Patología asmática en el niño. Manejo en odontopediatría

 

AUTORES

1. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
2. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
3. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
4. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
5. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

 

RESUMEN

Introducción: Alteraciones respiratorias como el asma pueden comprometer el cuidado dental rutinario y requerir un tratamiento especial del paciente infantil. Por ello, el profesional dental debe conocer esta enfermedad con el fin de ser capaz de ofrecer un tratamiento eficaz y seguro, así como ser capaz de reconocer las manifestaciones orales y/o dentales que puedan presentarse.

Método: Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la patología asmática en el niño y su manejo en odontopediatría.

Conclusiones: La patología asmática pueden requerir modificar del manejo del paciente en el tratamiento odontológico. Será necesario elaborar de forma cuidadosa la historia clínica para identificar aspectos relacionados con la enfermedad y los factores desencadenantes que pueden comprometer la correcta ventilación del paciente. La sospecha de un problema respiratorio en la consulta nos obliga a finalizar el tratamiento dental y poner en marcha el protocolo de urgencia correspondiente. Los fármacos usados para tratar a los pacientes asmáticos han sido relacionados con la presencia de patología oral como xerostomía, candidiasis orofaríngea y aumento de la prevalencia de caries. El cuidado profesional regular con la implantación de un programa preventivo especializado y unos buenos hábitos higiénicos en casa son extremadamente importantes en el manejo de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Asma, asthma, salud bucal, oral health.

ABSTRACT

Introduction: Respiratory disorders such as asthma can compromise routine dental care and require special treatment of the child patient. Therefore, the dental professional must know this disease in order to be able to offer effective and safe treatment, as well as be able to recognize the oral and/or dental manifestations that may occur.

Method: A bibliographic review has been carried out on asthmatic pathology in children and its management in pediatric dentistry.

Conclusions: Asthmatic pathology may require modification of the patient’s management in dental treatment. It will be necessary to carefully prepare the clinical history to identify aspects related to the disease and the triggering factors that may compromise the patient’s correct ventilation. The suspicion of a respiratory problem in the consultation forces us to complete the dental treatment and implement the corresponding emergency protocol. The drugs used to treat asthmatic patients have been related to the presence of oral pathology such as xerostomia, oropharyngeal candidiasis and increased prevalence of caries. Regular professional care with the implementation of a specialized preventive program and good hygiene habits at home are extremely important in the management of these patients.

KEY WORDS

Asma, asthma, salud bucal, oral health.

INTRODUCCIÓN

El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamental para asegurar el aporte de oxígeno desde el aire atmosférico a la sangre y a todos los tejidos para una normal homeostasis, y para eliminar el anhídrico carbónico formado en los tejidos durante sus procesos metabólicos.

En el paciente con patología asmática será necesario obtener una buena historia de la enfermedad, estos pacientes suelen presentar una sintomatología que incluye principalmente tos y disnea, dolor torácico y más raramente hemoptisis.

La patología asmática puede comprometer el cuidado dental rutinario y requerir un tratamiento especial del paciente¹. Por ello, el profesional dental debe conocer esta enfermedad con el fin de ser capaz de ofrecer un tratamiento eficaz y seguro, así como ser capaz de reconocer las repercusiones orales y/o dentales que puedan presentar².

OBJETIVOS

• Conocer la patología asmática, su patogenia, clínica, clasificación, diagnóstico y tratamiento.
• Identificar las manifestaciones orales presentes en los pacientes pediátricos con patología asmática.
• Conocer el manejo odontológico de los pacientes asmáticos.
• Conocer los protocolos de actuación en caso de una urgencia respiratoria dentro del gabinete odontológico.

 

MÉTODO

Para realizar esta revisión bibliográfica sobre “patología asmática en el niño: manejo en odontopediatría” se han utilizado las siguientes bases de datos: Compludoc, Medline y Pubmed así como la búsqueda manual de artículos y libros en la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Se han establecido los siguientes criterios de búsqueda:

• Artículos indexados en las bases de datos.
• Libros de pediatría, odontología de pacientes especiales y odontopediatría.
• Idioma inglés o castellano.

 

RESULTADOS

El asma es la causa principal de enfermedad crónica en la infancia³ y se considera que es la única enfermedad crónica tratable cuya prevalencia, morbilidad y mortalidad están en aumento en todo el mundo^4,5. En 1994 se constató en España una incidencia del 6.4% y se ha constatado un aumento de la prevalencia entre los años 1994 y 2003⁶. Entre el 60-80% de pacientes asmáticos desarrollan los primeros síntomas antes de los 5 años de edad. En la infancia es más frecuente en varones (2:1), tendiendo a igualarse en la pubertad⁷. La morbilidad, valorada por las ausencias escolares, es elevada: en los niños con asma grave suponen faltas de 40 días por curso. Son raros los casos de muerte por asma en niños menores de 15 años, aunque algunos autores señalan una tendencia a aumentar, así como en la gravedad y la necesidad de hospitalización⁶.

