AUTORES
- Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, Salud Aragón.
- Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
- Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
- Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud Sur. Zaragoza.
- Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
- Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
La saliva es un líquido incoloro, insípido (sin sabor) y filante (baboso/viscoso), aunque estas características dependen de su composición. La saliva es hipotónica respecto al plasma, es decir, hay menos moléculas disueltas en la saliva que en el plasma.
Tiene un pH de 6-7.4. Si éste se altera, por debajo de 5.5, puede llegar a dañar los dientes. Al día secretamos aproximadamente 1.5 litros de saliva.
La saliva varía según las personas y según los momentos del día.
La producción de saliva está relacionada con el ciclo circadiano, de tal manera que por la noche se segrega una mínima cantidad de saliva. Del mismo modo, su composición varía en función de los estímulos, como el olor o la visión de la comida.
Durante el embarazo, las mujeres padecen una serie de cambios que afectan a la cavidad oral, entre ellos, alteraciones en la composición salivar.
Es de gran importancia por parte del odontólogo el saber tratar y diagnosticar estas modificaciones.
PALABRAS CLAVE
Saliva, embarazo, glándula salival, cambios hormonales.
ABSTRACT
Saliva is a colorless, tasteless (tasteless) and stringy (slimy/viscous) liquid, although these characteristics depend on its composition. Saliva is hypotonic with respect to plasma, that is, there are fewer dissolved molecules in saliva than in plasma.
It has a pH of 6-7.4. If this is altered, below 5.5, it can damage the teeth. A day we secrete approximately 1.5 liters of saliva.
Saliva is different from person to person and from time of day.
Saliva production is related to the circadian cycle, in such a way that a minimal amount of saliva is secreted at night. In the same way, its composition varies depending on the stimulus, such as the smell or sight of food.
During pregnancy, women experience a series of changes that affect the oral cavity, including changes in salivary composition.
It is of great importance for the dentist to know how to treat and diagnose these modifications.
KEY WORDS
Saliva, pregnancy, salivary gland, changes, hormones.
DESARROLLO DEL TEMA
El objetivo de este artículo monográfico es realizar una revisión general sobre las principales características de la saliva y los cambios que experimentan las mujeres embarazadas a nivel oral.
Se ha realizado una búsqueda de artículos científicos de revistas indexadas en las bases de datos de Cochrane Library, Scielo, Cuiden, Pubmed y Medline. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron “saliva”, “embarazo”, “glándula salival”, “cambios”, “hormonas, combinándolos con los operadores booleanos AND y OR. Se establecieron unos límites para la búsqueda de información: artículos publicados en las bases de datos de los últimos 10 años, a texto completo, escritos en español e inglés y que tratasen glándulas salivares y embarazo. Búsqueda en libros de referencia odontológicos sin límite de antigüedad para hacer una comparación. Una vez seleccionados se ha procedido a su lectura crítica y posteriormente a sintetizar la información encontrada.
La saliva es un líquido inodoro, incoloro, espumoso e insípido. Es un líquido estéril, aunque nada más ser excretada por la glándula deja de serlo al entrar en contacto con los restos de alimentos, células descamadas, fluido crevicular y microorganismos.
La saliva en reposo se produce en ausencia de estímulos exógenos o farmacológicos.
La saliva estimulada se obtiene de someter al paciente a estímulos. Se diferencia de la de reposo en cantidad y composición.
Los parámetros normales de la saliva son1,2:
- Saliva en reposo: 0,3 ml/min.
- Saliva en sueño: 0,1 ml/min.
- Saliva estimulada: 4-5 ml/min.
- Secreción total al día: 500-1.500 ml.
- Secreción en comidas: 200 ml.
- Secreción en reposo: 300 ml.
Las funciones de la saliva son:
- Ayudar en el procesamiento de alimentos:
Funciones digestivas (amilasa y lipasa).
Preparación del bolo alimenticio (mucinas y agua).
Funciones gustativas.
- Mecanismos de defensa:
Propiedades lubricantes y mantenimiento de la barrera mucosa.
Aclaración salival.
Dilución y eliminación de los azúcares.
Neutralización de los ácidos.
Mantenimiento del pH bucal.
Mantiene la integridad del diente.
Mantiene una armonía entre diferentes comensales bacterianos de la cavidad oral, evitando el aumento de la cantidad de alguno de ellos, manteniendo el balance ecológico (mucina, IgA, lisozima, lactoferrina…)
Mantiene la integridad de la mucosa oral y de las papilas gustativas.
Participa en el equilibrio hídrico.
GLÁNDULAS SALIVALES.
Son las encargadas de secretar la saliva. Todas las glándulas salivales tienen en común tres características fundamentales: son exocrinas, es decir, liberan su contenido al exterior de la cavidad bucal; son merocrinas, liberan su contenido por exocitosis pero sin producir daño en la glándula; y finalmente las glándulas salivales son tubuloacinares, están compuestas por acinos y túbulos.
