Endoprótesis (stent) como tratamiento de obstrucción intestinal aguda por cáncer colorrectal izquierdo. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
4. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los tumores obstructivos del colon incrementan la morbilidad y la mortalidad relacionado con la resección quirúrgica, sobre todo en el contexto de urgencia, así que lo ideal sería la realización de un procedimiento con el menor riesgo. El uso de endoprótesis en colon para el tratamiento de la obstrucción intestinal aguda se puede considerar como tratamiento puente para posteriormente plantear una cirugía en segundo tiempo. También tiene un papel importante como tratamiento paliativo.

PALABRAS CLAVE

Cáncer colorrectal, obstrucción intestinal, stent.

ABSTRACT

Obstructive colon tumors increase morbidity and mortality related to surgical resection, especially in the context of an emergency, so the ideal would be to perform a procedure with the least risk. The use of endoprosthesis in the colon for the treatment of acute intestinal obstruction can be considered as a bridging treatment to later consider second-stage surgery. It also has an important role as palliative treatment.

KEY WORDS

Colorectal cancer, intestinal obstruction, stent.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, el número absoluto de cánceres diagnosticados en España ha aumentado a causa del aumento poblacional, el envejecimiento de la población, la exposición a factores de riesgo (como el tabaco, el alcohol, la contaminación, la obesidad, el sedentarismo entre otros muchos) y, en algunos tipos de cáncer como el colorrectal, y los de mama, cérvix o próstata, el aumento de la detección precoz. De hecho, si los programas de detección precoz son adecuados, primero conducen a un aumento del número de casos incidentes (invasivos) pero posteriormente a una disminución de los casos invasivos (mayor diagnóstico de carcinomas in situ) y también a una reducción de la mortalidad.

El carcinoma colorrectal, que representa dos tercios de todos los cánceres colorrectales, es el segundo tumor maligno más común en los países desarrollados, considerando ambos sexos, y ocupa el primer lugar como causa de muerte por tumor. En España la prevalencia es de 26.500 casos/año.

El cáncer de colon izquierdo se presentará con más frecuencia con rectorragia, estreñimiento con posible oclusión intestinal, y menor frecuencia de tumor palpable. El uso de stent colónico aparece como una buena alternativa y puede utilizarse con carácter paliativo o como una terapia puente para facilitar una única y definitiva cirugía.

Mediante el presente caso clínico se pretende revisar el tratamiento de la obstrucción intestinal aguda por cáncer colorrectal izquierdo mediante la colocación de endoprótesis colónica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años sin alergias medicamentosas y con antecedentes de enfermedad de Dupuytren y apendicectomía. Acude a Urgencias por cuadro de estreñimiento acompañado de vómitos de 14 días de evolución. Refiere astenia, anorexia y pérdida de peso (8 kilos) además de náuseas y vómitos de aspecto bilioso. Desde hace 48 horas, temperatura termometrada de 37.8ºC.

Exploración general:

AP: Normoventilación bilateral.

EEII: No edemas ni signos de TVP.

Abdomen distendido, cicatriz McBurney sin eventración, blando y depresible, distendido, doloroso a la palpación de fosa ilíaca izquierda (FII), timpánico. No signos de defensa ni de irritación peritoneal. Tacto rectal sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias:

• Rx tórax: Distensión de asas de ID de hasta 45 mm que sugiere obstrucción intestinal.
• Analítica sanguínea: Hemograma: Leucocitos 7300 (neutrófilos 4900), linfocitos 1600. Hb 18.6, Hto 53.3, VCM 99.6. Plaquetas 253000.
• AO: cetonuria +, bilirrubina +, urobilinógeno +++. Mucina muy abundante, no hematuria.
• TAC abdominal con contraste: Obstrucción sigmoidea con dilatación retrógrada del marco cólico e intestino delgado (válvula ileocecal incompetente) secundaria a engrosamiento parietal sigmoideo de aproximadamente 54 mm de extensión que oblitera la luz del sigma, de aspecto tumoral. Asocia una pequeña colección parietal de 27 x 15 mm que contacta con la cúpula vesical y condiciona un leve realce de la hoja peritoneal adyacente por contigüidad. Pequeña cantidad de líquido libre en hipogastrio e interasas. Diverticulosis colosigmoidea florida. Atelectasias subsegmentarias en ambos LLII. Nódulo de 3 mm en segmento anterior del LSD, inespecífico. Pequeña hernia de hiato. Hígado de tamaño y morfología normales, homogéneo. Lesión hipodensa inespecífica de 6 mm en segmento VII. Vesícula con litiasis radiopacas sin signos inflamatorios asociados. Vías biliares y páncreas normales. Bazo normal. Riñones de tamaño normal con buena función bilateral y simétrica. Suprarrenales normales. Conclusión: – Obstrucción sigmoidea con dilatación retrógrada del marco cólico e intestino delgado (válvula ileocecal incompetente) por engrosamiento parietal sigmoideo sugestivo de CCR como primera posibilidad. Asocia una pequeña colección de 27 x 15 mm que contacta con la cúpula vesical y discreta cantidad de líquido libre en hipogastrio e interasas.

