Manifestaciones extradigestivas de la enfermedad celiaca en pediatría

AUTORES

1. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
2. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
3. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
4. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
5. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.

RESUMEN

Las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad celíaca en pediatría son frecuentes y pueden ser la única forma de presentación, especialmente en niños mayores. Su prevalencia varía entre el 33% y el 62% de los casos pediátricos, siendo más común en aquellos que presentan mayor daño histológico y síntomas graves al diagnóstico. Los síntomas principales incluyen retraso en el crecimiento y retraso puberal, anemia ferropénica, fatiga, defectos en el esmalte dental, dermatitis herpetiforme, aftas orales, baja densidad ósea, elevación de transaminasas, cefalea, artralgias y trastornos psiquiátricos. Estas manifestaciones pueden retrasar el diagnóstico, ya que a menudo no se acompañan de síntomas digestivos clásicos. El tratamiento de elección es la dieta libre de gluten, que suele revertir la mayoría de los síntomas extradigestivos. El reconocimiento temprano de estas manifestaciones es fundamental para evitar complicaciones y mejorar el pronóstico a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad celiaca, manifestaciones extraintestinales, dermatitis herpetiforme, anemia ferropénica.

ABSTRACT

Extraintestinal manifestations of celiac disease in pediatrics are common and may be the sole presentation, especially in older children. Prevalence ranges from 33% to 62% of pediatric cases, being higher in those with more severe histological damage and clinical symptoms at diagnosis. The main symptoms include poor growth and delayed puberty, iron-deficiency anemia, fatigue, dental enamel defects, dermatitis herpetiformis, recurrent oral ulcers, low bone mineral density, elevated transaminases, headache, arthralgias, and psychiatric disorders. These manifestations can delay diagnosis, as they often occur without classic gastrointestinal symptoms. The first-line treatment is a strict gluten-free diet, which usually resolves most extraintestinal symptoms. Early recognition of these manifestations is crucial to prevent complications and improve long-term outcomes.

KEY WORDS

Celiac disease, extraintestinal manifestatitions, dermatitis herpetiformis, iron deficiency anemia.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos, con una prevalencia cercana al 1% en la población general. Aunque clásicamente se ha considerado una enfermedad intestinal, la literatura actual reconoce que la EC es un trastorno sistémico, capaz de afectar múltiples órganos y sistemas fuera del tracto gastrointestinal, especialmente en la población pediátrica¹. Las manifestaciones clínicas de la EC varían enormemente de un paciente a otro, dado que muchos de los síntomas se deben a la malabsorción intestinal².

La información disponible sobre la presentación clínica de la EC ha experimentado un cambio drástico con el desarrollo de pruebas serológicas de alta sensibilidad y especificidad. Se han identificado nuevos pacientes con síntomas digestivos leves, síntomas considerados como no clásicos (síntomas extradigestivos) o casos asintomáticos, así como situaciones asociadas a un aumento de riesgo de la EC, lo que ha llevado a un cambio en las formas clínicas diagnosticadas, con un aumento de las no clásicas y asintomáticas³.

Los síntomas son diferentes en función de la edad, por lo que, de forma práctica, se suelen agrupar en función de su presentación en la infancia, adolescencia o edad adulta ⁴. En niños menores de 3 años, las manifestaciones clínicas más frecuentes son la diarrea crónica, la falta de apetito, el dolor abdominal recurrente, la irritabilidad y la apatía ⁴. Esos síntomas a su vez pueden mostrar signos de malnutrición, distensión abdominal, hipotrofia muscular, retraso en el crecimiento, anemia ferropénica e hipoproteinemia⁵. Los niños mayores y adolescentes podrían no manifestar síntomas digestivos, sino presentar anemia ferropénica, menarquia retrasada, irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias, talla baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte, distensión abdominal, debilidad muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular⁴. En población adulta, los síntomas suelen ser atípicos con fatiga, dolor y distensión abdominal, presencia de anemia y alteración de las pruebas hepáticas.

