Manifestaciones neuro – radiológicas del síndrome de Maroteaux – Lamy, a propósito de un caso

AUTORES

1. Dra. Karina Valeria Coronel Brassea. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
2. Dr. David Alejandro Klaic-López. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
3. Dra. Tatiana Alexandra Riera Estévez. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
4. Dr. Luis Felipe Ulloa Gutiérrez. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
5. Dra. Daniela Guerrón. Servicio de Radiología. Hospital de los Valles. Quito. Ecuador.

RESUMEN

El síndrome de Maroteaux-Lamy (mucopolisacaridosis tipo VI) es una enfermedad lisosomal rara, se estima que existe una incidencia menor a 1 por cada 250.000 nacidos vivos. Está causada por la deficiencia de la enzima Arilsulfatasa B, que conduce a la acumulación progresiva de glicosaminoglicanos en múltiples tejidos. Representa una de las formas menos frecuentes dentro del espectro de las mucopolisacaridosis. Las manifestaciones clínicas son multisistémicas, sin embargo, en el ámbito neurológico puede variar en intensidad y presentación. Los hallazgos neurorradiológicos pueden ser variados y la identificación de estas alteraciones por imagen resulta fundamental para el diagnóstico, seguimiento y planificación terapéutica, lo que puede impactar positivamente en el pronóstico del paciente.

KEY WORDS

Mucopolysaccharidosis VI, radiology, magnetic resonance imaging.

ABSTRACT

Maroteaux-Lamy syndrome (mucopolysaccharidosis type VI) is a rare lysosomal disease, with an estimated incidence of less than 1 in 250,000 live births. It is caused by a deficiency of the enzyme arylsulfatase B, leading to the progressive accumulation of glycosaminoglycans in multiple tissues. It is one of the less common forms within the spectrum of mucopolysaccharidoses. Clinical manifestations are multisystemic; however, neurological involvement can vary in both intensity and presentation. Neuroradiological findings can be diverse, and the identification of these imaging abnormalities is crucial for diagnosis, follow-up, and treatment planning, which can positively impact the patient’s prognosis.

PALABRAS CLAVE

Mucopolisacaridosis VI, radiología, imagen de resonancia magnética.

INTRODUCCIÓN

Las mucopolisacaridosis (MPS) comprenden un grupo de enfermedades genéticas causadas por errores innatos del metabolismo de los glicosaminoglicanos, secundarios a deficiencias enzimáticas que impiden su adecuada degradación. Como resultado, estos compuestos se acumulan progresivamente en diversos tejidos del organismo, generando manifestaciones clínicas multisistémicas^1,2. El diagnóstico se basa inicialmente en la detección de glicosaminoglicanos en orina, seguido de ensayos enzimáticos específicos que permiten identificar la enzima deficitaria y clasificar la enfermedad dentro de los 13 tipos conocidos de mucopolisacaridosis [3]. El tipo mas frecuente es el IV, se calcula una incidencia de 1/75.000 también conocido como Morquio, en cambio el Síndrome de Maroteaux – Lamy o tipo VI presenta una incidencia menor, de aproximadamente 1/250.000 al igual que la de tipo II y VII^1,3.

El síndrome de Maroteaux-Lamy, correspondiente a la mucopolisacaridosis tipo VI, comparte muchas características con otras formas del espectro, aunque presenta hallazgos neurológicos distintivos no es posible determinar el subtipo de mucopolisacaridosis por estudios de imagen^4,5. La presentación radiológica de hallazgos en estos pacientes es variada, sin embargo entre ellos comparten algunas como por ejemplo atrofia cerebral, hidrocefalia, cambios en la sustancia blanca periventricular, dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin, morfología en “J” de la silla turca y compresión del cordón medular a nivel de la unión cráneo-cervical. En la MPS tipo VI los hallazgos radiológicos más frecuentes son la estenosis espinal y el alargamiento de los espacios perivasculares, seguido del resto de alteraciones menos comunes pero también vistas^2,3.

El tratamiento de elección es la terapia de reemplazo enzimático; sin embargo, la barrera hematoencefálica limita la penetración de la enzima al sistema nervioso central, favoreciendo la progresión de las manifestaciones neurológicas³. En este contexto, las técnicas de imagen, en particular la resonancia magnética, son fundamentales para el seguimiento de la enfermedad y para la toma de decisiones terapéuticas, incluyendo intervenciones sintomáticas o de rescate, como en los casos de compresión medular o hidrocefalia sintomática⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 15 años, referido para la realización de una resonancia magnética (RM) de silla turca ante diagnóstico de hipopituitarismo, con un valor de IGF-1 de 31.4 ng/mL. El paciente con diagnóstico conocido de mucopolisacaridosis tipo VI fue confirmado en ánalisis de glicosaminoglicanos en orina con un valor de 65.4 mg/mmol creatinina con presencia aumentada de dermatan sulfato en electroforesis. En el estudio de resonancia magnética se pudo observar cambios en la morfología de la silla turca adoptando una configuración en “J”, esto condicionando a que la glándula hipófisis se adapte a esta forma, sin embargo no se observaron cambios en la intensidad glandular ni lesiones que sugieran macro o microadenomas (Figura 1).

En el estudio de resonancia magnética se adquirieron secuencias adicionales del encéfalo en el cual se evidenció los hallazgos característicos de esta entidad. En primer lugar marcados cambios de atrofia cerebral global caracterizados por incremento de la amplitud de los surcos y circunvoluciones. También, se observaron focos hiperintensos simétricos confluentes en la sustancia blanca periventricular en secuencias T2 y FLAIR, sin restricción en la secuencia de difusión, así también en  el cuerpo del cuerpo calloso se observaron imágenes quísticas de pequeño tamaño (Figura 2).

