Odontología

Manejo odontológico del paciente pediátrico con patología hepática

27 septiembre 2024

AUTORES

María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: Hay múltiples alteraciones hepáticas que pueden afectar al estado de salud bucal de los pacientes pediátricos: hepatopatías agudas como las hepatitis víricas (A, B, C, D, E), absceso hepático piogénico, hepatopatía por fármacos, hepatopatía por tóxicos; hepatopatías crónicas como la causada por los virus de la hepatitis B, C y D, la cirrosis hepática, patología de las vías biliares, así como los pacientes con trasplante hepático. Es necesario considerar los efectos de estas enfermedades hepáticas en el cuidado dental. Las alteraciones del hígado pueden obligar a hacer modificaciones importantes en las prescripciones dentales. Además, varias enfermedades hepáticas, pueden producir alteraciones hemostáticas que merecen ser consideradas cuando se planteen acciones dentales que produzcan daño tisular.

Método: A bibliographic review has been carried out on the dental management of pediatric patients with liver pathology.

Conclusiones: Los pacientes pediátricos con patología hepática presentan manifestaciones orales asociadas a su enfermedad como xerostomía, candidiasis, liquen plano oral, ictericia del tejido mucoso y sangrado gingival espontáneo. En los pacientes sometidos a trasplante hepático observamos pigmentación intrínseca verdosa de los dientes, hipoplasias de esmalte, retraso en la erupción y agrandamientos gingivales. Las tres grandes complicaciones a tener en cuenta durante el tratamiento de un paciente hepático son el riesgo de contagio, la posibilidad de que se produzcan hemorragias y la disfunción metabólica, que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica. Para el correcto manejo de estos pacientes es necesario realizar los tratamientos bajo los protocolos establecidos. Dadas las importantes repercusiones orales que implica la patología hepática, el odontopediatra debe formar parte del equipo médico de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis, trasplante hepático, liquen plano oral, salud bucal, oral health.

ABSTRACT

Introduction: There are multiple liver disorders that can affect the oral health status of pediatric patients: acute liver diseases such as viral hepatitis (A, B, C, D, E), pyogenic liver abscess, liver disease due to drugs, liver disease due to toxic substances; chronic liver diseases such as that caused by hepatitis B, C and D viruses, liver cirrhosis, bile duct pathology as well as patients with liver transplants. It is necessary to consider the effects of these liver diseases on dental care. Liver disorders may require important modifications in dental prescriptions. Furthermore, several liver diseases can produce hemostatic alterations that deserve to be considered when dental actions that cause tissue damage are considered.

Method: A bibliographic review has been carried out on liver pathology in children. Considerations, relevance, drug interrelationships and management in pediatric dentistry.

Conclusions: Patients with liver pathology present oral manifestations associated with their disease such as xerostomia, candidiasis, oral lichen planus, jaundice of the mucosal tissue and spontaneous gingival bleeding. In patients undergoing liver transplantation we observed greenish intrinsic pigmentation of the teeth, enamel hypoplasias, delayed eruption and gingival enlargements. The three major complications to take into account during the treatment of a liver patient are the risk of contagion, the possibility of bleeding, and metabolic dysfunction, which increases the risk of drug toxicity. For the correct management of these patients, it is necessary to carry out treatments under established protocols. Given the important oral repercussions of liver pathology, the pediatric dentist must be part of the medical team of these patients.

KEY WORDS

Hepatitis, trasplante hepático, liquen plano oral, salud bucal, oral health.

INTRODUCCIÓN

El hígado es la víscera de mayor tamaño del organismo. La mayor parte del hígado se halla alojado debajo de la cúpula diafragmática derecha. Su cara anterior está protegida por las últimas costillas del hemitórax derecho y su cara superior está separada por el diafragma, en contacto con la pleura y el pulmón derecho. Su cara inferior se relaciona con el colon derecho, el duodeno y el páncreas, y su cara posterior con el riñón derecho¹.

El hígado interviene en la mayoría de los procesos metabólicos, las funciones hepáticas son las siguientes^1,2:

Síntesis de colesterol.
Secreción de bilis.
Almacenamiento de glucógeno y mantenimiento del nivel de glucosa en la sangre.
Excreción de bilirrubina.
Síntesis de aminoácidos y proteínas plasmáticas.
Síntesis de los factores de coagulación.
Metabolismo de fármacos.
Almacenamiento de hierro en forma de ferritina y de vitaminas A, D y B12.

