Golpe de calor: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

AUTORES

1. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
2. Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
5. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
6. Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

El Golpe de Calor o Hiperpirexia por calor, es una patología descrita por primera vez en 1929 en la que se ve implicada una alteración en la termorregulación corporal del paciente ante una sobrecarga térmica. Es una entidad considerada como emergencia médica ya que puede llegar a poner en compromiso los sistemas cardiovascular, neurológico y renal, siendo potencialmente mortal para el paciente.

Debido a los cambios climáticos acontecidos en las últimas décadas en España, esta entidad se está dando con mayor frecuencia y en más épocas del año, afectando tanto a niños como personas adultas. Al ser una patología tiempo-dependiente, la detección temprana y la rapidez en la instauración del tratamiento nos facilitará información sobre el pronóstico del estado de salud del paciente.

Conocer su fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, permitirá al personal sanitario encargado de llevar el caso dirigir y tratar esta condición en creciente prevalencia de la manera más eficiente. Es por esta razón que se lleva a cabo en el presente artículo, un recordatorio de esta entidad.

PALABRAS CLAVE

Golpe de calor, temperatura, hipertermia, cambio climático.

ABSTRACT

Heat Stroke or Hyperpyrexia due to heat, is a pathology described for the first time in 1929 in which an alteration in the patient’s body thermoregulation is involved in the event of thermal overload. It is an entity considered a medical emergency since it can endanger the cardiovascular, neurological and renal systems, being potentially fatal for the patient.

Due to the climatic changes that have occurred in recent decades in Spain, this entity is occurring more frequently and at more times of the year, affecting both children and adults. Being a time-dependent pathology, early detection and rapid initiation of treatment will provide us with information on the prognosis of the patient’s state of health.

Knowing its pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment will allow the health personnel in charge of handling the case to direct and treat this increasingly prevalent condition in the most efficient way. It is for this reason that a reminder of this entity is carried out in this article.

KEY WORDS

Heat stroke, temperature, hyperthermia, climate change.

DESARROLLO DEL TEMA

El Golpe de Calor o Hiperpirexia por calor, es una patología descrita por primera vez en 1929 por Wakefield¹ -aunque ya mencionada con anterioridad en textos antiguos incluída la Biblia², en la que se ve implicada una alteración en la termorregulación corporal del paciente ante una sobrecarga térmica. Es una entidad considerada como emergencia médica ya que puede llegar a poner en compromiso los sistemas cardiovascular, neurológico y renal, siendo potencialmente mortal para el paciente si no se trata a tiempo.

Esta patología surge generalmente cuando las temperaturas extremas ambientales sobrepasan el percentil 95 durante dos o más días³, considerándose un problema de salud pública emergente derivado de los cambios climáticos, producto del calentamiento global acontecidos en las últimas décadas. Esta entidad empezó a ser vista como un verdadero problema de salud a raíz de la alta mortalidad que se registró en las olas de calor de Chicago (EE.UU.) en 1995, Europa en 2003 y Rusia en 2010^3,4, si bien la incidencia de esta condición varía y es poco clara en la bibliografía -posiblemente en relación con su infradiagnóstico e infrareporte-, si bien se estima que la mortalidad de la misma es alta, considerándose entorno al 20-50% a nivel mundial^3,4,5.

La patogenia del golpe de calor se basa en el desequilibrio presentado entre la producción de calor y los mecanismos encargados de la eliminación del mismo, lo que induce una respuesta inflamatoria sistémica, que conlleva una disfunción orgánica múltiple en la que la manifestación predominante, es la asociada al sistema nervioso central^1,4. Esta complejidad en su presentación es uno de los motivos por los que no se conocen con exactitud los procesos fisiopatológicos implicados⁽⁵⁾, si bien son precisamente estos mismos, los que diferencian esta entidad del resto de enfermedades relacionadas con los cambios de la temperatura corporal (calambres musculares, síncopes…) en los cuales los mecanismos termorregulares homeostáticos no se ven alterados^4,5.

De manera general, una respuesta termorreguladora normal busca generar vasodilatación cutánea con vasoconstricción esplácnica que, mantenida en el tiempo, termina provocando un shock circulatorio por hiperproducción de mediadores químicos⁶, proceso que ocurre cuando la temperatura central corporal sobrepasa los 40º como ocurre en el golpe de calor⁴. La toxicidad directa celular derivada de esa alta temperatura, deteriora la función celular cesando la actividad de la mitocondria, apareciendo alteraciones en las reacciones enzimáticas, desnaturalización proteica, alteraciones de los fosfolípidos y pérdida de la estabilidad de las membranas celulares con aumento de su permeabilidad². La hipoperfusión tisular derivada del shock circulatorio genera hipoxemia y acidosis, responsables de presentar la sintomatología tan diversa del cuadro consecuencia del fallo multiorgánico^2,4,6.

CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Cuando hablamos del golpe de calor en términos tradicionales, podemos estar haciendo referencia a dos entidades clínicas diferentes, según se relacionen o no con el esfuerzo físico^2,5. La forma clásica se desarrolla en relación a la interacción entre una temperatura ambiental elevada y una alta humedad, presentando mayor prevalencia de la misma las personas situadas en rangos de edad extremos, así como aquellas con multimorbildidad, pues su sistema termorregulador se encuentra ya de por sí alterado^2,5. Los adultos mayores son particularmente vulnerables a las complicaciones relacionadas con esta entidad, debido también a los factores sociales y de comportamiento que los acompañan, como el aumento de la probabilidad de vivir solos, estar confinados en el hogar o tomar medicamentos que favorecen la deshidratación^2,5. Igualmente se ha encontrado que algunas condiciones genéticas predisponen al golpe de calor en relación con proteínas de choque térmico que regulan la producción de citoquinas⁽⁴⁾. Por otro lado, el golpe de calor producido de manera activa, por esfuerzo físico, aparece en relación a la excesiva producción metabólica de calor por los músculos, siendo más fácil de encontrar en sujetos sanos que se someten a actividades extenuantes en climas cálidos⁴. Es esta forma la considerada más severa, pues su inicio y progresión es más rápida, y a diferencia de la anterior, no encontramos alteración de los mecanismos termorreguladores⁴.

