y educación al niño y la familia. Se les informa de todo lo que se va a realizar, adaptando el lenguaje para que puedan entenderlo, esto les ayudará a reducir la ansiedad que supone una amputación. También se deben explicar los beneficios de una protetización precoz y resolver todas las dudas que presenten¹⁵.

Se pueden usar técnicas como la llamada terapia de juego, imágenes emotivas e hipnosis para ayudar a mejorar las habilidades de afrontamiento antes y después de la cirugía. Para disminuir la ansiedad prequirúrgica podemos usar la relajación muscular, inversión de roles y los títeres. Otra opción es la ayuda de algún voluntario que haya vivido la experiencia y con el cual se sientan reflejados¹⁶.

Previamente a la amputación, también es necesario que el niño realice ejercicios para potenciar la musculatura. Normalmente de esta parte de la rehabilitación se suelen encargar los fisioterapeutas mediante tablas de ejercicios adaptados a niños (ej. con juguetes) que realizan durante las sesiones de fisioterapia y en su domicilio¹⁷.

El tema del control del dolor es muy importante iniciarlo en esta fase ya que, si presentan dolor previo a la cirugía, hay más probabilidades de que presenten dolor del miembro fantasma. Por lo tanto, valoraremos el dolor mediante escalas adaptadas a niños, como la escala de caras de Wong-Baker (Anexo figura 2)¹⁵.

 

Cuidados postoperatorios:

Una vez realizada la cirugía hay que atender varios campos, por lo que las enfermeras y el resto de los profesionales establecen una valoración posterior y realizan un plan de cuidados acorde a las necesidades del niño y la familia. Es importante que se incluya a ambos en el proceso. Se deben plantear unas metas realistas, individualizando la situación de cada niño, sin embargo, de manera general los cuidados a realizar son¹⁵:

• Control del dolor: al igual que el dolor preoperatorio también puede aparecer dolor postamputación y el llamado dolor del miembro fantasma¹⁵.
• Cuidados del muñón: se debe respetar los sentimientos de cada niño y darles tiempo para que acepten su nueva imagen corporal. Puede haber niños que estén ansiosos por aprender y seguir con su vida normal, mientras que otros pueden negarse incluso a mirar el muñón. Muchas veces la exposición gradual a los cuidados del muñón, junto con técnicas de relajación y habilidades de afrontamiento eficaces pueden ayudar a aceptar su nueva imagen corporal¹⁵.
  • Valoración: para prevenir complicaciones como el sangrado, la infección, las contracturas y el compromiso neurovascular es importante realizar unos buenos cuidados e involucrar y educar a la familia sobre cómo realizarlos. En el postoperatorio temprano hay que controlar por turno los signos vitales y se debe realizar una evaluación neurovascular del muñón (sensorio-motora, el pulso, el color de la piel, la temperatura) valorando la circulación de la extremidad y evitando la posible necrosis de la zona. También es importante buscar signos de edema o infección y se recomienda medir la circunferencia de la extremidad en cada turno o cada 8 horas¹⁵.
  • Curas e higiene: pueden suponer un momento doloroso para la persona, por lo que se pueden administrar analgésicos pautados antes de las curas. Debe limpiarse bien el muñón con suero fisiológico y gasas, secar completamente y volver a aplicar el vendaje¹⁵. En el domicilio se recomienda lavarlo una o dos veces al día con agua y jabón, secarlo bien e hidratarlo con crema hidratante (sin aromas) o aceite (rosa mosqueta, ácidos grasos hiperoxigenados) realizando un masaje de la zona¹⁷.
  • Vendaje: no debe estar muy apretado ya que puede producir isquemia del muñón y porque no permite la forma cónica correcta para la colocación de una prótesis. Hay que enseñar al niño y a la familia la técnica correcta de vendaje, aunque también se puede usar un calcetín/media elástico y graduado de contracción de muñón o una férula de aire comprimido. Estos sistemas son más cómodos de manejar para los niños¹⁵.

Vendaje del miembro inferior: Hay que vendar la pierna de manera que el líquido acumulado en ella se desplace hacia arriba (Anexo figura 3).