Existen dos grupos de glándulas salivares: mayores y menores.
Las glándulas mayores realizan el 90% de la secreción y son las que están activadas durante la masticación. Son tres: glándulas parótidas, glándulas submandibulares y glándulas sublinguales.
- Gl. Parótida: fundamentalmente serosa. Glándula par. Situada por delante del trago hasta debajo del lóbulo de la oreja. Relación con el nervio facial. Su conducto excretor es el conducto de Stenon que presenta su salida a la cavidad oral a nivel del cuello del primer y segundo molar superior. La secreción aumenta durante la deglución. Responsable del 30% de la saliva total.
- Gl.Submaxilar: mixta de predominio seroso. Par, situada en celda submandibular. Conducto excretor de Wharton, con salida a cavidad oral en ostium del frenillo lingual. Secreción mayor en reposo. Relación con vena y arteria facial, nervio facial, lingual e hipogloso. Responsable del 60% de la saliva total.
- Gl. Sublingual: mixta de predominio mucoso. Par, localizada en cara interna mandibular. Conducto excretor de Rivinius o Bartonlini. Relación con el nervio lingual y conducto de Wharton. Responsable del 5% de la saliva total.
Las glándulas menores son responsables del 5% de la secreción de saliva total. Son de 500 a 1.000 distribuidas por cavidad oral, nasal, faringe y tráquea2. En la cavidad oral se localizan en labios, lengua mucosa yugal, y velo del paladar. No se encuentran en encía insertada ni paladar duro. A nivel lingual se localizan las glándulas de Blandin y Nunh (cara ventral), Von Ebner (en V lingual) y de Webber (parte posterior de la base).
Las glándulas salivares están recubiertas de unas células mioepiteliales con capacidad de contracción que permiten expulsar la saliva de los acinos.
Las glándulas presentan en su estructura el parénquima, que es la parte funcional, que presenta los acinos, los cuales pueden ser de tipo seroso, mucoso o mixto; y conductos, que pueden ser intercaladas, estriados y excretores; y el estroma, tejido conectivo que divide el parénquima en lóbulos y forma tabiques.
COMPOSICIÓN DE LA SALIVA.
Es similar a la del plasma. La saliva está compuesta por sustancias inorgánicas y orgánicas2.
Sustancias inorgánicas.
Las principales sustancias inorgánicas son el agua (95-99%) e iones (calcio, bicarbonato, fosfato…).
La función principal del agua es la de aclaramiento oral (limpieza).También lleva las moléculas de los alimentos a las glándulas gustativas para recoger el sabor.
Los iones bicarbonato y fosfato tienen capacidad tamponadora, manteniendo el pH constante.
La hidroxiapatita ayuda a evitar la desmineralización del esmalte.
Sustancias orgánicas.
Las sustancias orgánicas son principalmente proteínas: mucina, amilasa, lipasa, lactoferrina, lisozima, inmunoglobulina A, hormonas esteroideas, cortisol y urea. Las podemos dividir en:
-Enzimas digestivas: amilasa (rompe las cadenas de almidón), lipasa (secretada por las glándulas de Bon Ebner) y proteasas cuya función no está muy clara todavía.
-Proteínas con función lubricante: mucinas (MG1, MG2), son glicoproteínas de gran peso molecular que lubrica el bolo alimenticio.
-Proteínas ligadoras de calcio: proteínas como estaterina, histatina y cistatina que evitan que el calcio precipite y se formen cálculos en las glándulas salivales.
-Anhidrasa carbónica: encargada de la formación y disociación del bicarbonato.
-Proteínas antimicrobianas: como lactoferrina, peroxidasas, inmunoglobulinas, mucinas lisozima e histatina.
-Factores de crecimiento: son necesarios para el crecimiento de las células y en la boca actúan para regenerar una herida cuando la haya. Algunos de ellos son EGF, NGF, FGF y TGF.
FUNCIONES DE LA SALIVA.
Se pueden dividir en digestivas y del habla, y no digestivas o de protección.
En las digestivas tiene funciones como la formación del bolo alimenticio, intervenir en el proceso de masticación y deglución, en la digestión inicial, en el sabor y en el habla.
En las no digestivas funciones de limpieza mecánica de la boca, aclaramiento de los alimentos y microorganismos, lubricación de las superficies orales, mineralización de los dientes, función tampón y acción antimicrobiana.
Las diferentes funciones de la saliva también pueden ser divididas en relación a sus componentes.
CONTROL DE LA SECRECIÓN SALIVAL.