• Patogenia:

 

El asma bronquial se manifiesta por crisis de disnea de diversa intensidad, con la particularidad de ser reversibles y recidivantes. En la base etiológica, en la mayoría de los casos en la infancia (75-80%), se puede encontrar la predisposición atópica, que se manifiesta por el aumento de la inmunoglobulina E (IgE) sérica, que se comporta como un anticuerpo específico frente a alérgenos que penetran por vía respiratoria. El mecanismo patogénico estriba en la existencia de una mayor facilidad para la constricción del músculo liso bronquial (broncolabilidad o hiperreactividad bronquial) congénita o que tiene lugar o aumenta como consecuencia de la reacción inflamatoria que afecta a la mucosa del árbol respiratorio, por la acción de irritantes exógenos o de los propios alérgenos. La sobreproducción de IgE tiene lugar como respuesta a estímulos antigénicos de elementos ambientales, normalmente bien tolerados por niños no atópicos, que en este caso se comportan como alérgenos. La Academia Europea de Alergología (EAACI) la ha denominado asma alérgica o mediada por IgE. Pero hay otros pacientes que, no siendo atópicos, igualmente presentan crisis de disnea de parecidas características, en respuesta, ante todo, a la infección, al ejercicio y reflujo gastroesofágico, pero también a la ingesta de aspirina y otros medicamentos, especialmente antiinflamatorios, para lo que se propone la denominación de asma no alérgico⁶.

Dentro de los factores asociados a tener asma se encontraron el antecedente de padecer rinitis, haber recibido antibióticos durante el primer año de vida y tabaquismo del padre en el primer año de vida⁸.

Durante las últimas décadas hemos presenciado un aumento sostenido de la prevalencia de asma y de obesidad, este incremento paralelo de estas dos enfermedades ha dado origen a que se postule que ambas podrían estar de algún modo relacionadas⁹. La obesidad puede ocasionar una reducción del volumen pulmonar que da lugar a un estrechamiento de las vías aéreas, facilitando o agravando el asma, a lo que además pueden contribuir otras alteraciones en el metabolismo lipídico y hormonal; y el psiquismo, siendo mejorar el estado psíquico del paciente y su entorno, la mejor y más fácil forma de controlar el proceso^1,10. Se ha observado que los niños con asma realizan menos actividad física de la recomendada, existiendo una asociación entre bajos niveles de actividad física, obesidad y asma. Esto se podría explicar por la opinión negativa que presentan los padres sobre la realización de actividad física¹¹. En otros estudios, sin embargo, no se observa un riesgo más alto de asma entre niños obesos, aunque sí, una tendencia a sufrir un tipo de asma más severo¹².

• Clínica:

 

El asma infantil tiene algunos aspectos clínicos genuinos, recordando que la crisis asmática típica es una manifestación más bien tardía. Es frecuente que el comienzo del proceso tenga lugar en los dos primeros años de vida. Ocasionalmente, la primera crisis de asma se asemeja a un cuadro de bronquiolitis, por lo que el diagnóstico precoz es difícil. Hay dos grandes grupos de síntomas: los paroxísticos y los que aparecen en las fases de intervalo⁶.

• Paroxísticos (crisis asmática): tos muy seca continua, ausencia de expectoración, sensación de presión en el pecho, respiración abdominal, dilatación de ventanas nasales, sibilancias y tirajes supraesternal y subcostal (disnea), agitación y angustia, estertores sibilancias, cianosis distal, ingurgitación de las venas del cuello y sudoración profusa.
• Sintomatología de los intervalos: síntomas respiratorios (rinitis alérgica, estornudos en salvas o aislados, hidrorrea u obstrucción nasal, tos, respiración sibilante), manifestaciones extra respiratorias (afectación del crecimiento y desarrollo puberal), procesos alérgicos asociados (urticaria, prurigo-estrófulo, vómitos recurrentes, dolor abdominal agudo y tendencia a la diarrea)

 

Los niños con síntomas más leves pueden quedar libres de síntomas al llegar a la edad adulta y aquellos con síntomas más graves siguen teniendo asma en la edad adulta^13,14.