Hay múltiples alteraciones hepáticas que pueden afectar al estado de salud bucal de los pacientes: hepatopatías agudas como las hepatitis víricas (A, B, C, D, E) absceso hepático piogénico, hepatopatía por fármacos, hepatopatía por tóxicos; hepatopatías crónicas como la causada por los virus de la hepatitis B, C y D, la cirrosis hepática, patología de las vías biliares, así como los pacientes con trasplante hepático. Es necesario considerar los efectos de estas enfermedades hepáticas en el cuidado dental³. Las alteraciones del hígado pueden obligar a hacer modificaciones importantes en las prescripciones dentales. Además, varias enfermedades hepáticas, pueden producir alteraciones hemostáticas que merecen ser consideradas cuando se planteen acciones dentales que produzcan daño tisular⁴.

OBJETIVOS

Identificar las posibles manifestaciones orales presentes en los pacientes pediátricos con patología hepática.
Conocer el manejo odontológico de los pacientes pediátricos con patología hepática.
Conocer los protocolos de tratamiento en pacientes pediátricos sometidos a trasplante hepático.

MÉTODO

Para realizar esta revisión bibliográfica sobre “manejo odontológico del paciente pediátrico con patología hepática”. Consideraciones y relevancia. Interacciones medicamentosas y manejo en odontopediatría” se han utilizado las siguientes bases de datos: Compludoc, Medline y Pubmed así como la búsqueda manual de artículos y libros en la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Se han establecido los siguientes criterios de búsqueda:

Artículos indexados en las bases de datos.
Libros de pediatría, odontología de pacientes especiales y odontopediatría.
Idioma inglés o castellano.

RESULTADOS

Un paciente con antecedentes de algún tipo de hepatopatía, obliga al odontólogo a indagar sobre tres aspectos fundamentales.

Confirmación del diagnóstico.
Daño hepático acumulado (estado funcional hepático, metabólico y hemostático).
Potencial infectante.

Los pacientes tienden a minimizar su infección e indicar que su padecimiento fue benigno, sin embargo, el diagnóstico debe confirmarse. En la mayor parte de los casos no quedarán secuelas hepáticas de repercusión odontológica, sin embargo, es conveniente confirmar que no existe daño remanente, que afecte la capacidad metabólica o de coagulación, o que la hepatitis se haya convertido a su forma crónica⁴.

REPERCUSIONES BUCALES DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA HEPÁTICA^5,6

La disfunción hepática, cualquiera que sea su origen, suele llevar a eventos hemorrágicos espontáneos o provocados. La depresión en el plasma de factores de la coagulación y la consecuente prolongación del tiempo de protrombina y de trombina parcial, puede tener un doble origen hepático.
- El propio hígado no es capaz de sintetizar proteínas (factores de coagulación).
- La carencia de vitamina K, la cual es indispensable para la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X; esto, puede deberse a desnutrición o alteraciones en la secreción biliar, ya que los jugos biliares intervienen en la absorción intestinal de la vitamina K.

En la disfunción hepática, por tanto, pueden observarse sangrado gingival espontáneo, aparición de hematomas postquirúrgicos, sangrado franco, o ambos. La superación de estos problemas debe ser manejada junto con el médico⁴.