Vendaje del miembro superior (Anexo figura 4):

• • El vendaje rígido: se coloca al terminar la cirugía. Consiste en la fijación de una escayola en el muñón. Permite mejorar la cicatrización de la herida, evita el edema y favorece la maduración del muñón. Este vendaje debe retirarse entre los 7 y 10 días posteriores a la cirugía para revisar la herida y se coloca otro nuevo. Normalmente se mantiene este vendaje entre 4 y 8 semanas hasta que se ajusta correctamente la prótesis¹⁸.
  • El vendaje blando: se realiza los días posteriores a la cirugía. Consiste en la colocación de un vendaje elástico (vendas crepé) cómodo. Hay que tener en cuenta las prominencias óseas por lo que se suele utilizar almohadillado en estas zonas. Debe llevarse las 24 horas y cambiarlo varias veces al día. Tiene que abarcar el muñón y la articulación inmediatamente por encima del mismo. Los drenajes colocados durante la intervención se suelen retirar a las 48 horas y las suturas entre 10 y 15 días¹⁸.
• Reeducación postural: es muy importante una buena colocación del muñón para evitar malformaciones, lesiones o contracturas. En el postoperatorio inmediato es importante colocar el muñón elevado o de manera horizontal ya que si se deja colgando favorece el edema. Para elevarlo, no se aconseja colocar almohadas entre las piernas o debajo del muñón. También se deben realizar cambios posturales cada hora, evitando la flexión y colocar en posición pronado 2 veces al día durante 15 min¹⁵.

El niño va a tender a doblar el miembro amputado, produciéndose así contracturas. En el caso del miembro inferior, lo correcto sería mantener los miembros estirados (Anexo figura 5).

Es importante que comience a moverse lo antes posible, normalmente 48 horas después de la intervención si no han surgido complicaciones. También es beneficioso el masaje del muñón para mejorar el retorno venoso, evitar el edema, tonificar los músculos sanos, etc.¹⁷.

• Ejercicios: la rehabilitación postoperatoria suele ser realizada o guiada por un fisioterapeuta, se realizan ejercicios para fortalecer el muñón, pero también para el miembro no afectado, previniendo así posibles contracturas, malas posturas, lesiones, etc. La guía de la OMS y el Departamento de Defensa de los EE.UU. creó en 2004 un manual ilustrado donde se explican los ejercicios, estiramientos y postura correcta para que puedan realizarlos también en casa¹⁵.
  • Ejercicios respiratorios: fisioterapia respiratoria para evitar posibles complicaciones¹⁷.
  • Ejercicios de estiramiento: actividades centradas en la flexibilidad de caderas y columna (Anexo figura 6)¹⁷.
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular: actividades de potenciación del muñón, el miembro sano, del tronco y de la columna (Anexo figura 7)¹⁷.

 

Planificación al alta:

Hay que prever las posibles barreras que se puedan encontrar ya que pueden dificultar la rehabilitación del niño y aumentar su estancia hospitalaria¹⁷.

• Las complicaciones físicas más prevalentes son¹⁷:
  • Necrosis tisular.
  • Degeneración del muñón.
  • Contracturas musculares.
  • Trastornos circulatorios.
  • Hiperestesias del muñón.
  • Síndrome de dolor de miembro fantasma.
  • Problemas relacionados con la cicatriz: infección, hemorragia, desinencia de la herida, trastornos dérmicos.
  • Prótesis inadecuada.

Para evitar todas estas complicaciones debemos llevar a cabo unos cuidados correctos, realizar de manera correcta las curas, el vendaje, desbridar si fuera necesario y vigilar la herida (exudado, inflamación, enrojecimiento, dolor, calor). En ocasiones, los médicos suelen pautar antibióticos profilácticos y cremas tópicas para prevenir o reducir la infección.

• Las complicaciones psicológicas:

A pesar de que hay mayor evidencia de afectaciones psicológicas tras la amputación en adultos que en niños, la pérdida de un miembro o parte de él es un hecho traumático que nos afecta emocionalmente, tanto al niño como a la familia y a su entorno^9,15.

Suele haber más incidencia de este tipo de complicaciones cuando son amputaciones traumáticas que cuando están planificadas. Aún así, es muy importante una valoración psicológica previa a la amputación para ayudarles, ya sea mediante terapia dirigida, imágenes guiadas, grupos de ayuda mutua, etc. Posteriormente a la amputación, seguir con terapia para prevenir la ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, dolor del miembro fantasma, trastorno de la imagen corporal, etc.¹⁵.

ANDADE lleva años proponiendo estudios ²³ donde se mejore la calidad de vida de las personas amputadas. Proponen que durante el proceso de protetización tras la amputación, esté presente algún voluntario que ya haya vivido la experiencia o grupos de ayuda mutua donde el niño pueda empatizar y poder intercambiar dudas, inquietudes, miedos y pensamientos sobre todo este proceso. Verse reflejado en otras personas que han pasado por lo mismo y ver que no está solo le ayuda a disminuir la ansiedad del momento y prevenir las complicaciones psicológicas asociadas al proceso¹⁴.

