AUTORES
- Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Jose María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Los dispositivos cardíacos electrónicos implantables incluyen marcapasos (MCP), desfibrilador automático implantable (DAI) y terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador (TRC-P/TRC-D), y su manejo intraoperatorio debe orientarse a evitar disfunción por interferencia electromagnética (interferencia por campos eléctricos), especialmente durante el uso de electrocirugía monopolar, que puede alterar la detección y el estímulo del dispositivo. La relevancia clínica difiere según el sistema: en pacientes dependientes de MCP la interferencia puede inhibir la estimulación y producir bradicardia grave o asistolia, mientras que en DAI/TRC-D puede desencadenar terapias inapropiadas por detección errónea o, si se suspenden terapias antitaquicardia, dejar al paciente sin tratamiento interno ante taquiarritmias ventriculares durante el procedimiento. La planificación segura comienza con la identificación del tipo de dispositivo, la dependencia de estimulación y las características de la cirugía (proximidad al generador y previsión de electrocirugía), y continúa con la selección razonada entre reprogramación y uso de imán, asumiendo que la respuesta al imán varía según fabricante, modelo y ajustes y no debe darse por supuesta. Durante la intervención, la prevención se basa en minimizar la interferencia mediante técnica de electrocirugía segura, monitorización que permita confirmar perfusión más allá del electrocardiograma y disponibilidad inmediata de desfibrilación y estimulación externas, porque la mayor parte de eventos relevantes ocurren en transiciones rápidas y con artefacto eléctrico simultáneo. Tras finalizar la fuente de interferencia, es prioritario restaurar cuanto antes la programación basal o reactivar terapias, verificando funcionalidad bajo monitorización para evitar el alta con terapias desactivadas, un fallo organizativo prevenible descrito en protocolos comparados entre imán y reprogramación1,2,3,4,5,6,7.
PALABRAS CLAVE
Marcapasos, desfibriladores implantables, terapia de resincronización cardíaca, electrocirugía, interferencia electromagnética, periodo perioperatorio, seguridad del paciente.
ABSTRACT
Cardiac implantable electronic devices include pacemakers, implantable cardioverter-defibrillators (ICD), and cardiac resynchronization therapy systems with or without defibrillation (CRT-P/CRT-D). Intraoperative management should focus on preventing device malfunction due to electromagnetic interference, particularly during monopolar electrosurgery, which may disrupt sensing and pacing functions. Clinical risk depends on device type and patient dependence: pacing-dependent pacemaker patients may develop pacing inhibition with severe bradycardia or asystole, whereas ICD/CRT-D patients may receive inappropriate therapies from oversensing or, if antitachycardia therapies are suspended, remain unprotected against malignant ventricular arrhythmias during the procedure. Safe planning begins with device identification, assessment of pacing dependence, and procedure characteristics (generator proximity and anticipated electrosurgery), followed by a tailored choice between reprogramming and magnet strategies, acknowledging that magnet response is manufacturer- and programming-specific and should not be assumed. Intraoperatively, prevention relies on electrosurgery best practices, monitoring that confirms perfusion beyond ECG tracing, and immediate availability of external defibrillation and pacing, because clinically meaningful events often occur during rapid transitions with concurrent electrical artifact. After the source of interference ends, baseline settings or therapies should be promptly restored and verified under monitoring to prevent inadvertent discharge with therapies disabled, an avoidable systems failure addressed in randomized comparisons of magnet protocols versus reprogramming.
KEY WORDS
Pacemaker, defibrillators, implantable, cardiac resynchronization therapy, electrosurgery, electromagnetic interference, perioperative period, patient safety.
DESARROLLO DEL TEMA
El número de pacientes portadores de MCP y DAI, incluidos sistemas TRC-D, ha aumentado de forma sostenida y hace frecuente su presencia en cirugía no cardiaca, donde la principal amenaza perioperatoria no es el “fallo” estructural del dispositivo, sino su mal funcionamiento transitorio por interferencia electromagnética durante procedimientos con energía eléctrica1,3.