La candidiasis tiene una mayor prevalencia por la xerostomía y la mala higiene de estos pacientes ¹.
Existen datos que sugieren una asociación del liquen plano con la hepatitis C^{7,8,9,10,11,12,13}; otros autores, sin embargo, no han observado esta asociación en sus estudios^14,15,16. En la actualidad se piensa que el VHC induce a las citoquinas y linfokinas en el liquen plano erosivo ^{1, 7}. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la aparición de liquen plano oral es poco frecuente en la infancia¹⁷¹⁸_.
En el síndrome de Sjögren y en las sialoadenitis, la asociación es más probable, pero no está completamente demostrada. Se han encontrado lesiones de las glándulas salivares en la mitad de los pacientes con hepatitis C crónica¹⁹.
En la xerostomía el mecanismo patogénico no está claro, se debate si es debido a una posible infección de la glándula salival por el virus, ya que es posible su detección en la saliva y en las glándulas lacrimales, sin descartar un proceso autoinmune^1,19.
Tejido mucoso ictérico^17,20.
En pacientes sometidos a trasplante hepático.
1. Presentan coloración intrínseca verde de los dientes y la mucosa relacionado con los altos niveles en suero de bilirrubina^21,22,23. Este hecho está especialmente relacionado con la atresia biliar ²³.
2. Hipoplasias de esmalte localizadas en los dientes erupcionados y en aquellas áreas que se han formado tras el nacimiento debido a alteraciones metabólicas^22,23.
3. Retraso en la erupción en pacientes menores de 3 años²³.
4. El uso de ciclosporina A (inmunosupresor), cuyo objetivo es prevenir el rechazo del trasplante, conlleva a menudo (13-85% de los casos) la aparición de agrandamientos gingivales (AG) ^{21, 24}. Los AG pueden interferir con las funciones orales normales y pueden causar retraso en la erupción, erupción ectópica, dificultad para hablar, apariencia desagradable y dificultad para mantener una higiene oral óptima. Los estudios sugieren que los niños, especialmente adolescentes y mujeres, son más susceptibles que los adultos. La patogenia de la producción de los AG es multifactorial y sigue siendo incierta a pesar de los numerosos estudios de investigación realizados ²¹. Su aparición se ha relacionado con muchos factores como la concentración de ciclosporina A en sangre, dosis de fármaco, tiempo desde el trasplante, edad, sexo, medicación asociada e higiene oral. Es esta última la que está estadísticamente más relacionada con la presencia y severidad del AG ²⁵. Se cree que la ciclosporina A tiene capacidad de alterar el metabolismo de los fibroblastos gingivales de diferentes formas. Una vez que el AG ha aparecido, se proponen diferentes enfoques terapéuticos para su manejo ²⁶:
  - Mejorar la higiene oral reduce el AG al eliminarse el componente inflamatorio inducido por la placa bacteriana.
  - La intervención quirúrgica puede ser beneficiosa temporalmente, pero la recidiva es inevitable mientras el paciente continúe tomando ciclosporina A. Las técnicas de resección con láser presentan ventajas respecto a las técnicas quirúrgicas convencionales: menor sangrado y trauma postoperatorio, ausencia de necesidad de sutura, rápida curación, menor riesgo de infección.
  - La administración de varios antibióticos (azitromicina, metronidazol y claritromicina) mejora el AG. El mecanismo de acción ha sido atribuido a su acción antibacteriana, a la reducción de la inflamación local y a la posible supresión de la síntesis de proteínas en los fibroblastos.

La aparición de un nuevo inmunosupresor, Tacrolimus, está permitiendo tener una alternativa al uso de ciclosporina A y reducir así el riesgo de desarrollar AG en los pacientes trasplantados^24,26,27.

MANEJO CLÍNICO-ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA HEPÁTICA:

Las tres grandes complicaciones que nos podemos encontrar ante la llegada de un paciente hepático a nuestra consulta son el riesgo de contagio para el personal sanitario, así como, en forma de infección cruzada, para el resto de pacientes; la posibilidad de que se produzcan hemorragias, y la disfunción metabólica, que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica. Por todo ello, es imprescindible la obtención de una historia clínica detallada acompañada de una minuciosa exploración oral²⁸.

Identificación del paciente de riesgo.

En los casos de hepatitis viral aguda, debe obrarse con cautela debido al riesgo de infección, por lo que estará indicado el manejo sintomatológico de urgencias dentales en lugar del tratamiento típico.

En la fase preictérica, el paciente puede presentar sólo signos inespecíficos lo que puede encubrir el diagnóstico de hepatitis.
La fase ictérica presenta cambios en esclera, piel y mucosa, observándose amarillentas.
En la fase de convalecencia o posictérica se observa la desaparición de la mayor parte de los síntomas, pero la hepatomegalia y la función hepática anormal pueden persistir por más de cuatro meses.

Estos hechos obligan a determinar el estado del portador crónico antes de realizar cualquier práctica dental. En niños por razones de orden práctico y económico, se indica la determinación de HBsAg. En el caso de pacientes que fueran positivos, deben considerarse infecciosos, hasta que la positividad desaparezca, lo que usualmente sucede entre 4-6 meses.

