Manejo inmediato del paciente con angina de pecho inestable en comparación con el manejo tardío para la prevención de consecuencias secundarias al episodio

AUTORES

1. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome coronario agudo se define como la disminución de flujo sanguíneo de forma súbita al corazón causado por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que acaba en la formación de un trombo intracoronario. Produce la aparición de la angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte súbita. Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo. Debido a la alta prevalencia resulta de gran importancia la valoración del correcto manejo inmediato para evitar complicaciones posteriores y mejorar así la calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, angina inestable, tratamiento, riesgo, complicaciones.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome is defined as a sudden decrease in blood flow to the heart caused by the erosion or rupture of an atheromatous plaque, which ends in the formation of an intracoronary thrombus. It produces the appearance of unstable angina, acute myocardial infarction, or sudden death. According to the WHO, cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world. Due to the high prevalence, it is very important to assess the correct immediate management to avoid later complications and thus improve the quality of life of patients.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, unstable angina, treatment, risk, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome coronario agudo (SCA) es causado por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que acaba en la formación de un trombo intracoronario, disminuyendo el flujo sanguíneo de forma súbita al corazón. Éste produce la aparición de la angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita^1,2. Por ello, la AI y el IAM tienen un nexo fisiopatológico en común, teniendo además manifestaciones clínicas que pueden ser difíciles de diferenciar en un primer momento hasta que no se realiza un electrocardiograma (ECG)¹ La principal diferencia fisiológica es el nivel de oclusión de la arteria afectada, en el caso de la AI se produce una oclusión parcial, en cambio en el IAM se da una oclusión total de la misma, de ahí su gravedad³.

Una vez realizado el ECG, permite agrupar a los pacientes en dos; síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASET). Los primeros desarrollarían de forma habitual un IAM con onda Q patológica, mientras que los segundos presentan alta probabilidad de haber desarrollado una AI o un IAM sin onda Q patológica¹.

La diferenciación de estos últimos, en el caso del SCASET, no se podrá saber hasta que no dispongamos de una analítica de sangre para ver los biomarcadores cardíacos, en el caso de que estén elevados se tratará de un IAM y en el caso de que sean negativos será una AI⁴.

FACTORES DE RIESGO:

Tanto para el manejo inmediato como para la identificación de la AI, es importante conocer los factores de riesgo, en los que incluye la edad, el sexo masculino (aunque a los 75 años las tasas de hombres y mujeres son casi iguales), obesidad, diabetes, hipertensión, colesterol alto, antecedentes de tabaquismo o tabaquismo activo, antecedentes familiares, VIH, enfermedades autoinmunes y anemia^2,5,6.

SÍNTOMAS:

El dolor torácico es el síntoma más característico de la AI, pero se debe diferenciar bien con otros dolores torácicos. Según las recomendaciones del 2021 de la AHA⁷, ante una evaluación inicial de dolor torácico, debemos clasificarlo como síntoma atribuible a isquemia miocárdica. Es característico por ser opresivo, el paciente refiere incomodidad en el pecho, hombros, brazos, cuello, espalda, parte superior del abdomen y mandíbula. Además, pueden ser atribuibles a la AI la dificultad para respirar, fatiga y náuseas⁷.

Los pacientes que presenten dolor torácico agudo o síntomas equivalentes al mismo deben buscar atención médica de inmediato ⁷. Ante una sospecha de isquemia miocárdica aguda, se deberá activar el sistema que permita reducir al mínimo el tiempo de demora para evitar complicaciones secundarias al episodio. Se deberá realizar en el mínimo tiempo posible la monitorización del paciente y las posibilidades de desfibrilación. El paciente estará en reposo para reducir las demandas de oxígeno al miocardio y bajo vigilancia clínica continua^1,8.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:

Una vez realizado el ECG y no hay elevación del ST, pero sí otras alteraciones que permiten un diagnóstico razonable de isquemia miocárdica se deberá realizar una estratificación de riesgo. Cuando se habla de riesgo en la AI, se refiere a la probabilidad de muerte, arritmias ventriculares, desarrollo de IAM o repetición del episodio isquémico en los siguientes 30 días.

Clasificación propone la estratificación de riesgo:

• Riesgo alto (probabilidad de desarrollar un IAM, angina refractaria o muerte en 30 días >5% de probabilidad); clínica de crisis acompañadas de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, disfunción mitral), arritmias, cambios en el ECG durante la crisis con elevación del segmento ST.
• Riesgo intermedio: antecedentes de IAM, enfermedad vascular periférica, uso previo de aspirina. El carácter del dolor será de tipo anginoso en reposo con probabilidad moderada o alta de enfermedad coronaria, edad mayor de 70 años. Inversión de la onda T y ondas Q patológicas, además de marcadores cardiacos ligeramente elevados.
• Riesgo bajo: cuando no existe la clínica anterior se considera baja la probabilidad de eventos isquémicos. ECG normal o sin cambios durante el episodio de molestias torácicas, marcadores cardiacos normales.
• Modificadores de riesgo: aumentará el riesgo de las complicaciones secundarias al episodio los antecedentes de IAM, la disfunción del ventrículo izquierdo, antecedentes de cirugía coronaria, troponinas elevadas, enfermedad vascular periférica previa^1,8.