También se puede mostrar a los niños personajes públicos que están amputados, como los deportistas paraolímpicos, para que se sientan reflejados y que les transmite positividad, que todo aquello que quieran se puede lograr^12,20.

Parte de la reintegración social y escolar tiene que ver con la parte psicológica, no solo del niño o la familia sino de los profesores y compañeros. Es importante tener una conexión con el colegio del niño, poder ir a darles alguna charla de preparación a los profesores y compañeros para que vean al niño que está amputado de la misma manera que al resto, es decir, que normalicen la situación¹⁵.

 

Reintegración comunitaria:

El tipo y grado de preparación psicosocial que se ofrece a los niños y sus familias es prácticamente nula¹⁶. Existe una gran falta de estudios que hayan abordado el tema de preparación emocional en pacientes pediátricos en el pre y post operatorio.

La pérdida de una extremidad o parte de ella hace que el niño tenga que cambiar la capacidad de deambular, jugar, coger cosas y el sentido del tacto. Esto puede afectar a la capacidad emocional del niño ya que ve a sus compañeros que pueden hacer cosas de manera más fácil que él. El cambio de imagen corporal que surge tras la amputación puede provocar miedo a no ser aceptado por el grupo¹⁶.

También hay que tener en cuenta las intervenciones familiares pues, puede haber diferencias en las habilidades de afrontamiento y las etapas del duelo entre el niño y los padres, habiendo discrepancias a la hora de reaccionar ante la amputación^9,16.

PROTETIZACIÓN:

Las extremidades permiten una gran variedad de movimientos, desde la ambulación hasta movimientos finos y específicos que requieren gran precisión. Muchas de las prótesis no son capaces de imitar estos movimientos ya que requieren la acción de muchos músculos, huesos, articulaciones, nervios, tendones, etc. Aunque poco a poco se van consiguiendo prótesis que se acerquen cada vez más a los movimientos naturales humanos.

La protetización es un proceso en el que se sustituye el miembro amputado por un aparato que intenta imitar la estética y funcionalidad de la extremidad ¹⁷. La elección de la prótesis va a depender de: el nivel de amputación, amputación uni/bilateral, estado del muñón, estado del miembro sano, altura, fuerza, peso, patología de base, capacidad funcional, movilidad, estado cognitivo, capacidad de aprendizaje, motivación, entorno familiar y social, capacidad económica, oferta de prótesis según el país residente y las posibles barreras arquitectónicas¹⁴.

Los objetivos principales que se pretenden con la protetización precoz son^14,21:

• Restaurar en la medida de lo posible la máxima funcionalidad.
• Integrar la prótesis en su esquema corporal contribuyendo al desarrollo psicomotor del niño.
• Mejorar el equilibrio y centro de gravedad, evitando lesiones y posturas inadecuadas.
• Recuperar la imagen corporal y la simetría del cuerpo.
• Integración en el ámbito social, familiar y escolar.
• Aumentar la confianza en sí mismo, la aceptación de la prótesis y lo que ello conlleva.

Tras la amputación, la parte residual del miembro es llamada muñón y es el responsable del control de la prótesis y sus movimientos. Es necesario que el niño presente una sensibilidad dentro de las cifras normales para permitirle realizar movimientos de palanca ósea durante la deambulación con la prótesis. Cuanto más alto es el nivel de amputación, menos grados de movilidad hay, en función de la ausencia de articulaciones, las cuales nos ayudan a la alineación corporal, mantenimiento del equilibrio y postura estática y al movimiento¹⁹.

La amputación de un miembro va a conllevar repercusiones que la mayoría de las prótesis no son capaces de simular, como son las funciones de tacto, presión y temperatura, aunque los avances actuales en prótesis sí permiten simular algunas de ellas¹⁹.

A medida que van creciendo y tomando mayor conciencia social y de pertenencia a un grupo de amigos, más interés tienen sobre la imagen corporal, por lo que pueden presentar sentimientos de rabia, frustración de no sentirse igual que los demás niños. Por lo tanto, la actitud de los padres, los profesores y sus compañeros es muy importante para que crezcan con una actitud psico-emocional correcta. Los adolescentes amputados suelen experimentar más cambios emocionales que el resto de las personas amputadas ya que el sentirse diferente o no aceptado por el grupo de amigos puede hacer que se vuelvan rebeldes, que intentan esconderse o no realizar determinados ejercicios^12,20.