En pacientes con antecedentes personales patológicos de hepatitis viral es necesario realizar un examen de HBsAg. Si este es positivo, será conveniente que sea tratado como infeccioso e implementaremos un protocolo para el manejo de pacientes infectocontagiosos.

Interconsulta con el especialista.

Ante la sospecha o presencia de un paciente con patología hepática grave, deberemos remitir al médico especialista. Esté nos informará sobre el estado actual de la enfermedad, las posibles alteraciones secundarias a la hepatopatía (inmunodeficiencia, insuficiencia renal y hemorragias), su medicación y la posible interacción con los fármacos de prescripción odontológica habitual ²⁸.

En el caso de necesitar realizar tratamiento cruentos, debemos solicitar y valorar las pruebas hemostasias pertinentes y la necesidad de administrar profilaxis antibiótica o agentes antifibrinolíticos, plasma, vitamina K o plaquetas²⁸.

Prevención de la infección cruzada^28,29

MEDIDAS ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO:

Es preferible estar inmunizado y usar ropa de tipo quirúrgico desechable.
Escoger horarios de poca actividad en el consultorio o restringir la actividad clínica en él.
Restringir el área de trabajo, preparando anticipadamente lo requerido para el acto operatorio.
Extremar técnicas de barrera en pacientes, operadores, y área operatoria. Emplear la mayor cantidad de material e instrumental desechable.
Programar el mayor número de procedimientos posibles por sesión. Reducir al máximo el número de sesiones de tratamiento.
Uso de succión quirúrgica, dique de goma, o ambos.
Preparar gasas y toallas humedecidas con material desinfectante para limpieza de instrumental, área de trabajo y eliminación de contaminantes.
Evitar autopunciones y daño tisular.

MEDIDAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:

Colocar en una bolsa identificable (doble bolsa), todo el material desechable. Usar contenedores rígidos para desechar instrumentos punzocortantes.
Entregar dicha bolsa a un hospital u otro centro autorizado en la localidad para su incineración
Sumergir el instrumental utilizado en desinfectante concentrado (preferentemente glutaraldehído). Después de un tiempo suficiente de desinfección: limpiar y esterilizar.
Desinfectar área operatoria: suelo y mobiliario.
Las manos deben estar protegidas con guantes gruesos para la ejecución de las tareas anteriores. Finalmente, las manos deben desinfectarse con jabones a base de clorhexidina u otro desinfectante potente.

En caso de inoculación accidental por pinchazo o corte de un posible portador de hepatitis:

Dejaremos sangrar la herida unos instantes.
Lavar y aplicar povidona yodada u otro desinfectante.
Determinaremos si la persona expuesta está vacunada o no y su estado de inmunidad.
Si el paciente es portador del virus:
1. Si es HBsAg negativo no será necesario realizar nada, excepto descartar la presencia de otras posibles enfermedades infecciosas.
2. Si es HBsAg positivo y la persona expuesta no está vacunada, se administrará una dosis de inmunoglobulina antihepatitis B (IgHb) dentro de las primeras 48 horas si es posible y se iniciará la vacunación.

En caso de estar vacunada y presentar un recuento de anticuerpos positivos, anti-Hbs < 10 Ul/ml, se administrará una dosis de IgHb y una dosis de recuerdo de la vacuna.

Si la persona expuesta está vacunada, pero presenta un recuento de anticuerpos negativo, se tratará del mismo modo que si no estuviera vacunada²⁸.

Prevención del riesgo de hemorragia²⁸:

Una de las principales complicaciones orales que presentan los pacientes con lesiones hepáticas importantes es el riesgo de hemorragias postoperatorias. Es necesario tener siempre presente la evolución de la enfermedad hepática, conocer el estado de salud actual del paciente. Es necesario explorar en busca de hemorragias gingivales, petequias o hematomas que nos puedan alertar sobre una hemostasia deficiente³⁰.