• Clasificación:

 

Basándonos en la frecuencia, intensidad y función respiratoria, se han publicado distintas clasificaciones, de las que la más usada internacionalmente es la siguiente⁶:

• • Asma intermitente: síntomas menos de una vez por semana, exacerbaciones breves y síntomas nocturnos no más de dos veces al mes.
  • Asma leve persistente: síntomas más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Las exacerbaciones pueden afectar al sueño. Síntomas nocturnos más de una vez al mes.
  • Asma moderado persistente: síntomas diarios, exacerbaciones que pueden afectar a la actividad y sueño. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. Necesidad de usar diariamente beta-miméticos.
  • Asma grave persistente: síntomas diarios, exacerbaciones y síntomas nocturnos frecuentes, limitación de las actividades físicas.

 

• Diagnóstico:

 

El diagnóstico de asma requiere una historia clínica detallada. Las pruebas adicionales sólo son útiles para confirmar el diagnóstico clínico inicial y proporcionar evidencias objetivas de la respuesta a la terapia. Una historia de episodios recurrentes de tos y/o sibilancia, especialmente si se agravan con el ejercicio, infecciones virales, o ante la exposición a determinados alérgenos; que se presentan con una variabilidad estacional, junto a una historia personal o familiar de atopia sugiere el diagnóstico de asma. Ante un diagnóstico clínico, y si es posible por la edad del paciente, realizaremos una espirometría, que nos aportarán datos objetivos de la función pulmonar. Las pruebas de broncoprovocación con metacolina estarán indicadas en aquellos pacientes con clínica compatible con asma, cuya espirometría muestre valores dentro de la normalidad. El empleo de otras exploraciones complementarias estaría indicado para establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías respiratorias o sistémicas que puedan presentar síntomas y signos de obstrucción bronquial: bronquiolitis, cuerpo extraño intrabronquial, fibrosis quísticas, inmunodeficiencias, reflujo gastro-esofágico severo³.

• Tratamiento:

 

El tratamiento del asma infantil se basa en tres pilares fundamentales: educación del paciente asmático y de su familia, medidas de control de los factores que empeoran la enfermedad y el tratamiento farmacológico ¹⁵. El tratamiento se debe adaptar a los datos proporcionados por el diagnóstico etiopatogénico y evolutivo. Es necesario tratar a estos pacientes lo más precozmente posible, con constancia y de forma prolongada. Igualmente, hay que actuar sobre los distintos factores etiopatogénicos, pero evitando, al mismo tiempo, la polifarmacia, ya que la iatrogenia es frecuente en los pacientes alérgicos⁶. El tratamiento farmacológico del asma está fundamentado en dos tipos de medicamentos: los que se emplean para aliviar los síntomas y exacerbaciones y los controladores que actúan previniendo la aparición de nuevos síntomas¹⁶.

• Tratamiento básico: los medicamentos disponibles en la actualidad son los antiinflamatorios y broncodilatadores de acción retardada, ambos para combatir los factores patogénicos (inflamación y broncolabilidad) y como tratamiento etiológico, la inmunoterapia⁶.
• Tratamiento de la fase aguda: Los objetivos al tratar una crisis de asma son: tratar la hipoxemia, revertir la obstrucción y evitar las recaídas¹⁵. Se deben diferenciar varias situaciones, según se trate de crisis leves, moderadas o graves. Los medicamentos a emplear en este orden son: broncodilatadores betamiméticos, corticoides y aminofilina⁶.
  • Crisis leve: autocontrol, administración de beta2-miméticos por vía inhalatoria u oral (Salbutamol o Terbutalina) con repeticiones cada 30 minutos, hasta 3 veces, aunque suele ser suficiente cada 6-8 horas, sin pasar de las 24-36 horas.
  • Crisis moderada o si no cede la crisis leve: añadir metil-prednisolona (corticoide) por vía oral durante no más de 3-4 días.
  • Crisis grave: control hospitalario con beta2-miméticos que puede darse por inhalación continúa con oxígeno, añadiendo prednisolona endovenosa y, si es necesario, agregar bromuro de ipratropio y/o aminofilina.

 

Los antibióticos solo están indicados en lactantes y párvulos por ser frecuente la infección como desencadenante, siempre que se sospeche o demuestre la infección, eligiendo una hipoalergénico (macrólido)⁶.

• Tratamiento en la fase de regresión: pasados 2 o 3 días, cuando ha cedido el espasmo bronquial y el niño suele quedar con una bronquitis más exudativa, es importante suprimir o disminuir los broncodilatadores e incluir expectorantes y mucolíticos, junto con nebulizaciones con agua destilada y práctica de fisioterapia para ayudar a la eliminación de la secreción bronquial⁶.