La interferencia puede manifestarse como inhibición de estimulación en MCP, cambios de modo por detección de “ruido”, o activación inapropiada de terapias en DAI/TRC-D, además, la estrategia preventiva de suspender terapias antitaquicardia introduce un riesgo inverso, al privar temporalmente al paciente de su tratamiento interno ante arritmias ventriculares2,3.
En respuesta a estos riesgos, las recomendaciones actuales proponen un enfoque individualizado que combine información del dispositivo, dependencia de estimulación, localización del procedimiento y tipo de electrocirugía, integrando reprogramación o imán cuando proceda, y exigiendo un plan explícito de verificación y reactivación al finalizar1,2,3.
Identificación del dispositivo y evaluación del riesgo clínico:
El primer paso práctico consiste en identificar el tipo de dispositivo (MCP, DAI, TRC-P, TRC-D), su indicación y la dependencia de estimulación, porque estas variables determinan si la prioridad será evitar inhibición de estimulación o prevenir terapias inapropiadas, y condicionan la elección entre reprogramación e imán1,3.
La estimación del riesgo de interferencia se fundamenta en la previsión de electrocirugía monopolar y la proximidad del campo quirúrgico al generador y cables, ya que la interferencia se relaciona con el trayecto de corriente y puede traducirse en eventos clínicamente relevantes, tal y como se ha estudiado de forma sistemática en quirófano con estrategias protocolizadas7.
La información procedente de la unidad de arritmias o de una revisión reciente del dispositivo permite conocer programación, umbrales, batería y respuesta al imán, y es especialmente importante porque la respuesta al imán no es uniforme entre fabricantes ni entre modelos, lo que limita su uso si no se conoce con certeza1,5.
Desactivación y estrategias con imán o reprogramación:
En DAI y TRC-D, la medida preventiva más habitual ante riesgo de interferencia es suspender temporalmente la detección y terapias antitaquicardia durante el periodo de riesgo, asumiendo que deben estar disponibles parches de desfibrilación externa y un plan de desfibrilación inmediata, porque el dispositivo no tratará una taquiarritmia ventricular real mientras permanezca desactivado2,3.
En MCP, cuando existe dependencia de estimulación y se anticipa interferencia significativa, puede ser necesario programar un modo asincrónico temporal y desactivar funciones que puedan reaccionar a señales no cardiacas, con el objetivo de evitar inhibición de estimulación durante electrocirugía y mantener estabilidad hemodinámica1,2,3.
El imán puede ser útil para simplificar la gestión de DAI en procedimientos seleccionados, pero su eficacia depende de que permanezca bien posicionado y de que la respuesta del dispositivo sea la esperada, en un ensayo aleatorizado, un protocolo basado en imán redujo el tiempo con terapias desactivadas y evitó el alta inadvertida con terapias apagadas en comparación con reprogramación, lo que apoya su valor cuando las condiciones de uso son favorables6.
En TRC-D o en pacientes con dependencia de estimulación, el imán no siempre resuelve el problema de la inhibición porque, en muchos dispositivos, suspende terapias antitaquicardia sin forzar un modo de estimulación asincrónico, de modo que la reprogramación sigue siendo preferible cuando el objetivo principal es garantizar estimulación continua3,4,5.
Prevención intraoperatoria de interferencias y monitorización segura:
La reducción de interferencia se apoya en medidas técnicas coherentes entre guías: preferir electrocirugía bipolar cuando sea posible, utilizar ráfagas cortas con la mínima energía eficaz y situar la placa de retorno de manera que el trayecto de corriente no atraviesa el generador ni los cables, disminuyendo el riesgo de sobresensado o inhibición1,2,3.
La monitorización debe contemplar que el electrocardiograma puede quedar artefactado durante electrocirugía y dificultar la interpretación del ritmo, por lo que la confirmación de perfusión mediante presión arterial (idealmente invasiva en escenarios de alto riesgo) y señal pletismográfica aporta seguridad adicional, especialmente cuando las terapias del DAI están temporalmente suspendidas1,2.