Cuando son niños pequeños o bebés la colocación de una prótesis les va a ayuda a poder gatear, sentarse, empezar a andar, manipular objetos y conocer así su entorno y poder desarrollarse igual que otro niño, por lo que es muy importante la protetización precoz para un desarrollo correcto. Con todo esto se fomenta el aprendizaje motor, la integración en el esquema corporal y la simetría durante el crecimiento^12,20.

El uso de la prótesis es decisión de la persona que la va a llevar porque es la que mejor se conoce a sí misma. Muchas veces, los niños dejan de usar la prótesis por la estética, el peso, el calor, el sudor, por un mal ajuste, etc. En estos casos no hay que obligar o insistirles en su utilización, simplemente aconsejarles y respetar su decisión, normalmente cuando son más adultos vuelven a utilizarla¹².

La elección de una prótesis no es solo funcional sino también estética pues se busca que sea lo más parecida a la extremidad humana. En la actualidad hay una gran evolución y avances sobre la mejora de las prótesis, su diseño, la tecnología, los materiales utilizados y el estudio de la biomecánica corporal^8,20.

 

Partes de una prótesis²¹:

• Encaje.
• Unidad articular.
• Mecanismo de suspensión.
• Unidad terminal: es la parte distal (mano, gancho, pinza artificial) puede ser pasiva o que permita el movimiento.
• Esqueleto (para conectar las partes).
• Fuente de energía y electrodos en el caso de que el tipo de prótesis lo requiera.

Clasificación de las prótesis:

Suelen ser dependientes de la cognición del niño, por lo que, al principio, se suelen llevar prótesis cosméticas y después, cuando se sostienen en sedestación, alrededor de los 2 años, se pone la prótesis mioeléctrica. La fabricación de las prótesis es competencia del técnico protésico²².

La indicación del tipo de prótesis en los primeros meses de edad siempre va a ser pasiva y exoesquelética en las amputaciones de miembros superiores. Por el contrario, en las amputaciones de miembros inferiores se utilizan las endoesqueléticas²¹.

Prótesis estéticas o pasivas:

Este tipo de prótesis no tiene capacidad funcional y suele ser provisional. Se coloca entre las 4 y 6 semanas tras la amputación con una duración de 3 meses, que es lo que tarda el muñón en formarse. Lo que se consigue es que el niño aprenda a mantener el equilibrio, y en el que caso de que pueda andar, a mantenerse de pie y a colocarse y retirarse la prótesis por sí solo¹⁷.

Prótesis funcionales:

Tienen la capacidad para realizar movimientos, son utilizadas para las actividades de la vida diaria (comer, beber, escribir, montar en bici, jugar, coger, soltar y trasladar objetos). Este tipo de prótesis suelen ser las definitivas, pero para su colocación deben haber controlado perfectamente y con independencia la prótesis pasiva. Dentro de esta clasificación podemos encontrar una subdivisión¹⁷:

• Prótesis convencionales o cinemáticas: son impulsadas por la musculatura del paciente, mediante un sistema de tracción mecánica. Actualmente no se utilizan mucho en pacientes pediátricos^21,23.
• Prótesis movidas por fuerzas externas¹²:
  • Eléctricas.
  • Hidráulicas.
  • Neumáticas.
  • Mioeléctricas.
  • Mano biónica.
• Prótesis híbridas: son mixtas, combinan la acción del cuerpo con el accionamiento por electricidad. Normalmente, se utilizan en prótesis transhumerales (por encima del codo), donde la mano es mioeléctrica y el codo es cinemático²³.

 

Cuidados en la protetización del miembro superior:

Los cuidados en la protetización van orientados a conseguir la máxima funcionalidad de la prótesis intentando conseguir la mejor estética posible. El número de amputaciones de miembro superior frente al inferior es de 2:1,1. Considerando que hay un mayor número de amputaciones de miembro superior, es necesario tener unos conocimientos sobre los cuidados y rehabilitación del miembro amputado durante el proceso de protetización.

Objetivos:

El objetivo principal de la rehabilitación es maximizar el potencial del niño en el domicilio y en la escuela mediante actividades que potencien un desarrollo sensorial, postural y motor. Se suele realizar mediante juegos dependiendo de la etapa evolutiva del niño, y es importante hacer partícipes también a la familia y su entorno²⁴.

Como objetivos más específicos se planea: un buen desarrollo psicomotriz, integrar la prótesis en su esquema corporal, autonomía, asesoramiento familiar²⁴.