El paciente ingresa en la Planta de Cirugía por oclusión completa a nivel de sigma de probable origen neoplásico. Se decide colocación de endoprótesis (stent) intracolónica por parte radiología intervencionista con resultado satisfactorio.

El stent fue efectivo resolviendo la oclusión completándose, en este ingreso, el estudio de extensión para una cirugía programada. Fue dado de alta al séptimo día tolerando dieta oral y con tránsito intestinal conservado.

DISCUSIÓN

El cáncer de colon es el tumor maligno de mayor incidencia en España, si se tiene en cuenta ambos sexos. Un 10-30% debutan con clínica de obstrucción intestinal. El tratamiento de la obstrucción varía según la ubicación del tumor, extensión de la enfermedad oncológica, la edad y las comorbilidades. Por dichas razones, las opciones incluyen: cirugía urgente, descompresión con stent colónico previo a cirugía y stent como terapia paliativa o para iniciar una terapia neoadyuvante¹.

En el caso de la cirugía urgente, el colon está distendido y no preparado, lo que muchas veces imposibilita una anastomosis primaria en un mismo tiempo quirúrgico siendo necesario realizar un estoma terminal. La colocación de un stent es una técnica mínimamente invasiva que permite la descompresión precoz del colon. Gracias a su colocación se resuelve la situación de urgencia y permite realizar el estudio oncológico completo para así ofrecer al paciente el tratamiento óptimo según su caso, ya sea oncológico o quirúrgico.

En 1991, Dohmoto introdujo el uso del stent metálico autoexpansivo como tratamiento paliativo en la obstrucción maligna del colon izquierdo². La elevada morbimortalidad en estos pacientes tras la cirugía urgente ha aumentado el uso del stent. Es una técnica beneficiosa y segura, con índices de morbimortalidad bajos, aunque no está exenta de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son³:

• Perforación, que es debido a la técnica utilizada. En caso de perforación existirá un caso de abdomen agudo que requerirá casi con toda probabilidad cirugía urgente con presencia de una peritonitis fecaloidea.
• Migración del stent: movilización desde su posición correcta, pudiendo ocasionar un nuevo cuadro de obstrucción. En algunos casos puede manejarse con la nueva colocación de un stent
• Reobstrucción tumoral: es una complicación tardía.
• Otras complicaciones incluyen la hemorragia, dolor abdominal, tenesmo rectal, rotura de la prótesis y expansión incompleta de la misma.

La mayoría de las prótesis colorrectales disponibles en la actualidad son prótesis metálicas autoexpandibles diseñadas en forma de malla y cuyo componente básico fundamental es una aleación de níquel y titanio (nitinol), a la que se pueden sumar otros metales para conferirle mayor visibilidad y fuerza radial. La colocación del stent puede realizarse mediante técnica fluoroscópica pura o con ayuda de la colonoscopia que permite localizar la neoplasia y abocar la guía. Cuando está localizada la obstrucción se procede a sobrepasar la neoplasia mediante una guía para poder desplegar el stent⁴. Para la realización del procedimiento se requiere simplemente una sedación.

CONCLUSIÓN

Debido al aumento del cáncer colorrectal en la población, una de las urgencias más habituales es la obstrucción intestinal por cáncer de colon. Los stents permiten recanalizar la obstrucción aguda, restableciendo el tránsito intestinal por medio de una técnica mínimamente invasiva. Su uso puede ser como puente a la cirugía y así mejorar la situación clínica, optimizar la situación nutricional del paciente y realizar los estudios preoperatorios necesarios; o como tratamiento paliativo de un tumor irresecable evitando el estoma en pacientes que presentan escasa supervivencia. Aunque la colocación de prótesis colorrectales es una técnica que no está libre de complicaciones, podemos concluir que es una técnica segura y con elevada tasa de éxito clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso-Hernández N, Segura-Sampedro JJ, Soldevila Verdeguer CM, Ochogavía Seguí A, Olea Martínez- Mediero JM, Fernández Isart M, et al. Resultados de una encuesta nacional sobre el uso de stent para el tratamiento de la obstrucción de colon. Cir Esp. 2020;98:533–539.
2. Dohmoto M. New method: Endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Dig. 1991;3:1507–12.
3. Watt, Amber M.; Faragher, Ian G.; Griffin, Tabatha T.; Rieger, Nicholas A.; Maddern, Guy J. (2007). Self-expanding Metallic Stents for Relieving Malignant Colorectal Obstruction. 246(1), 24–30.
4. Artifon ELA. Metal prosthesis for palliation of advanced colon cancer. 2011;125–32.