TRATAMIENTO INMEDIATO:

El objetivo del tratamiento inmediato en estos pacientes está dirigido al alivio del dolor, la prevención del IAM y la muerte, mediante la estabilización del proceso isquémico y la lesión coronaria para tratar la isquemia residual y aplicar medidas de prevención secundaria⁹.

Medidas que se llevarán en el manejo inmediato de la AI:

• Si los síntomas de isquemia miocárdica están presentes se administra nitroglicerina sublingual (hasta repetición de 3 dosis, según la medicación administrada previamente y la clínica que presente el paciente), si no existe hipotensión y la frecuencia cardiaca es normal.
• Si persisten los síntomas y no existe contraindicación se podrá administrar nitroglicerina intravenosa en bolo, seguidamente de una infusión progresiva de 150 microgramos/min.
• Si las medidas anteriores no han sido efectivas podrán administrarse opiáceos como el cloruro mórfico sin pasar de 10-15mg.

Debido al posible mal pronóstico a corto y largo plazo, se recomienda seguir una estrategia invasiva inmediata, estando en menos de 2 horas en un hospital, manejo similar con el IAM con elevación del ST. La intención será realizar una revascularización en el caso de darse una estenosis significativa (>70%), independientemente del ECG o de los resultados de los biomarcadores. Aunque dichas evidencias, se asocian a pacientes que presentan alto riesgo de complicación de la AI^1,8,9.

TRATAMIENTO TEMPRANO:

Se basa en una coronariografía que se realiza en las primeras 24 horas desde el ingreso en el hospital, recomendado en los pacientes de alto riesgo⁸.

En pacientes con una elevación transitoria del segmento ST y alivio de síntomas, la estrategia inmediata no redujo el tamaño del infarto, comparada con la estrategia temprana en las 24 horas posteriores. Esto es importante para tener el paciente en continua monitorización y visualizar en todo momento los cambios en el ECG y su clínica y valorar individualmente al paciente⁹.

MANEJO INMEDIATO O TEMPRANO VS MANEJO TARDÍO:

Según un estudio de 2018¹⁰, los pacientes que fueron atendidos tempranamente (dentro de las primeras 6 o 24 horas) tuvieron mejor pronóstico que los pacientes en el manejo de la angina inestable fue tardío (dentro de los 6 días posteriores).

Además, el intervencionismo coronario relativamente temprano ofrece importantes ventajas a los pacientes. Aunque, resulta que tiene más beneficios clínicos en los pacientes de muy alto riesgo, mientras que otras situaciones deben ser valoradas individualmente.

De lo que no existe duda es que el tratamiento inmediato está dirigido al alivio del dolor del paciente y prevenir la isquemia miocárdica. Con lo cual estas medidas deberán de ser instauradas en el menor tiempo posible¹⁰.

EPIDEMIOLOGÍA:

Según la OMS¹¹, la primera causa de muerte en el mundo se atribuye a las enfermedades cardiovasculares. La enfermedad arterial coronaria afecta a un gran porcentaje de la población. Se estima que más de un tercio de las muertes de personas mayores de 35 años son causadas por enfermedades cardiovasculares⁶. Además, el dolor de pecho (de origen coronario o no) es uno de los motivos de asistencia más comunes en urgencias y emergencias en los países desarrollados¹².

La angina de pecho resulta la manifestación de enfermedad coronaria en prácticamente la mitad de los pacientes afectados. Puede ser la forma de presentación inicial de la enfermedad hasta el 41% en varones y el 52% en mujeres.

Sin embargo, en los últimos años no ha recibido la misma atención que otras formas clínicas del síndrome coronario agudo, probablemente por su menor gravedad. Pero no se debe olvidar las consecuencias secundarias que puede tener el episodio sino se trata de forma eficaz.

En cambio, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte a nivel mundial, supusieron un 32% de las muertes en mujeres y el 27% de las muertes en varones. Además, se espera que la enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en los próximos 20 años.

La epidemiología de la enfermedad coronaria depende de varios factores, incluido el sexo, los diferentes grupos de edad, y grupos étnicos. La enfermedad es más frecuente en varones de todos los grupos de edad. Además, se han observado marcadas diferencias tanto entre países como dentro del mismo país. Se ha observado que la mortalidad de la enfermedad en los países desarrollados ha empezado a disminuir, en cambio, en los países en vías de desarrollo ha aumentado¹³.

CONCLUSIONES

La detección temprana de la AI resulta de gran importancia para su intervención inmediata y la reducción al máximo de la isquemia miocárdica y el dolor. Conocer en estos pacientes los factores de riesgo que tienen para desarrollar con más probabilidad una AI, sirve de gran ayuda para anticiparnos a tiempo de cualquier posible complicación. Además de una correcta estratificación de riesgo, para diferenciar a los pacientes según el riesgo de complicaciones que pueden desarrollar. La detección del dolor de pecho de tipo anginoso es importante, para no llevar a la confusión con otros tipos de dolor y no abordarlo de manera correcta. Con todo esto, valorar la importancia del manejo inmediato de la AI resulta un tema muy importante para evitar complicaciones posteriores en estos pacientes como podría ser el desarrollo del IAM o muerte, disminuyendo así la isquemia miocárdica, las demandas de oxígeno al corazón y el dolor.

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