Tipos de juegos⁷:

Juego sensomotor: desde el nacimiento hasta el segundo año de vida. Cuando el niño comienza a coordinar sus gestos, a dominar sus movimientos y experimentar sensaciones, por lo que las actividades consisten en repeticiones y variaciones de movimientos y sensaciones.

Juego simbólico: desde los dos a los seis años de edad. En esta edad se desarrolla la motricidad gruesa y fina, es capaz de recordar sus experiencias, comienzan a hablar, pintar, construir, etc. En la etapa escolar también aparece el juego social.

 

Etapas de la protetización:

1. PREPROTÉSICA ²⁴:

En esta fase se prepara al niño y familia para la aceptación de la prótesis. Se busca la estimulación previa de las áreas motoras, perceptivo-cognitivas y sociales. Durante esta fase las actividades a realizar son con el muñón. Los ejercicios y juegos adaptados a cada edad son:

• Coger y lanzar una pelota con ambos brazos (u otros objetos de gran tamaño).
• Preparación para el gateo, apoyándose sobre sus codos y antebrazos (cuando la amputación no es superior al codo) con juguetes para que se mantenga entretenido en esa postura.
• Tocarse el brazo amputado con el miembro sano.
• Incorporarse solo, de decúbito supino a sedestación. Una vez levantado, animarle a coger objetos grandes con ambos brazos para trabajar los apoyos laterales.

También hay que vigilar la ergonomía del niño, se les aconseja a los padres que corrijan las malas posturas, atendiendo a la posición de la columna, la simetría de los hombros y el control del equilibrio.

1. PROTETIZACIÓN PASIVA:

• Indicaciones: va a depender de la edad, nivel de amputación, desarrollo psicomotor, etiología y apoyo familiar. No hay estudios basados en la evidencia científica sobre a qué edad es mejor comenzar con la protetización, la experiencia muestra que es mejor cuanto antes. Este tipo de prótesis comienza a los 3-4 meses para facilitar el desarrollo psicomotor, la integración en su esquema corporal (constituyendo la mano asistida)²¹.
• Valoración clínica²¹:
  • Valoración psicomotriz.
  • Miembro residual: nivel de amputación, estado del muñón, longitud, almohadillado, espícula distal, circometría bilateral, articulaciones.
  • Columna: asimetrías y posturas.
• Objetivos: el objetivo que busca el técnico ortopédico, encargado de la fabricación de la prótesis, es combinar el poco peso, la máxima funcionalidad y una estética aceptable. Teniendo en cuenta que cuanto más alto sea el nivel de amputación, más complicado es este proceso²¹.
• Entrenamiento protésico²⁴:

Se continúa estimulando las áreas psicomotrices, pero en este caso ya tiene la prótesis por lo que buscamos la integración de la misma en su esquema corporal y simetría del mismo. Permite actividades de rastreo, gateo, manipulación gruesa, apoyos y el uso de ambas manos.

Se realiza una valoración inicial donde observamos la tolerancia del niño a la prótesis, cómo se maneja con ella y un estudio postural. El objetivo principal es que el niño utilice la prótesis con naturalidad y se ayude de ella para realizar cualquier actividad, siendo así más autónomo. Los objetivos más específicos a conseguir son: el desarrollo de habilidades motoras gruesas, la coordinación bimanual y óculo-manual y la preparación postural para una futura prótesis mioeléctrica.

Los juegos y ejercicios propuestos en esta fase son:

• Agarrar objetos grandes y desplazarnos de un lugar a otro (pelotas, cubos, cajas, etc.).
• Lanzar el balón.
• Empujar cochechitos, andadores, montar en triciclo (para ello hay que sujetar la mano al triciclo con velcro).
• Comenzar con el gateo y a levantarse.
• Tocar instrumentos musicales (pandereta, tambor, etc.).
• Colocarse y quitarse la prótesis él solo.
  • Apoyarse en la prótesis a la hora de realizar juegos de manipulación fina.
  • Utilizarla en las actividades cotidianas como vestirse o comer.
  • Colocar y coger objetos de lugares altos o del suelo, que le obligue a estirarse o agacharse (teniendo en cuenta la altura y peso del niño).

1. PROTETIZACIÓN MIOELÉCTRICA.

• Indicaciones: Se prescribe a partir de los 20-24 meses en niveles de amputación de antebrazo y muñeca. En la amputación de brazo se prescribe primero la prótesis híbrida²¹.
• Valoración clínica: para la elección de este tipo de prótesis se necesita una valoración previa por profesionales especializados en su fabricación e informar a los padres sobre todas sus ventajas e inconvenientes²⁴.

