Manejo postoperatorio de la fibrilación auricular de novo en cirugía no cardíaca

AUTORES

1. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.
2. Paula García-Belenguer. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto.
3. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto.
4. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.
5. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.

RESUMEN

La fibrilación auricular (FA) de nueva aparición es una complicación frecuente y clínicamente relevante en el periodo postquirúrgico, especialmente en pacientes sometidos a cirugías mayores como la cardiaca, torácica o abdominal.

La aparición de FA postoperatoria suele ser secundaria al estrés quirúrgico y a factores como inflamación sistémica, desequilibrios electrolíticos, hipoxia o hipervolemia. Sin embargo, su aparición se asocia un incremento de la morbimortalidad postoperatoria debido al desarrollo de complicaciones como accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, y prolongación de la estancia hospitalaria, además de un mayor coste económico.

Aunque se han descrito distintas estrategias para reducir la incidencia de dicha arritmia en el postoperatorio, la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados grandes en cuanto al manejo de estos pacientes en el postoperatorio es escasa.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, postoperatorio, complicaciones perioperatorias, anticoagulación.

ABSTRACT

New-onset atrial fibrillation is a frequent and clinically relevant complication in the postoperative period, especially in patients undergoing major surgeries such as cardiac, thoracic or abdominal surgery. The appearance of postoperative AF is usually secondary to surgical stress and factors such as systemic inflammation, electrolyte imbalances, hypoxia or hypervolemia. However, its appearance is associated with an increase in postoperative morbidity and mortality due to the development of complications such as stroke, acute myocardial infarction, heart failure, and prolonged hospital stay, in addition to higher economic costs. Although different strategies have been described to reduce the incidence of this arrhythmia in the postoperative period, evidence from large randomized clinical trials regarding the management of these patients in the postoperative period is scarce.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, postoperative, perioperative complications, anticoagulation therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La fibrilación auricular (FA) es una complicación frecuente en el periodo perioperatorio, y cuando aparece incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria.

La fibrilación auricular de nueva aparición o de novo es la complicación cardiaca más frecuente en el postoperatorio de cirugía no cardíaca. Es probable que el riesgo aumente en el postoperatorio de la cirugía debido al estrés quirúrgico^2,3.

En este contexto, la FA de nueva aparición ocurre en aproximadamente el 30-50% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y entre el 10-20% de aquellos con cirugía no cardíaca de alto riesgo, como procedimientos torácicos o abdominales mayores. Aunque suele resolverse espontáneamente en la mayoría de los casos, la FA postquirúrgica puede asociarse con complicaciones significativas, como accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de ingresos en UCI y, además, estos pacientes generan un mayor coste económico². La identificación temprana y el manejo adecuado de la FA postquirúrgica son cruciales para reducir estas complicaciones.

El manejo médico se centra en tres estrategias centrales: Tratamiento de los factores precipitantes, restauración del ritmo sinusal o control de frecuencia/síntomas y evaluación del riesgo tromboembólico e implementación de anticoagulación si es necesario.

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más común en la práctica clínica. Dada su frecuencia en la población general, muchos pacientes sometidos a cirugía no cardíaca tendrán fibrilación auricular antes, durante o después de la cirugía.

Se conoce como fibrilación auricular posoperatoria (FAPO) aquella de nueva aparición en el postoperatorio inmediato, con un pico de incidencia entre el segundo y el cuarto día postoperatorio. Se estima que su incidencia varía entre el 2% y el 30%, dependiendo del tipo de cirugía y las características del paciente³.

Los cambios perioperatorios y postoperatorios que afectan a los desencadenantes de la FA y al sustrato auricular preexistente pueden aumentar la vulnerabilidad auricular a la FA¹.

La aparición de novo de esta arritmia es, a su vez, factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y muerte frente a pacientes sin fibrilación auricular postoperatoria. Además, implica un incremento de hasta cinco veces el riesgo de recurrencia de la arritmia durante los cinco años siguientes¹.

Más de la mitad de los pacientes con FAPO de nueva aparición revierten espontáneamente a ritmo sinusal en un plazo de 24 horas por sí solos, ya que suelen ser secundarias a algún desencadenante. Entre las posibles causas subyacentes de la FAPO encontramos la propia inflamación sistémica producida por la agresión quirúrgica, el aumento del tono adrenérgico (dolor), anomalías electrolíticas, anemia, hipotermia, hipoxia o hipervolemia. El manejo inicial incluye la corrección de los factores predisponentes (asegurar una correcta analgesia posoperatoria, corregir trastornos hidroelectrolíticos, optimización hemodinámica, comprobar la correcta colocación de catéteres centrales y realizar un manejo cuidadoso de inotrópicos y vasopresores)^1,2.

El tratamiento específico de la FA en el periodo postoperatorio vendrá determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente.

En los pacientes hemodinámicamente inestables o que presenten síntomas graves atribuibles a la FA (hipotensión arterial, síntomas de bajo gasto, insuficiencia cardíaca, etc) se recomienda restablecer el ritmo sinusal con cardioversión eléctrica preferiblemente o farmacológica^1,2. En el caso de pacientes estables o con síntomas menos graves (palpitaciones, mareo, etc.) ninguna estrategia ha demostrado disminuir la mortalidad ni el riesgo de accidente cerebrovascular. En un ensayo clínico aleatorizado de pacientes con FA postoperatoria tras cirugía cardiaca no se observó una ventaja clínica neta con el control del ritmo cardiaco (lograr y mantener el ritmo sinusal) frente al control de la frecuencia cardiaca⁴. Por ello, las decisiones sobre el tratamiento para el control de la frecuencia o el ritmo se deben tomar con base en los síntomas y la cardioversión electiva debe seguir los mismos principios de anticoagulación periprocedimiento que los pacientes con FA crónica.