Los medios a nuestro alcance para evitarlo son la determinación de parámetro de la hemostasia como el INR o del tiempo de protrombina, el recuento de plaquetas, el recuento de hematíes y las enzimas hepáticas (ALT y AST)³⁰:

Antes de practicar cualquier tipo de cirugía, se debe realizar un recuento sanguíneo completo y un estudio de las pruebas de coagulación.
Según el tipo de tratamiento y los resultados del laboratorio puede ser necesaria la administración preoperatoria de plaquetas, agentes fibrinolíticos, plasma o vitamina K.
Es muy recomendable prescribir fármacos antifibrinolíticos, ácido tranexámico, o bien ácido e-amino caproíco, como prevención del sangrado en tratamientos cruentos, incluso en tartrectomías con abundante placa. Se puede utilizar a juicio del profesional, a modo de enjuagues, antes, durante y con posterioridad al procedimiento dental.
El taponamiento primario del alveolo con surgicel o gelfoam es muy útil en las exodoncias. Es conveniente poner un apósito de gasa estéril empapado con un antifibrinolítico.

Consideraciones farmacológicas ²⁸ (Tabla 1).

En pacientes con disfunción hepática de cualquier origen, deben tenerse en cuenta una serie de precauciones para la prescripción medicamentosa ya que:

Existen drogas que dañan al hepatocito o alteran la formación y/o alteran la secreción biliar.
El metabolismo hepático de productos y subproductos farmacológicos puede verse alterado, obligando a modificar dosis o buscar sustituciones.
La albúmina, que es un transportador sérico de sustancias cambia generalmente su concentración, y con ello la dosificación típica de un fármaco que dependiera de la albúmina para su transportación.
El tubo digestivo del paciente está afectado. Por un lado, tiene propensión a hemorragia varicosa, debiéndo evitar fármacos irritantes a la mucosa gástrica. Por el otro lado, puede presentar anomalías absortivas si la secreción biliar se ha afectado; en tal caso se deben elegir vías distintas de administración en particular cuando se trate de un fármaco o producto lipoide, como es el caso de la vitamina K.

Podemos encontrar una serie de productos de prescripción odontológica que no sería recomendable prescribir a estos pacientes:

Acetaminofén: puede producir necrosis hepática masiva a dosis mayores de 10 gramos.
Salicilatos: Daña cuando excede concentraciones sanguíneas mayores a 25 ug/mL en el suero. Debe considerarse además el efecto antiagregador plaquetario de estos fármacos, por razones hemostáticas.
Tetraciclinas: produce esteatosis (degeneración grasa del hepatocito).

Además, es impropia la prescripción de cualquier fármaco que altere el número o/y función de las plaquetas y factores de la coagulación. La penicilina, sulfonamidas, fenilbutazona y benzodiacepinas son fármacos empleados en la clínica dental que deben ser prescritos con cautela pues producen daño hepático. Los anestésicos locales del tipo lidocaína y la mepivacaína tienen poco efecto sobre el hígado, a pesar de ser metabolizados por este órgano.

Paciente sometido a trasplante hepático.

Uno de los aspectos principales para el éxito del trasplante es la prevención de infecciones. Este estado de inmunosupresión afecta de una forma especial a la cavidad bucal, siendo una de las localizaciones preferentes para la patología infecciosa y neoplásica. En este aspecto, es fundamental que el odontólogo conozca las manifestaciones bucales más frecuentes de los pacientes sometidos a un trasplante, ya que ello permitirá su correcto manejo y establecer una adecuada comunicación entre todos los profesionales implicados en el tratamiento. Una cuidadosa exploración bucodental asegurará una correcta preparación oral y del control de la enfermedad oral antes del trasplante ³¹. Además, en estos casos, tiene especial importancia instruir a los pacientes y a todo el equipo médico sobre la importancia de la higiene bucal y del cuidado bucodental ³². Existen manuales, como el elaborado por el servicio gallego de salud, donde estos pacientes encuentran la información necesaria: “Es indispensable el cepillado de la boca después de cada comida. Se recomienda usar un cepillo blando y dentífricos que contengan flúor, utilizando también una seda dental o cepillo interdental, realizando a continuación enjuagues con una solución antiséptica. Para mantener una buena salud dental es conveniente no abusar de alimentos azucarados. Es importante también prevenir las lesiones en la mucosa”³³.

Protocolo a seguir en pacientes que van a someterse a un trasplante³⁴: (Tabla 2).