Requiere de un entrenamiento mioeléctrico virtual previo y una buena integración del miembro en la fase anterior, buena postura, utilización en la vida diaria y fuerte apoyo familiar²⁴.

• Objetivos²¹:
  • Conseguir el máximo rendimiento con la prótesis pasiva, integrándose en las actividades de la vida diaria.
  • Presentar un desarrollo psicomotor normal, con la capacidad para colaborar en el programa previo específico para prótesis mioeléctricas (Myotrainer) donde se entrena la contracción muscular.
  • Entrenamiento posterior, tanto con el niño como con los padres, para enseñarles a obtener la máxima funcionalidad de la prótesis en la vida diaria. Corregir malas posturas, cuidados de la prótesis, ejercicios de manipulación y coordinación bimanual integrando así la prótesis en el esquema corporal. En el caso de que la amputación sea del lado dominante, se hará más hincapié en ejercicios del cambio de dominancia. Todas estas actividades necesitan de motivación, reforzar la autoestima y habilidades del niño para que se consiga un resultado óptimo. Normalmente de estos cuidados se suele encargar el área de Terapia Ocupacional, pero son cuidados que también pueden realizar las enfermeras desde las consultas de rehabilitación o desde atención primaria, llevando así un seguimiento integral del niño.
  • Chequeo de la prótesis: verificar el diseño, el encaje, sistema de suspensión, bloqueo/desbloqueo del codo, la comodidad y puntos de presión, longitud respecto a la extremidad sana, terminal y funcionamiento¹⁴.
• Entrenamiento protésico²⁴:

En esta fase se busca que el niño realice habilidades manipulativas de presión fina y bimanuales, es decir, que agarre los objetos con la prótesis, no con la otra mano ayudándose de la prótesis u otras partes del cuerpo.

Durante el entrenamiento con el simulador aprenden el manejo de la apertura y cierre de la mano, el bloqueo/desbloqueo del codo y la pronación y supinación. Este tipo de prótesis está indicado en niños más mayores (a partir de los 18 meses) ya que, necesitan tener una buena postura y fuerza suficiente para soportar el peso de la prótesis. Al igual que en las otras fases, en esta es muy importante un buen control postural.

Cuidados de la prótesis:

• Se limpia con una tela mojada en agua y jabón. Si se necesita limpiar alguna mancha se puede utilizar alcohol o acetona.
• La limpieza del encaje debe de ser diaria y la del muñón 2 veces al día.
• No usar la prótesis como martillo o palanca.
• No mojar la prótesis (prohibido duchas, playa, piscinas, etc.).
• No utilizar la pinza en elementos eléctricos mal protegidos.
• Si la mano presenta un guante estético hay que protegerlo de focos de calor.

Ejercicios de manipulación:

• Actividades unilaterales: mover objetos de diferentes formas y tamaños, sacar piezas de recipientes, jugar con encajables para practicar la apertura y cierre del terminal.
• Actividades bilaterales: enroscar y desenroscar tuercas y tornillos, enhebrar cuentas y collares, hacer construcciones, vestir muñecas, peinarlas, maquillarlas, jugar a las cocinitas, con plastilina, montar en triciclo o bici, hacer pompas de jabón, tocar instrumentos musicales, etc.
• Actividades preescolares y escolares: rasgar papel, recortar, pegar, modelar, pintar, escribir, dibujar, doblar papeles, etc.
• Actividades de autocuidado:
  • Alimentación: se enseña el uso de cubiertos, en ocasiones con ayudas técnicas para el agarre, el tenedor se coge con la prótesis y el cuchillo con la mano sana. Los platos deben ser hondos y antideslizantes.
  • Vestirse/desvestirse: para vestirse primero se introduce el lado de la prótesis y luego el sano y para desvestirse al revés. Se aconseja ropas flojas, pantalones con gomas, zapatos con velcro y camisas con corchetes mientras el niño no sepa abotonar.
  • Aseo: lavado de dientes con ambas manos, aseo de la mano sana y secado de la misma, ya que la mioeléctrica no se puede meter a la ducha.

Durante la fase de protetización es muy importante tener en cuenta la reeducación del niño y la familia en las actividades de la vida diaria, la adaptación de la prótesis, sacar el máximo rendimiento y realizar los ejercicios marcados. También es muy importante la reintegración social, por lo que ir a grupos de ayuda mutua de niños en la misma situación, puede ayudar al proceso, a afrontar el duelo, resolver dudas, mejorar la imagen corporal y aceptar esta nueva situación¹⁴.