La preparación con desfibrilación externa y posibilidad de estimulación transcutánea debe formar parte del plan desde el inicio en pacientes con riesgo significativo, porque ante una complicación la respuesta efectiva depende más de la disponibilidad inmediata de soporte que de la capacidad del dispositivo, que puede estar inhibido, sobresensando o con terapias suspendidas2,3.
Complicaciones intraoperatorias y actuación clínica:
Si aparece bradicardia grave o asistolia coincidiendo con electrocirugía, debe sospecharse inhibición por interferencia, la prioridad clínica es interrumpir la fuente de interferencia, confirmar perfusión y restablecer una estimulación efectiva, recurriendo a medidas temporales (estimulación transcutánea) mientras se decide reprogramación urgente o estrategia con imán en aquellos MCP con respuesta conocida y adecuada1,3,5.
Si se producen descargas inapropiadas del DAI, la actuación se orienta a detener la interferencia y suspender terapias antitaquicardia de forma segura, preferentemente mediante imán si se conoce la respuesta y puede mantenerse estable, o mediante reprogramación si el imán no es viable, manteniendo siempre preparada la desfibrilación externa ante arritmia verdadera2,3,5.
Si ocurre una taquiarritmia ventricular real mientras el DAI/TRC-D está con terapias suspendidas, el tratamiento debe seguir los estándares de desfibrilación externa y soporte vital avanzado, y la reactivación del dispositivo debe plantearse una vez finalizado el riesgo de interferencia, evitando mantener al paciente “desprotegido” más tiempo del necesario2,3.
Cuando se ha aplicado desfibrilación externa o se sospecha comportamiento anómalo del dispositivo tras interferencia intensa, debe considerarse la posibilidad de reinicio eléctrico o cambios de programación, lo que justifica una verificación formal antes de abandonar un entorno monitorizado, tal como insisten los documentos de consenso al priorizar la seguridad postprocedimiento1,2,3.
Reactivación y verificación al finalizar:
La restauración de la programación basal o la reactivación de terapias debe realizarse tan pronto como cesa el riesgo de interferencia, idealmente antes del traslado fuera del área quirúrgica o en la unidad de reanimación inmediata, y siempre con confirmación funcional bajo monitorización para evitar errores organizativos potencialmente graves1,2.
Los protocolos basados en imán pueden reducir el riesgo de “olvido” al retirar el imán y permitir la reanudación automática de terapias en muchos DAI, pero esto no elimina la necesidad de verificación, especialmente si el imán pudo desplazarse o si ocurrieron eventos intraoperatorios que obliguen a revisar memoria del dispositivo o programación5,6.
Se recomienda una comprobación formal del dispositivo en el postoperatorio temprano cuando la cirugía fue próxima al generador, hubo uso prolongado de monopolar, se produjeron terapias inapropiadas, se aplicó desfibrilación externa o existió inestabilidad no explicada, ya que estos escenarios concentran el riesgo de cambios de configuración o eventos registrados que condicionan el manejo posterior1,3.
CONCLUSIONES
El manejo intraoperatorio de MCP y DAI/TRC-D debe individualizarse según dependencia de estimulación y riesgo de interferencia, seleccionando de manera razonada entre reprogramación e imán y estableciendo desde el inicio un plan operativo para reactivación y verificación al finalizar, conforme a guías y consensos actuales1,2,3.
La prevención eficaz requiere técnica de electrocirugía que minimice interferencia, monitorización orientada a perfusión y disponibilidad inmediata de desfibrilación y estimulación externas, porque la interferencia puede enmascarar el ritmo real y precipitar consecuencias hemodinámicas relevantes en pocos segundos1,3,7.
La seguridad postoperatoria inmediata depende de reactivar o restaurar el dispositivo de forma precoz y confirmada, evitando el alta con terapias suspendidas, un problema prevenible sobre el que existe evidencia comparativa cuando se emplean protocolos de imán en escenarios adecuados1,6.
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