Profilaxis dental.
Evaluar la coagulación del paciente.
Tratamiento de todas las enfermedades dentales activas.
Eliminar todas las fuentes potenciales de infección crónica o aguda.
Eliminar todos los dientes no restaurables.
Reforzar las instrucciones de higiene oral en casa.
Uso de colutorio antibacteriano diario.
Revisión cada 6 meses acompañada de aplicación tópica de flúor.

Después del trasplante los tratamientos dentales se realizarán siguiendo unas normas establecidas. El objetivo de la realización de cualquier tratamiento tras el trasplante es prevenir las bacteriemias con origen en la cavidad bucal que podrían dar lugar a infecciones sistémicas³⁴.

CONCLUSIONES

Los pacientes pediátricos con patología hepática presentan manifestaciones orales asociadas a su enfermedad como xerostomía, candidiasis, liquen plano oral, ictericia del tejido mucoso y sangrado gingival espontáneo.
En los pacientes pediátricos sometidos a trasplante hepático observamos pigmentación intrínseca verdosa de los dientes, hipoplasias de esmalte, retraso en la erupción y agrandamientos gingivales.
Las tres grandes complicaciones a tener en cuenta durante el tratamiento de un paciente hepático son el riesgo de contagio, la posibilidad de que se produzcan hemorragias y la disfunción metabólica, que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica.
Para el correcto manejo de estos pacientes es necesario realizar los tratamientos bajo los protocolos establecidos.
Dadas las importantes repercusiones orales que implica la patología hepática, el odontopediatra debe formar parte del equipo médico de estos pacientes.

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ANEXOS

Tabla 1

FÁRMACOS	METABOLISMO	PRECAUCIONES	TOXICIDAD
Opiáceos	Sí	Evitar (si es posible)	–
Salicilatos	Sí	Uso cuidadoso	Necrosis leve
Paracetamol	Sí	Vigilar toxicidad	Necrosis severa
Halotano	No	Evitar (si es posible)	Necrosis severa
Aminoglucósidos	No	Vigilar toxicidad	–
Cefalosporinas	No	Evitar cefoperazona	–
Clindamicina	Sí	Reducir dosis	Necrosis leve
Cloranfenicol	Sí	< 500mg/6h durante 14 días	Necrosis leve
Eritromicina	Sí	Escasas	Riesgo escaso de colestasis
Metronidazol	Sí	Reducir dosis	–
Penicilinas	No	Escasas	–
Tetraciclinas	No	Reducir dosis	Alto riesgo de hígado graso
Vancomicina	No	Escasas	–
Acenocumarol	Sí	Uso cuidadoso	–
Heparina	Sí	Escasas	–
IMAO	Sí	Evitar (si es posible)	Moderado riesgo de necrosis
Antidepresivos tricíclicos	Sí	Uso cuidadoso	Leve riesgo de necrosis o colestasis
Anfotericina	No	–	–
Ketoconazol	Sí	Evitar (si es posible)	Bajo riesgo de necrosis
AINEs	No	Evitar (si es posible)	Bajo riesgo de necrosis
Barbitúricos	Sí	Evitar (si es posible)	Bajo riesgo de necrosis
Benzodiacepinas	Sí	Preferible oxacepam	Bajo riesgo de necrosis
Corticoides	Sí	Escasas	–
Vasodilatadores	Sí	Escasas	–

Tabla 2

PERIODO DE TIEMPO	MANEJO DENTAL
3 meses tras la cirugía	Es recomendable que el tratamiento de emergencias dentales se realice en ambiente hospitalario y se debe consultar al médico especialista la pauta de profilaxis antibiótica
	El tratamiento dental será paliativo y local, el objetivo es:
	Prevenir la hiposalivación y xerostomía: enjuagues 0,5% de carboxi-celulosa de sodio.
	Educación en higiene oral: cepillo suave, pasta fluorada y enjuagues con clorhexidina
	Eliminar factores de riesgo y mejorar la dieta.
	Eliminar elementos ortodónticos.
	Acudir a revisiones periódicas.
Paciente estable	Seis meses después del trasplante es el mejor momento para realizar tratamientos dentales
Paciente estable	Es necesario consultar la pauta de profilaxis antibiótica o la necesidad de realizar transfusiones previas.
Rechazo del trasplante	Posponer tratamiento dental
	Sólo realizar tratamientos de urgencia
	Útil profilaxis antibiótica para prevenir sepsis