Los beneficios que principalmente se consiguen con una protetización precoz son: la integración de la prótesis en el esquema corporal, disminuir el rechazo y positivizar la imagen corporal, favorecer el desarrollo psicomotor, el equilibrio, sedestación y gateo, permite una mayor autonomía del niño (actividades de la vida diaria, jugar, coger objetos, movimientos de piza, etc.)¹⁴.

 

EVOLUCIÓN FUTURA DE LA PROTETIZACIÓN:

El campo de la biomecánica y biónica está en continuo desarrollo. Los últimos avances en prótesis se parecen cada vez más a la extremidad humana, permite muchos más movimientos e incluso transmitir la sensación del tacto²⁵.

• Miembro superior:
  • Mano Biónica I-Limb Touch Bionic: permite el movimiento proporcional, oposición del pulgar, abducción del pulgar, escribir en un teclado, abrir una puerta con llave y el movimiento individual de los dedos²³.
  • Prótesis Biónica Michelangelo²³.
  • Brazo robótico: creado por la Universidad de Johns Hopkins, con 26 articulaciones y controlado por la mente²⁶.
  • Lifehand 2: mano biónica que presenta sentido del tacto, se encuentra todavía en fase experimental²⁶.
• Miembro inferior:
  • Flex Foot Cheetah blade: se comenzó a fabricar en los 80 con fibra de granito y permitía saltar, caminar y correr. Actualmente se fabrica en fibra de carbono²⁷.
  • Symbionic Leg: presentada en el año 2011 por la empresa islandesa Ösur. Es una pierna biónica con sensores de peso, movimiento, fuerza y microprocesadores de información²⁷.

El problema de estos avances es el alto precio que tienen este tipo de prótesis, debido a que, requieren materiales, diseños y tecnología con un coste muy alto, ya que lo que se busca es la máxima libertad de movimientos, que sea estética y que pese lo menos posible²⁸.

Todas estas prótesis no están financiadas por la seguridad social por lo que, debido a su alto coste, la mayoría de las personas no pueden acceder a comprar las prótesis más avanzadas.

Actualmente, la fabricación de prótesis con impresoras 3D ha aumentado las posibilidades de poder acceder a este tipo de prótesis ya que este tipo de impresión 3D reduce los costes de fabricación por el tipo de material que se utiliza. La empresa Open Bionics junto con la colaboración de Disney, elaboró varios modelos mediante impresión 3D inspirados en personajes Disney (Iron Man, Frozen, Star Wars) para que los niños vieran menos traumático el hecho de la amputación y de llevar una prótesis²⁸.