La secreción de la saliva está bajo control nervioso y hormonal que se crean en el sistema nervioso tras un estímulo. El sistema nervioso parasimpático y simpático regula la producción de saliva regulando la vascularización y la actividad de las células.
El sistema nervioso simpático (produce vasoconstricción) libera adrenalina y noradrenalina, el sistema nervioso parasimpático (produce vasodilatación) libera Acetilcolina.
Cuando se estimula el sistema simpático se produce la inhibición de la secreción salival, y se produce menos volumen de saliva pero más viscosa.
El estímulo del sistema nervioso parasimpático produce una activación de la secreción salival, produciendo una gran cantidad de saliva rica en agua.
La estimulación de los nervios aferentes de la boca provoca secreción salival gracias a que las señales sensoriales viajan por los pares craneales hasta las glándulas. El VII par craneal (n. facial) estimula las glándulas submandibular y sublingual, mientras que el IX par craneal (n. glosofaríngeo) estimula las glándulas parótidas.
Existe también una regulación refleja: los reflejos condicionados, generados en la corteza cerebral, mandan información a las glándulas salivales pudiendo producir la estimulación o inhibición de la saliva; y los reflejos no condicionados, detectamos un sabor y se producen estímulos mecánicos, estos son ipsilaterales es decir, afectan a una parte del cuerpo independientemente de la otra.
En cuanto a la regulación hormonal destaca el papel que juega el sistema renina-angiotensina-aldosterona y las catecolaminas circulantes.
La aldosterona estimula la reabsorción de Na y agua, y aumenta la secreción de K. Estos túbulos son permeables por la presencia de la hormona antidiurética (ADH), hace que aumente la presencia de acuaporinas, aumentando así la permeabilidad.
La hormona más importante en relación con las glándulas salivares es la aldosterona. La adrenalina también puede regular el flujo sanguíneo que llega a las glándulas salivares y con ello la secreción de la saliva.
MODIFICACIÓN DE LA SALIVA DURANTE EL EMBARAZO1,3.
La composición de la saliva va cambiando a lo largo de la edad. Una de las etapas importantes a observar es durante la gestación.
La modificación en el organismo de la mujer como, por ejemplo, las transformaciones fisiológicas y psicológicas son evidentes, y tienen como finalidad preparar el cuerpo para albergar al nuevo ser, por lo que los cambios que experimenta en la cavidad bucal no son excluidos de este fenómeno.
Durante el embarazo, la mujer está sometida a una serie de cambio intrínsecos y extrínsecos relacionados entre sí que la hacen vulnerable a padecer enfermedades en la cavidad oral como es el caso de la caries dental, directamente producida por cambios en la salivación, flora bucal, dieta etc.
Los principales cambios se producen en los tejidos orales: dientes, tejidos de soporte y sostén, y la mucosa, los cuales son los principales blancos que pueden verse afectados por estar embarazada.
Durante la gestación, aumentan los niveles de estrógenos y progesterona, produciendo un enrojecimiento e hinchazón, lo cual conduce a una inflamación gingival en forma de gingivitis, principalmente en encía marginal y papilas interdentales.
La secreción de hormonas, como estrógenos, aumenta 30 veces más de lo normal y la progesterona 10. Debido al aumento de la progesterona, junto con los irritantes locales y presencia de bacterias, puede aparecer un crecimiento de tipo tumoral a lo largo del margen gingival denominado épulis del embarazo o granuloma gravídico. Normalmente se encuentra en el maxilar superior, en la zona vestibular. Se da frecuentemente en el segundo trimestre, de aspecto rojizo, en la zona interdental, con tendencia al sangrado. Al finalizar el parto, suele desaparecer.
La placa es un factor importante en la génesis de la gingivitis. Se produce principalmente en la zona subgingival, asociado con el incremento de hormonas. La bacteria Prevotella que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos está asociado con la iniciación de la enfermedad periodontal y constituye los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercer o cuarto mes los cuales utilizan progesterona y estrógenos como fuente de alimentos.
La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de hormonas sexuales y la liberación de histamina y enzimas proteolíticas contribuyen a la respuesta inflamatoria exagerada. Estos cambios, además, producen un incremento de prostaglandinas.
Si no lo hace, es preciso la exéresis quirúrgica de la misma, al igual que si interfiere en la masticación.
Durante el embarazo hay más posibilidades de tener caries. Esto es debido a que se producen cambios en la flora bucal y la dieta. La composición salival se ve alterada, disminuye el pH salival convirtiéndose en más ácido y disminuye también la capacidad buffer por lo que se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que promueve el crecimiento de las mismas y la aparición de caries creando un ambiente acidógeno favorable para el ataque de bacterias cocos Gram positivos como el S. mutans.
La alimentación rica en azúcares e hidratos de carbono, con alto valor calórico, favorece la aparición de caries, al igual que la ingesta intermitente de productos, que originan un continuo descenso del pH salival produciendo el medio ácido favorable para las bacterias cariogénicas.
