AUTORES
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
La sífilis secundaria es una infección de transmisión sexual en aumento que se caracteriza por una amplia variabilidad clínica, lo que favorece su confusión con enfermedades infecciosas, reumatológicas o autoinmunes¹.
Se presenta el caso de un varón de 38 años que consultó en Atención Primaria por artralgias migratorias, astenia y lesiones cutáneas palmoplantares discretas, inicialmente interpretado como proceso viral autolimitado o cuadro reumatológico incipiente. La persistencia de los síntomas y la aparición de exantema maculopapular generalizado motivaron ampliación del estudio.
La serología confirmó infección por Treponema pallidum, compatible con sífilis secundaria. Se instauró tratamiento con penicilina G benzatina, con resolución clínica progresiva.
Este caso subraya la importancia de incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial de cuadros sistémicos inespecíficos en Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE
Sífilis secundaria, treponema pallidum, artralgias, atención primaria, diagnóstico diferencial.
Secondary syphilis is a rising sexually transmitted infection characterized by highly variable clinical manifestations, often mimicking infectious, rheumatologic, or autoimmune diseases¹.
We report a 38-year-old man presenting to Primary Care with migratory arthralgia, asthenia, and subtle palmoplantar lesions initially interpreted as a self-limited viral illness or early rheumatologic condition. Progression of symptoms and generalized maculopapular rash prompted further evaluation.
Serology confirmed Treponema pallidum infection consistent with secondary syphilis. Treatment with benzathine penicillin resulted in complete clinical resolution.
KEY WORDS
Secondary syphilis, treponema pallidum, arthralgia, primary care, differential diagnosis.
La sífilis secundaria es conocida como “la gran imitadora” debido a su capacidad para simular múltiples patologías sistémicas, incluyendo infecciones virales, enfermedades autoinmunes y cuadros reumatológicos.
En los últimos años se ha observado un incremento sostenido de su incidencia, lo que obliga a reforzar su consideración diagnóstica en el ámbito de Atención Primaria, especialmente ante cuadros clínicos inespecíficos¹,³.
Varón de 38 años, sin antecedentes personales de interés, sin enfermedades crónicas conocidas y sin tratamiento habitual, que acude a consulta de Atención Primaria por presentar un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por artralgias migratorias de intensidad moderada, que afectan de forma alternante a grandes y pequeñas articulaciones, sin patrón inflamatorio claro y sin limitación funcional significativa. Refiere además astenia intensa, sensación de malestar general y episodios ocasionales de febrícula, con temperaturas máximas referidas de 37,8 ºC, sin escalofríos ni otra sintomatología constitucional llamativa.
En la primera valoración clínica, dada la inespecificidad de los síntomas y la ausencia de hallazgos relevantes en la exploración física, el cuadro fue interpretado como un probable proceso viral autolimitado. Se indicó tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroideos y medidas generales, recomendándose vigilancia evolutiva y reevaluación en caso de persistencia de los síntomas.
Sin embargo, en las semanas posteriores el paciente experimentó un empeoramiento progresivo del estado general. Persistían las artralgias, con carácter migratorio, asociadas a mayor cansancio y disminución de la capacidad para realizar sus actividades habituales. Además, comenzó a observar la aparición de lesiones cutáneas discretas, inicialmente poco llamativas, localizadas en palmas de las manos y plantas de los pies. De forma paralela desarrolló un exantema maculopapular de escasa intensidad distribuido por tronco y raíz de las extremidades, no pruriginoso y sin afectación mucosa evidente.
El paciente negaba fiebre elevada, pérdida de peso, sudoración nocturna, síntomas respiratorios, digestivos o urinarios. Tampoco refería antecedentes recientes de viajes, picaduras, contacto con animales o exposición a personas con enfermedades infecciosas.
En un primer momento no aportó antecedentes sexuales de riesgo relevantes, ya que no relacionaba la clínica con una posible infección de transmisión sexual y no recordaba la presencia de lesiones genitales previas compatibles con chancro sifilítico, circunstancia relativamente frecuente debido a la naturaleza indolora y autolimitada de la lesión primaria. Ante la persistencia del cuadro clínico y la aparición de nuevas manifestaciones cutáneas, se realizó una nueva exploración física completa.
El paciente presentaba buen estado hemodinámico, con tensión arterial de 128/76 mmHg, frecuencia cardiaca de 78 lpm, temperatura de 37,2 ºC y saturación basal de oxígeno del 99%. La exploración reveló adenopatías laterocervicales bilaterales, pequeñas, móviles e indoloras. No existía sinovitis ni artritis objetivable, no se apreciaban derrames articulares y la movilidad de todas las articulaciones estaba conservada. Las lesiones cutáneas consistían en un exantema maculopapular tenue en tronco y lesiones eritematosas discretas en palmas y plantas, sin descamación significativa ni signos de sobreinfección.