Se siguen investigando nuevas variantes para la mejora de la adaptación de las prótesis, como la Universidad de Tsinghua (Beijing, China) y la Universidad de Drexel (Filadelfia, EE.UU.), que están estudiando la posibilidad de la impresión 3D con capacidad de crear bloques de células madre²⁸.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Anghelescu DL, Kelly CN, Steen BD, Wu J, Wu H, Defeo BM et al. Mirror therapy for phantom limb pain at a pediatric oncology institution. Rehabilitation Oncology. 2016; 34(3):104-110.
2. De la Garza L. Cronología histórica de las amputaciones. Angiología. 2009; 37(1):9-22.
3. Ephraim PL, Dillingham TR, Sector M, Pezzin LE, Mackenzie EJ. Epidemiology of limb loss and congenital limb deficiency: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84(5): 747-61.
4. Atroshi I, Rosberg HE. Epidemiology of amputations and severe injuries of the hand. Hand Clin. 2001; 17(3): 343-50, VII.
5. INEbase. Instituto Nacional de Estadística (INE). [citado 2 febrero 2018]. Disponible en: http://www.ine.es/dyngs/INEbase/listaoperaciones.htm
6. Pancorbo Hernández-Rico MJ, López Martín B. Enfermería y el paciente reimplantado. Madrid: ASEPEYO; 2003.
7. Libro blanco de la presentación ortoprotésica. ANDADE (Asociación Nacional de Amputados en España). 2012. [citado 2 febrero 2018]. Disponible en: http://andade.es/images/documentos/libroblanco.pdf
8. Carrión Martín MM, Carrión Pérez F. Epidemiología de la amputación. En: Zambudio Periago R. Prótesis, órtesis y ayudas técnicas. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p.15-19.
9. Le JT, Scott-Wyard PR. Pediatric limb differences and amputations. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 Feb; 26(1): 95–108.
10. Borne A, Porter A, Recicar J, et al. Pediatric Traumatic Amputations in the United States: A 5-Year Review. J Pediatr Orthop. 2015; 00:000–000.
11. Oberg KC, Feenstra JM, Manske PR, Tonkin MA. Developmental biology and classification of congenital anomalies of the hand and upper extremity. J Hand Am. 2010; 35(12): 2066-20176.
12. Galcerán Montañá I. Estudio de la funcionalidad y eficiencia en el control y uso de prótesis mioeléctricas en niños y adolescentes [tesis doctoral]. Alcorcón (Madrid): Universidad Rey Juan Carlos; 2017.
13. Giele H, Giele C, Bower C, Allison M. The incidence and epidemiology of congenital upper limb anomalies: a total population study. J Hand Surg Am. 2001; 26(4): 628-634.
14. Asociación Nacional de Amputados en España. La importancia de los equipos multidisciplinares en la atención del paciente amputado. Diciembre 2016. [citada el 2 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.andade.es/articulos-andade/item/la-importancia-de-los-equipos-multidisciplinares-en-la-atencion-del-paciente-amputado .
15. Virani A, Werunga J, Ewashen C, Green T. Caring for patients with limb amputation. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain): 1987). 2015 Oct 7; 30(6): 51.
16. Loucas CA, Brand SR, Bedoya SZ, Muriel AC, Wiener L. Preparing youth with cancer for amputation: A systematic review. J Psychosoc Oncol. 2017 Jul-Aug;35(4):483-493.
17. De Paz Cabezas A. Enfermería en el paciente amputado: intervenciones en el síndrome del miembro fantasma [Trabajo Fin de Grado]. Universidad de Valladolid; 2014.
18. Ventura J. Amputación del miembro superior. 2014- [actualizada el 9 de diciembre de 2014; acceso 8 de marzo de 2018]. Disponible en: https://universidadisabelimiembrosuperior.files.wordpress.com/2014/12/amputaciones-del-miembro-superior-trabajo-colaborativo-ud4.pdf
19. Ávila AOV, Oliveira TP, Andrade MC, Ventoza Lacunza C, Tonon da Luz, S C, Berral de la Rosa et al. Valoración del daño corporal en amputados de miembros inferiores: prueba de sensibilidad, postura, sobrecarga articular y calidad de vida. Trauma (Fundación Mapfre). 2010;21(3):178-183.
20. Hermansson LM. Upper limb reduction deficiencies in Swedisch children. Classification, prevalence and function with myoelectric prostheses [tesis doctoral]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2004; 10-31.
21. López Cabarcos C. Programa de tratamiento rehabilitador en el niño amputado de miembro superior. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Hospital Universitario La Paz. 2008.
22. Meurs M, Maatthuis CG, Lucas C, Hadders-Algra M, Van der Sluis CK. Prescription of the first prosthesis and later use in children with congenital unilateral upper limb deficiency: A systematic review. Prosthet Orthot Int. 2006; 30; 2: 165-73.
23. Izquierdo E, Villanueva A. Prótesis pediátricas miembro superior. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. 2014.
24. Peinado N, López O. Programa de entrenamiento en terapia ocupacional del niño protetizado de miembro superior. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Hospital Universitario La Paz. 2008.
25. Prótesis. Asociación de Familias de Niños con Prótesis (AFANIP). [citado el 17 de marzo de 2018]. Disponible en: http://afanip.org/informacion-medica/protesis/ .
26. Rodríguez M. 10 avances alucinantes para los próximos 10 años. Euroresidentes.com; 2015- [acceso 20 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.euroresidentes.com/tecnologia/avances-tecnologicos/10-avances-alucinantes-para-los
27. Lillo C. Los avances más notables en la tecnología de prótesis. Chile: Biobiochile.cl; 2015- [actualizada el 28 de noviembre de 2015; acceso 20 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.biobiochile.cl/noticias/2015/11/28/los-avances-mas-notables-en-la-tecnologia-de-protesis.shtml
28. Entresd.es, Últimos avances médicos con impresión 3D. Entresd.es; [acceso 20 de marzo de 2018]. Disponible en: http://entresd.es/blog/ultimos-avances-medicos-con-impresion-3d/
29. Montero R, Manzanares A. Escalas de valoración del dolor. Jano. 2005. Vol. LXVIII n.º 1.553).
30. García I. Amputados niveles de amputación y fase preprotésica. 2015. [citado el 8 de marzo de 2018] Disponible en: https://es.slideshare.net/irvingarcia94/amputados-niveles-de-amputacion-fase-preprotesica)

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