También disminuyen las glucoproteínas salivales (mucinas, albúmina etc) que son las que lubrica el bolo y las mucosas, por lo que la deglución también se ve afectada, convirtiéndose en un proceso complicado para la mujer embarazada.
El vómito puede actuar como irritante local, pudiendo dar sensación de quemazón, disminuye el pH y favorece la formación de caries.
Se presenta una deficiencia del cepillado por dos motivos: las náuseas que producen la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve limitada por la sintomatología propia de este estado, lo que contribuye a la acumulación de placa bacteriana.
Además de los cambios gingivales otro de los grandes cambios son los periodontales.
En las últimas fases del embarazo se produce una hormona llamada relaxina, que relaja las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona pueda actuar en el ligamento periodontal provocando una movilidad dentaria produciéndo la entrada de restos de alimentos lo que origina la inflamación de la encía.
Se ha indicado que la enfermedad periodontal puede ser un riesgo independiente para el bajo peso al nacer4.
El embarazo no constituye de manera alguna la causa de pérdidas óseas. El organismo materno sufre muy poco al respecto, hay una pérdida del contenido mineral óseo pero no se produce a nivel del hueso alveolar. El calcio de los dientes está en forma cristalina estable y por lo tanto no está disponible para la utilización del feto3.
Si la alimentación materna no contiene los elementos nutritivos necesarios, la madre puede sufrir durante el embarazo cierto número de carencias. A menudo las hay de hierro y de vitaminas. En relación con el hierro, la madre necesita formar su propia hemoglobina y producir el hierro para la hemoglobina fetal, por lo que la anemia por déficit de hierro es uno de los estados carenciales más frecuentes durante esta etapa, que produce palidez de la mucosa bucal para la madre y afecta también al feto.
TRATAMIENTOS DENTALES DURANTE EL EMBARAZO.
La embarazada puede recibir el tratamiento dental que precise. Durante el primer trimestre se suelen realizar tratamientos de urgencia, ya que es cuando se van a formar las estructuras principales del feto: SNC, corazón, sistema vascular etc.
El segundo trimestre suele ser el momento ideal para realizar cualquier tratamiento dental1,3,4. Se deben evitar anestésicos locales como la bupivacaína y prilocaína. La articaína y lidocaína con epinefrina, sin sobrepasar la dosis de dos carpules, se consideran seguras siempre y cuando la paciente no presente ningún otro tipo de patología. Deben emplearse los anestésicos locales, prefiriendo, en algunas ocasiones, la mepivacaína para evitar problemas de circulación de placenta y taquicardia o bradicardia en el feto.
Las radiografías no van dirigidas hacia el abdomen y la cantidad de radiación es pequeña, por lo que se podrían realizar radiografías siempre y cuando se ponga un delantal de plomo que cubra el abdomen de la embarazada y proteja al bebé.
En el último trimestre del embarazo, es molesto permanecer mucho tiempo sentada en el sillón dental, por lo que se evita hacer tratamientos largos. De esta manera se evita la posibilidad de parto prematuro. Se dan, normalmente, recomendaciones de higiene oral y control de placa.
Se ha observado que aquellas madres que llevan una mala higiene oral, tras el parto, pueden transmitir al hijo S.mutans, incrementando el riesgo de caries en el recién nacido. También, que la enfermedad periodontal durante el período de gestación puede desencadenar nacimientos pretérminos.
No está recomendado el uso de óxido nitroso durante el primer trimestre y el tercero, ya que podría estimular la musculatura uterina y favorecer la aparición de partos prematuros4. Si existen antecedentes de partos prematuros, debe evitarse el tratamiento dental durante los últimos meses.
Se recomienda 1 mg/día de flúor a partir del cuarto mes de embarazo por vía oral.
Estudios realizados, han demostrado que mujeres que reciben tratamiento durante el embarazo relacionado con la cavidad oral, sus hijos tienen menos incidencia de caries durante su dentición temporal. Esto es debido por transmisión de los mecanismos inmunes a través de la vía placentaria.
BIBLIOGRAFÍA
- José V. Bagán Sebastián. Medicina Bucal. 4ª edición. 2011. pág 147.
- Bermejo Fenoll A. Medicina Bucal: Enfermedades mucocutáneas y de las glándulas salivales. 1ª ed. Madrid: Síntesis; 2000.
- Machuca Portillo G, Bullón Fernández P. Tratamiento odontológico en pacientes especiales. 3ª ed. Madrid: laboratorios Normon; 2013.
- Hernández García OM, Chávez Medrano MG. Atención odontológica en la mujer embarazada. Arch Inv Mat Inf. 2010; 2(2): 80-84.