 

Aspectos psicológicos del asma infantil¹⁷:

Los factores emocionales juegan un papel importante en el desencadenamiento, evolución, mantenimiento y recuperación de las crisis asmáticas. Estudios clínicos publicados han demostrado que en el tratamiento de los pacientes asmáticos la psicoterapia y las técnicas de relajación mejoran la dificultad respiratoria. El estrés y los problemas psicológicos se han asociado con la sintomatología del asma debido al aumento, en ambas patologías, de los linfocitos Th2 y de los niveles de interleukinas; esto podría activar la respuesta humoral a los alérgenos y desencadenar la inflamación y obstrucción de las vías aéreas.

Los niños asmáticos se pueden sentir restringidos en el aspecto social, molestos por tomar la medicación y con temor hacia la aparición de una crisis de asma. Experimentan situaciones estresantes relacionadas con el concepto sobre “sí mismo”, percibiéndose como diferentes a otros niños. En los adolescentes el asma es muy difícil de manejar ya que en muchos casos se muestran enojados, resentidos o frustrados al ser diagnosticados. No es sorprendente que las muertes por asma sean más frecuentes en adolescentes que en niños.

Para los niños el soporte familiar es muy importante en la enfermedad crónica. El impacto del asma en la niñez sobre los progenitores es considerable y puede llegar a constituir el centro de la vida familiar, provocando cambios significativos en la conducta y en la vida personal de todos sus miembros. Es frecuente observar conductas de sobreprotección en los padres; esto, conlleva a un retraso en la adquisición de habilidades de autonomía y disminución significativa de las habilidades para sus relaciones sociales, incrementando su dependencia del grupo familiar. El niño utiliza el asma para manejar el grupo familiar manteniéndolo dependiente de él y, a la inversa.

Como consecuencia de esto, la aparición de sintomatología psicológica o psiquiátrica en el paciente asmático y en su familia es un hecho frecuente. Las alteraciones más habituales son ansiedad, depresión y trastornos del comportamiento.

 

MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON ASMA:

La patología asmática puede comprometer el cuidado dental rutinario y requerir un tratamiento especial del paciente^1,2.

El dentista es ética y legalmente responsable de las emergencias que tengan lugar en la consulta dental. Por ello, todos los profesionales deberían tener nociones en prevención de emergencias y estar preparados para manejar cualquier situación que puede ocurrir mientras el paciente está en el consultorio¹⁸.

El principal problema relacionado con el manejo odontológico de estos pacientes es la aparición de un ataque agudo de asma en la consulta dental. Esto implica que el objetivo de nuestra intervención va a ser prevenir la crisis³, generada habitualmente por la secreción de moco y el broncoespasmo¹⁹; adoptando las siguientes medidas³:

• Identificación a través de la historia clínica.
• Detección de las características del asma: tipo de asma, factores desencadenantes, edad de aparición, frecuencia y gravedad de las crisis, tratamiento habitual, medicación y tratamiento de urgencia anteriores.
• Interconsulta en casos graves.
• Evitar factores precipitantes conocidos: estrés, alérgenos (evitar alfombras y acabados que retengan polvo, plantas que liberan polen y el uso excesivo de ambientadores o líquidos de limpieza muy concentrados que irritan las vías respiratorias)²⁰.
• Instrucciones para que el paciente traiga su inhalador; usarlo profilácticamente en enfermedad moderada o grave.
• Evitar demoras prolongadas.
• Evitar los siguientes fármacos:
  • Medicamentos que contengan aspirina y AINES: pueden precipitar una crisis; utilizar paracetamol^21,22
  • Narcóticos y barbitúricos.
  • Antihistamínicos: usar con precaución por su efecto desecante.
  • Antibióticos macrólidos: en pacientes tratados con teofilina, ya que enlentecen su metabolismo y aumentan su toxicidad (anorexia, náuseas, insomnio, vómitos, cefalea, arritmias cardíacas y convulsiones²⁰.
• Consideraciones con los anestésicos locales: es preferible elegir soluciones que no contengan adrenalina o levonordefrina por el conservante de bisulfito de sodio²¹.
• Los pacientes tratados con corticosteriodes crónicos pueden requerir suplementos.
• Ofrecer un ambiente no estresante.
• Premedicar al paciente ansioso: óxido nitroso (ya que no es depresor respiratorio) y/o diazepam oral a dosis bajas.

 

Los tratamientos cuando no sean urgentes deben limitarse a los periodos en los que el niño esté asintomático. Los niños con riesgo de crisis asmática deben ser tratados en medio hospitalario. Si el paciente presenta crisis por la noche, las citas se darán por la mañana. El uso de dique de goma es imprescindible, ya que reduce la aspiración de alérgenos o irritantes. Sin embargo, el estrés o la sensación de claustrofóbica que provoca, pueden también desencadenar una crisis²³.