Las manifestaciones extradigestivas de la EC se atribuyen a la combinación de inflamación crónica, deficiencias nutricionales secundarias a malabsorción y mecanismos inmunológicos que pueden extenderse más allá de la mucosa intestinal. En niños, estas manifestaciones pueden preceder, acompañar o incluso ser el único motivo de consulta, lo que subraya la importancia de un alto índice de sospecha clínica^1,6,7,8.

Principales manifestaciones extradigestivas en pediatría:

1. Retraso en el crecimiento y baja talla:

El retraso ponderoestatural es una de las formas más frecuentes de presentación atípica en niños, y puede ser el único hallazgo en ausencia de síntomas digestivos. Se asocia con mayor severidad histológica y clínica al momento del diagnóstico^3,6,8,9. El mecanismo involucra malabsorción de nutrientes esenciales y alteraciones hormonales.

Cuando comienzan una dieta libre de gluten antes de la pubertad, se produce un crecimiento acelerado compensatorio, por lo que el efecto sobre la estatura adulta puede minimizarse potencialmente.

2. Anemia:

La anemia microcítica hipocrómica es una de las manifestaciones clínicas no gastrointestinales más frecuentes de la EC. La anemia por lo general es causada por una absorción deficiente de hierro en el intestino proximal². La anemia ferropénica se ha reportado en hasta el 40 % de los pacientes celíacos pediátricos ⁸. Es una manifestación común en escolares y adolescentes. Su prevalencia en niños con EC oscila entre el 9% y el 25%, y puede ser el síntoma inicial en hasta un tercio de los casos^1,3,6,9.

Las alteraciones en la absorción de otros compuestos pueden conducir a otros tipos de anemias por deficiencias nutricionales, como la anemia megaloblástica, producto de niveles insuficientes de vitamina B12 o ácido fólico. Al mismo tiempo, el estado proinflamatorio crónico y la liberación de citoquinas proinflamatorias, que pueden presentarse de manera continua en la EC, pueden llevar al desarrollo de una anemia por inflamación (o anemia de la enfermedad crónica).

3. Fatiga y astenia:

La fatiga es frecuente en todas las edades pediátricas y puede estar relacionada tanto con la anemia como con la inflamación sistémica^6,8,9.

4. Defectos en el esmalte dental y aftas orales:

Las úlceras aftosas son frecuentes, detectándose en hasta el 46 % de los pacientes celíacos. Suelen mejorar tras la instauración de la dieta libre de gluten^6,9.

También puede haber queilosis angular y glositis con papila disminuida de la lengua.

Los defectos del esmalte dental son comunes y se observan en el 55 %- 64 % de los pacientes celíacos¹⁰. Principalmente en niños que desarrollan EC antes de los 7 años. Se atribuye a deficiencias nutricionales y alteraciones inmunológicas durante la formación dental^1,6.

5. Dermatitis herpetiforme y otras alteraciones cutáneas:

La dermatitis herpetiforme comprende la principal manifestación cutánea y clínicamente se manifiesta como vesículas pruriginosas en superficies extensoras. Existe una estrecha relación genética entre ambas enfermedades con los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8¹¹.

Se estima que alrededor de un 5 % de los pacientes con EC pueden desarrollar una dermatitis herpetiforme a lo largo de su vida. El tratamiento que debe ser instaurado es la DLG¹¹.

Además, se han descrito eczema, urticaria, psoriasis y alopecia, aunque la evidencia en población pediátrica es menos robusta para estas últimas^1,6,7,12.

7. Alteraciones óseas:

Los pacientes con EC pueden presentar una masa ósea disminuida por la reducción en la ingesta de calcio y su absorción intestinal. La osteopenia, por tanto, es una complicación frecuente de la EC que se presenta en más del 70% de los pacientes con EC no tratada. Con una malabsorción de calcio prolongada, los pacientes pueden desarrollar hiperparatiroidismo secundario, lo que resulta en la movilización de calcio de los huesos, lo que exacerba aún más la osteopenia².

La osteoporosis se presenta entre el 10 y 30 % de todos los pacientes con EC.