Dado que la mayoría de FA postoperatorias ceden en menos de 24 horas parece razonable al inicio intentar controlar la frecuencia cardíaca, preferiblemente con betabloqueantes de acción rápida y de corta duración como el esmolol. Si persisten los síntomas, resulta difícil el control de la frecuencia, o sobrepasan las 24 horas, estaría indicado el cambio a una estrategia de control de ritmo mediante cardioversión eléctrica o farmacológica. Si se realiza en pacientes con FA posoperatoria ≥ 48 horas, se debe seguir las recomendaciones sobre tromboprofilaxis antes de la cardioversión, que indican que sólo debe realizarse si se excluye trombosis auricular izquierda mediante ecocardiograma transesofágico o después de tres semanas de tratamiento con anticoagulación oral terapéutica. La cardioversión eléctrica es exitosa en el 95% de los casos, pero es más habitual utilizar cardioversión farmacológica. Las estrategias para mantener el ritmo sinusal no reducen la mortalidad total ni el riesgo de accidente cerebrovascular, pero mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida ^2,6.

Tras una cardioversión eléctrica exitosa, existe el riesgo de que el paciente revierta nuevamente a una FA por aturdimiento miocárdico, por lo que se debe mantener la anticoagulación (INR 2‐3) por lo menos 4 semanas postcardioversión.

¿Qué factores que favorecen la estrategia de control de ritmo cardíaco?

• Difícil control de la frecuencia cardíaca.
• FA sintomática a pesar de buen control de frecuencia cardíaca.
• Pacientes con poca probabilidad de recurrencia (pacientes menores de 65 años, poca comorbilidad y aurícula izquierda pequeña).
• Pacientes que no han revertido a ritmo sinusal espontáneamente en 24h y queremos evitar anticoagulación.
• Pacientes con alto riesgo hemorrágico.

Una duda frecuente en la práctica cardiológica es la necesidad de anticoagular a pacientes que presentan un primer episodio de fibrilación auricular en el contexto de una cirugía. Las últimas guías sobre fibrilación auricular solo recomienda anticoagular a pacientes con primer episodio de FA tras cirugía cardiaca (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia B). Sin embargo, por falta de evidencia, no lanzan ninguna recomendación sobre la anticoagulación de pacientes con primer episodio de FA tras cirugía no cardiaca.

Todos los estudios apuntan a que los pacientes con FA postoperatoria tienen un riesgo de eventos isquémicos similares al resto de pacientes con FA no valvular. Aún no disponemos de evidencia de si este riesgo se mantiene más allá del primer año o de si el tratamiento anticoagulante reduce de manera efectiva la tasa de eventos isquémicos (tanto a corto como a largo plazo).

Sin embargo, toda la evidencia disponible por el momento parece indicar que los pacientes con FA postoperatoria tienen un riesgo aumentado de eventos embólicos y, que, por tanto, debe considerarse la anticoagulación para la FA de novo cuando la duración de la FA sea superior a 48 horas o se desconozca cuándo inició, y cuando exista riesgo elevado de accidente cerebrovascular (CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 en hombres y ≥ 2 en mujeres) siempre valorando previamente el riesgo hemorrágico².

Antes de iniciar la anticoagulación debe evaluarse el riesgo de sangrado. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología proponen una clasificación simple del riesgo de sangrado, el HAS-BLED (entre 0 y 2 puntos indica riesgo hemorrágico bajo y ≥ 3 puntos indica «riesgo elevado» de sangrado). Una puntuación alta de riesgo hemorrágico no se debe considerar contraindicación para la anticoagulación oral, ya que el beneficio neto de la anticoagulación es incluso mayor en esta población de pacientes. Aunque hay estudios que recomiendan su uso, es importante tener en cuenta que estas escalas no están validadas en el postoperatorio^2,5.

CONCLUSIONES

La fibrilación auricular es una complicación frecuente en el periodo perioperatorio y su aparición aumenta la morbimortalidad, por lo que es importante su óptimo manejo. Actualmente existe poca evidencia en cuanto al manejo de la fibrilación auricular que aparece ”de novo” en pacientes postquirúrgicos.

El tratamiento variará según su clasificación y la estabilidad hemodinámica; inicialmente es necesario buscar y corregir los factores precipitantes. Una vez controlados, valorar terapia para control del ritmo y para control de la frecuencia. Inicialmente es posible realizar una estrategia de control de frecuencia pero si tiene una duración inferior a 48 horas debe considerarse realizar cardioversión a ritmo sinusal, siendo la cardioversión eléctrica exitosa 95% de los casos.

Debe valorarse anticoagulación para todos los pacientes con fibrilación auricular de novo postoperatoria y riesgo de ictus (mediante la escala CHA₂DS₂-VASc) o de duración superior a 48 horas⁵. Antes de iniciar la anticoagulación debe evaluarse el riesgo de sangrado (mediante la escala HAS-BLED). Es importante recordar que estas escalas no están validadas en el contexto postoperatorio no cardíaco².

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