Cualquier sintomatología en relación al ataque asmático nos obliga a finalizar el tratamiento dental y seguir los siguientes pasos^24,25:

• Incorporar al paciente.
• Estabilizar la vía aérea mediante la inhalación de un agonista beta-2-adrenérgico de acción rápida (salbutamol; 3 inhalaciones que se pueden repetir a los 20 minutos²⁶.
• Inyección subcutánea de adrenalina, 0.3-0.5 ml, 1:1000.
• Administración de oxígeno con presión positiva (2 a 4 l/min).
• Plan de evacuación sanitaria urgente.

 

MANIFESTACIONES ORALES DE LOS PACIENTES CON ASMA:

En cuanto a las manifestaciones orales en pacientes con asma, ocasionadas por el uso prolongado de medicamentos se pueden identificar las siguientes alteraciones: xerostomía, caries, alteración en el gusto, decoloración dental y candidiasis^2,20.

• Corticosteroides inhalados: sequedad bucal, candidiasis y disminución del pH salival
• Beta-2-adrenérgicos: sequedad bucal, candidiasis, alteración del gusto y decoloración dental.
• Anticolinérgicos: candidiasis.
• Cromoglicato: sequedad bucal, sensación de boca ardiente, alteración del gusto.
• Antihistamínicos: sequedad bucal.

 

El uso de enjuagues orales después de la medicación ayuda a prevenir las alteraciones de la mucosa oral².

Se han encontrado 4 razones por las que se considera que la asociación entre asma y caries es posible²⁷:

• Alteración de las propiedades inmunológicas y de las concentraciones de electrolitos en la saliva de los asmáticos.
• Cambios fisiológicos en la cantidad o composición de la saliva cuando hay trastornos de las vías respiratorias (respiración bucal crónica, disminuye la capacidad buffer, disminuye pH salival)^22,28.
• La hipofunción de las glándulas salivales; efecto secundario de la medicación.
• Edulcorantes cariogénicos (como la fructosa) en la composición de los fármacos inhalados.

 

Por todos estos factores es importante llevar a cabo un régimen o tratamiento preventivo.

DISCUSIÓN

Considerando el elevado número de factores condicionantes que pueden estar implicados en la relación entre el asma y la caries, no resulta sorprendente que su interpretación resulte difícil para el profesional clínico y dental ²⁷. Como hemos mencionado anteriormente parece haber una mayor incidencia de caries respecto a pacientes no asmáticos. Sexto y colaboradores realizaron un estudio para establecer el riesgo de padecer caries dental en pacientes asmáticos. En sus resultados refieren que los niños asmáticos tienen 4.9 veces más riesgo de presentar caries que los niños sanos ²⁸. Sin embargo, diversos autores no han podido confirmar esta asociación. Shulman y colaboradores en 2001, estudiaron la posible asociación entre el asma infantil y la caries observando que no existía una asociación significativa a pesar del uso de medicación²⁹. Meldrum y colaboradores en 2001, estudiaron esta asociación no encontrando diferencias significativas entre los pacientes no asmáticos y asmáticos ³⁰. Paganini y colaboradores en 2010, realizaron un estudio para evaluar el estado de caries dental y las propiedades salivales en niños de entre 3 y 15 años; concluyendo que a pesar de que el asma puede producir una disminución del flujo salival, esta enfermedad no parece influenciar en la caries dental en niños con acceso a una adecuada salud bucodental³¹. Maupomé y colaboradores en 2010, realizaron una revisión bibliográfica concluyendo que el asma, per se, no parece ser un factor de riesgo de caries²⁷.

 

CONCLUSIONES

La patología asmática requiere que modifiquemos el manejo del paciente pediátrico durante el tratamiento odontológico.

Es necesario elaborar de forma cuidadosa la historia clínica para identificar aspectos relacionados con la enfermedad y los factores desencadenantes que pueden comprometer la correcta ventilación del paciente.

Cualquier sintomatología que nos haga sospechar el desencadenamiento de un problema respiratorio en la consulta nos obliga a finalizar el tratamiento dental y poner en marcha el protocolo de urgencia correspondiente.

Los fármacos usados para tratar a los pacientes asmáticos han sido relacionados con la presencia de patología oral como xerostomía, candidiasis orofaríngea y aumento de la prevalencia de caries.

El cuidado profesional regular con la implantación de un programa preventivo especializado y unos buenos hábitos higiénicos en casa son extremadamente importantes en el manejo de estos pacientes.

 

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