Dada la evolución prolongada del cuadro y la coexistencia de manifestaciones sistémicas y dermatológicas, se decidió ampliar el estudio analítico. El hemograma mostró parámetros dentro de la normalidad, sin leucocitosis ni anemia significativa. La bioquímica básica no evidenció alteraciones relevantes y los reactantes de fase aguda se encontraban discretamente elevados. Se solicitaron estudios microbiológicos y serológicos dirigidos a descartar infecciones sistémicas y enfermedades de transmisión sexual, incluyendo virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus hepatotropos y sífilis. Los resultados mostraron serología positiva para Treponema pallidum, con VDRL reactivo y confirmación mediante TPHA positivo, compatible con sífilis secundaria. La serología para VIH resultó negativa, al igual que el resto del estudio microbiológico realizado.
Tras confirmar el diagnóstico, se amplió la anamnesis dirigida, identificándose relaciones sexuales sin preservativo en los meses previos, aunque el paciente continuaba sin recordar la aparición de lesiones genitales sugestivas de sífilis primaria.
Se instauró tratamiento con penicilina G benzatina intramuscular, siguiendo las recomendaciones vigentes para sífilis precoz, con adecuada tolerancia y sin incidencias durante su administración. Asimismo, se realizó educación sanitaria sobre la enfermedad, la necesidad de evitar relaciones sexuales hasta completar el tratamiento y la importancia del estudio y tratamiento de las parejas sexuales recientes.
Se planificó seguimiento clínico y serológico para comprobar la adecuada respuesta terapéutica. En las semanas posteriores el paciente presentó una evolución favorable, con desaparición progresiva de las artralgias, resolución completa del exantema cutáneo y mejoría del estado general. En los controles posteriores se objetivó descenso de los títulos serológicos no treponémicos, compatible con respuesta adecuada al tratamiento, sin aparición de nuevas complicaciones.
DISCUSIÓN
La sífilis continúa representando un importante problema de salud pública debido al incremento de su incidencia registrado durante los últimos años, especialmente en adultos jóvenes sexualmente activos. La infección por Treponema pallidum presenta una evolución clínica dividida en diferentes estadios, siendo la sífilis secundaria una de las fases de mayor capacidad de transmisión y, al mismo tiempo, una de las más difíciles de reconocer por la enorme variabilidad de sus manifestaciones clínicas. Por este motivo ha sido denominada clásicamente la «gran imitadora1,2«, ya que puede simular múltiples enfermedades infecciosas, dermatológicas, hematológicas o reumatológicas.
Las manifestaciones sistémicas iniciales suelen ser inespecíficas e incluyen febrícula, astenia, cefalea, pérdida de apetito, adenopatías generalizadas y artralgias migratorias, síntomas que con frecuencia conducen a diagnósticos iniciales erróneos de infección viral o enfermedad inflamatoria. Asimismo, las lesiones cutáneas, consideradas el signo más característico de esta fase, pueden ser muy variables en morfología, intensidad y distribución. Aunque la afectación palmoplantar constituye un hallazgo altamente sugestivo, no siempre está presente desde el inicio y puede pasar desapercibida si no se realiza una exploración física minuciosa.
En este caso, el diagnóstico se alcanzó gracias a la reevaluación clínica motivada por la persistencia de los síntomas y la aparición progresiva del exantema palmoplantar. Este hecho pone de manifiesto la importancia de reconsiderar el diagnóstico inicial cuando la evolución clínica no es la esperada y de mantener un amplio diagnóstico diferencial ante cuadros sistémicos prolongados.
Desde el punto de vista de Atención Primaria, resulta especialmente relevante realizar una anamnesis sexual completa y sin prejuicios, incluso cuando el motivo principal de consulta no sugiera inicialmente una infección de transmisión sexual. Muchos pacientes no relacionan sus síntomas con este tipo de enfermedades o desconocen la existencia de una lesión primaria previa, favoreciendo el retraso diagnóstico.
El diagnóstico precoz permite instaurar un tratamiento altamente eficaz mediante penicilina G benzatina, prevenir la progresión hacia fases tardías potencialmente graves y reducir significativamente la transmisión de la enfermedad mediante el estudio y tratamiento de los contactos sexuales.
Además, el diagnóstico de sífilis debe ir acompañado del cribado de otras infecciones de transmisión sexual, especialmente VIH, dada la frecuente coexistencia de ambas entidades.
CONCLUSIÓN
La sífilis secundaria debe incluirse de forma sistemática en el diagnóstico diferencial de pacientes con cuadros sistémicos inespecíficos que asocien artralgias migratorias, astenia, adenopatías y exantema, especialmente cuando existe afectación palmoplantar, aunque esta sea discreta. La persistencia de la sintomatología, la reevaluación clínica y una anamnesis sexual dirigida constituyen herramientas fundamentales para evitar retrasos diagnósticos.
El reconocimiento precoz desde Atención Primaria no solo mejora el pronóstico individual mediante un tratamiento sencillo y altamente efectivo, sino que también desempeña un papel esencial en el control epidemiológico de una infección cuya incidencia continúa aumentando en nuestro medio.
Este caso ilustra la importancia de mantener un elevado índice de sospecha clínica ante presentaciones atípicas de una enfermedad que continúa haciendo honor a su denominación histórica como la gran imitadora.
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