8. Elevación de transaminasas:

Las elevaciones de las transaminasas son hallazgos frecuentes en pacientes EC no tratados. La causa es desconocida, pero como principal hipótesis de la patogénesis se destaca el aumento en la permeabilidad intestinal, lo que favorece la absorción de antígenos procedentes del intestino por medio de la circulación portal. Este incremento de la permeabilidad a los antígenos intraluminales puede generar una respuesta inmunológica, en los individuos genéticamente predispuestos, contra antígenos que comparten epítopes propios de las proteínas hepáticas o contra antígenos de la mucosa intestinal, inducidos por la reacción hacia la gliadina¹¹. La hipertransaminasemia se observa en el 9 %- 14 % de los pacientes celíacos. En la mayoría de los casos, el daño hepático es reversible y rara vez se produce insuficiencia hepática. El aumento de las enzimas hepáticas vuelve a la normalidad a una tasa del 75 % al 90 % en un plazo de 12 a 24 meses con una dieta estricta sin gluten¹⁰.

9. Manifestaciones neurológicas:

Las deficiencias nutricionales de micronutrientes producto de la malabsorción que se presenta en pacientes de EC, aun sin síntomas intestinales evidentes, puede provocar la aparición de síndromes neurológicos¹¹.

La literatura científica y la práctica clínica respaldan ampliamente la deficiencia de vitaminas (D, E y complejo B) y minerales (cobre y zinc) como causa de trastornos nerviosos centrales y periféricos, incluyendo neuropatías, parestesias, ataxias, delirio, demencia y depresión, entre otros.

El hallazgo más común de manifestaciones neurológicas es el dolor de cabeza, que se observa hasta en un 20 % de los pacientes celíacos. Más raramente, se observa ataxia y neuropatía (0,1 %-7,4 %). Se informa que la prevalencia de epilepsia es mayor en niños con enfermedad celíaca en comparación con la población general. La causa sigue sin estar clara y la respuesta de la epilepsia a una dieta libre de gluten es impredecible².

10. Retraso puberal:

La pubertad retrasada se observa en el 10 %- 20 % de los pacientes celíacos. El retraso en la aparición de caracteres sexuales secundarios puede ser la única manifestación en adolescentes, asociado a malnutrición y alteraciones endocrinas^6,9.

Comenzar una dieta sin gluten, en el período temprano, provoca un rápido crecimiento y recuperación de peso, especialmente en los primeros 6 meses. La altura objetivo generalmente se alcanza dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico. Si no se alcanza la altura deseada, a pesar de una dieta estricta sin gluten, se debe realizar una evaluación endocrinológica para descartar otras causas¹⁰.

Las mujeres y hombres con EC no tratada pueden presentar infertilidad².

11. Artralgias y artritis:

Aunque menos frecuente, se han descrito casos de artralgias y artritis en niños con EC, generalmente de curso benigno y reversible con el tratamiento dietético^6,9,13.

12. Trastornos psiquiátricos:

Depresión, ansiedad, alteraciones del comportamiento y, en adolescentes, mayor prevalencia de ideación suicida. Estos síntomas pueden mejorar con la dieta libre de gluten, aunque requieren abordaje multidisciplinario^6,9,13.

13. Otras manifestaciones:

Se han reportado alteraciones renales, cardiovasculares, otorrinolaringológicas y oftalmológicas, aunque su prevalencia y relación causal con la EC pediátrica requieren mayor investigación⁷.

CONCLUSIONES

La presencia de manifestaciones extradigestivas puede retrasar el diagnóstico de EC, especialmente cuando no se acompañan de síntomas digestivos. Es fundamental considerar la EC en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con anemia ferropénica inexplicada, retraso de crecimiento, alteraciones cutáneas, neurológicas o psiquiátricas, entre otras^1,6,7,13.

El tratamiento de primera línea es la dieta libre de gluten estricta y permanente. La mayoría de las manifestaciones extradigestivas mejoran o desaparecen tras la instauración de la dieta, aunque algunas, como los defectos dentales o la baja talla, pueden ser irreversibles si el diagnóstico se realiza tardíamente^6,7,9,12. En casos de persistencia de síntomas extradigestivos pese a la dieta libre de gluten, debe considerarse la presencia de comorbilidades, errores en la adherencia dietética o formas refractarias de EC⁹.

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