Los ventrículos laterales mostraron dilatación con prominencia de las astas posteriores y un índice de Evans de 0.33. En la región de los ganglios basales se identificó dilatación de los espacios perivasculares de Virchow–Robin otorgándole una apariencia en “panal de abejas” (Figura 3).

Finalmente, se logró visualizar parcialmente la unión cráneo-cervical, la cual se encontraba estrechada, aunque sin alteraciones de señal en el cordón medular.

DISCUSIÓN

El síndrome de Maroteaux-Lamy se encuentra dentro del espectro de las mucopolisacaridosis correspondiente al tipo VI, en el cual existe una acumulación de heparan sulfato y condroitin sulfato secundario al déficit enzimático para degradarlo³.

Como consecuencia de esta acumulación existen diversos cambios tanto a nivel neurológico como sistémico que pueden favorecer la sospecha diagnóstica, sin embargo el tratamiento de la enfermedad es limitado en el sistema nervioso central ya que este consiste en la administración de la enzima faltante la cual no llega adecuadamente al tejido cerebral por la presencia de la barrera hematoencefálica³.

El mecanismo fisiopatológico del espectro de cambios a nivel encefálico aun no esta bien definido. Algunas teorías sustentan que la acumulación de los glicosaminoglucanos en las neuronas y astrocitos conllevan a un proceso de mielinización retardada o desmielinización, otras teorías sostienen que el incremento del líquido en los espacios perivasculares y la presencia de infartos lacunares pueden conllevar al desarrollo de las hiperintensidades vistas en la zona perivenrtricular de los ventrículos laterales¹.

En los pacientes con mucopolisacaridosis se ha demostrado que existe acumulación de glicosaminoglicanos a nivel de las leptomeninges, esto impide que el líquido cefalorraquídeo sea adecuadamente absorbido y por tanto exista una alteración entre la producción y reabsorción de este. Estudios indican que el alargamiento de los espacios perivasculares de Virchow – Robin y la hidrocefalia son consecuencia de este ciclo que ha sido interrumpido en un punto llevando a la acumulación de fluido en estos espacios mencionados así como en los ventrículos [3]. Otros estudios aseguran que el crecimiento de los espacios perivasculares podría ser un indicador temprano y sensible de alteración en la recirculación del líquido cefalorraquídeo^1,2.

La ventriculomegalia es un hallazgo común e importante en los pacientes con mucopolisacaridosis, sin embargo no todos los subtipos se presentan de la misma forma, en el tipo VI este hallazgo suele ser menos frecuente. Los ventrículos laterales y tercer ventrículo son los más comúnmente afectados. Se cree que la hidrocefalia puede ser secundaria a multiples factores que ya se han mencionado, entre ellos la atrofia parenquimatosa, hipertensión venosa y reabsorción ineficaz del líquido cefalorraquídeo. En combinación con la hidrocefalia coexiste otro hallazgo que es el alargamiento del espacio subaracnoideo en localizaciones como la silla turca, fosa craneal media, fosa posterior y alrededor de los nervios ópticos ¹.

La atrofia cerebral es de predominio cortical y difusa, puede ser simétrica o asimétrica. Se cree que se da secundaria a procesos de muerte neuronal y gliosis, ademas puede existir adelgazamiento del cuerpo calloso más frecuentemente visto en pacientes con síndrome de Maroteaux-Lamy^2,3.

El diagnóstico por imágenes, particularmente mediante resonancia magnética (RM), desempeña un papel fundamental en la evaluación de las manifestaciones neurológicas de las mucopolisacaridosis. La RM permite detectar hallazgos tempranos como alteraciones en la sustancia blanca, dilatación de espacios perivasculares, hidrocefalia y cambios morfológicos en estructuras anatómicas clave, incluso en fases pre-sintomáticas de la enfermedad. Además, es una herramienta esencial para el monitoreo de la progresión del compromiso neurológico y para la toma de decisiones terapéuticas, como la indicación de intervenciones neuroquirúrgicas en casos de compresión medular o hidrocefalia sintomática.

CONCLUSIONES

El síndrome de Maroteaux-Lamy (MPS VI) representa un reto diagnóstico y terapéutico debido a su baja prevalencia y a la amplia variabilidad de sus manifestaciones clínicas, particularmente en el sistema nervioso central. La resonancia magnética cerebral constituye una herramienta indispensable para identificar signos radiológicos característicos que orientan al diagnóstico y permiten evaluar la progresión de la enfermedad. Hallazgos como la atrofia cortical, la dilatación ventricular, el alargamiento de los espacios perivasculares de Virchow-Robin y las alteraciones morfológicas de la silla turca aportan evidencia objetiva del compromiso neurológico. Ante la limitada penetrancia de la terapia enzimática a nivel encefálico, el seguimiento radiológico cobra especial relevancia en la toma de decisiones clínicas, permitiendo establecer estrategias terapéuticas oportunas y mejorar el pronóstico funcional de los pacientes afectados.

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ANEXOS

Figura 1: RM potenciada en T1 en corte sagital donde se evidencia la morfología en “J” de la silla turca y la consecuente adaptación de la glándula hipófisis, también se visualiza ampliación de la cisterna suprasellar secundario a atrofia del parenquima cerebral.

Figura 2: RM en secuencia FLAIR en corte coronal demostrando las hiperintensidades periventriculares, dilatación ventricular y atrofia cerebral.

Figura 3: RM en corte axial donde se advierte el alargamiento de los espacios periventriculares de Virchow – Robin a nivel de los ganglios de la base bilateralmente (flechas).