Las manifestaciones clínicas del golpe de calor aparecen con más frecuencia entre las 24h-48h del inicio de una ola de calor, cuando todavía no están puestos en marcha los mecanismos corporales de aclimatación, sobre todo si las temperaturas superan los 30º y se acompañan de humedad ambiental superior al 60%².

Inicialmente los primeros pródromos se presentan de forma brusca y de manera diversa: mareo, debilidad, agotamiento, visión borrosa, cefalea^1,5; los cuales se siguen de la presentación clínica clásica y necesaria para el diagnóstico de esta entidad, a saber: hiperpirexia, anhidrosis y alteraciones del sistema nervioso central^1,5. La disfunción del sistema nervioso central suele ser grave y derivada de la encefalopatía, llegando a presentar alteraciones del nivel de conciencia, crisis convulsivas y coma, aunque inicialmente puede ser sutil como un comportamiento inapropiado o un delirio^1,4.

A nivel cardiovascular es fácil encontrar taquicardia e hipotensión, junto con hiperventilación, derivados de la respuesta hiperdinámica del organismo mediada por reflejos hipotalámicos⁵. Las complicaciones más graves del golpe de calor se presentan en aquellos que caen en una disfunción multiorgánica, donde la encefalopatía presente junto con la rabdomiólisis, la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia respiratoria, la isquemia intestinal, la lesión hepatocelular, las complicaciones hemorrágicas por una coagulación intravascular diseminada…, ponen en alto riesgo la vida del paciente.

El diagnóstico de este cuadro es fundamentalmente clínico, no sólo por lo anodino de sus datos de laboratorio, sino también por la necesidad de un diagnóstico rápido que ponga cuanto antes en funcionamiento el tratamiento oportuno para minimizar las complicaciones. Derivado de estas complicaciones presentadas, en el examen del laboratorio pueden encontrarse incrementos de la CPK por rabdomiolisis, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia¹. Además, los pacientes con golpe de calor sin esfuerzo generalmente presentan alcalosis respiratoria, mientras que aquellos producidos por esfuerzo, presentan tanto alcalosis respiratoria como acidosis láctica⁴.

Es importante llevar a cabo un diagnóstico rápido, pues la morbimortalidad está directamente relacionada con el pico de temperatura alcanzada y el tiempo de exposición^1,5. Un retraso de sólo 2 horas en el inicio del tratamiento aumenta la probabilidad de muerte hasta el 70%^1,5.

TRATAMIENTO:

Los pilares del tratamiento en un caso de golpe de calor son el enfriamiento rápido y las medidas de soporte multiorgánico, siendo la primera de ellas, la medida más efectiva.

El descenso de la temperatura tiene como objeto acelerar la transferencia de calor desde la piel al ambiente sin comprometer el flujo sanguíneo, por lo que debe intentar realizarse a una velocidad mayor de 0,10°C por minutos lográndose el punto ideal dentro de los 30 minutos posteriores a la instalación del cuadro⁵. Inicialmente se probarán medidas simples de enfriamiento externo por evaporación (quitar exceso de vestimenta, rociar con agua o compresas húmedas, friccionar la piel, abanicar…)^1,4,5, entre las cuales la inmersión en agua helada produce la reducción más rápida⁵; pasándose a medidas más invasivas, de enfriamiento interno, cuando estas primeras fallan (administración de fluido intravenoso, lavado peritoneal o gástrico con suero salino frío…)^1,4,5.

El enfoque terapéutico recomendado para el compromiso hemodinámico está basado en el aporte de volumen y en la monitorización continua de las constantes vitales, incluyendo el gasto urinario⁵. La reposición de líquidos debe hacerse siempre que sea posible mediante un catéter venoso central para controlar la fluidoterapia en base a la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la diuresis^4,5, permitiendo además una adecuada corrección así mismo de los trastornos hidroeléctricos que eviten la aparición de complicaciones como la insuficiencia renal, la rabdomiólisis o el fallo hepático². Se instaurará además tratamiento antiedema cerebral de manera precoz (hiperventilación, manitol, dexametasona y soporte hemodinámico invasivo)¹, se evitará el uso de fármacos antidigitálicos y alfa-agonistas, y se protegerá la vía aérea mediante oxigenoterapia con máscara o incluso intubación orotraqueal si se precisa⁵.

En cuanto al diagnóstico diferencial de este cuadro, deberá comenzarse una vez iniciadas las medidas de enfriamiento por la necesidad de la rápida instauración de las mismas, pues no se perjudica con este proceder a los pacientes que puedan presentar hipertermia por otro motivo y se beneficia siempre en caso de presentar un golpe de calor como tal². Normalmente el diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con cuadros de coma febril secundarios a procesos infecciosos del sistema nervioso central como meningitis, a paludismo cerebral, a un síndrome neuroléptico maligno, una hipertermia maligna o una crisis tirotóxica.

PREVENCIÓN:

El golpe de calor es una enfermedad prevenible y el conocimiento adecuado del mismo puede ayudar a reducir su mortalidad y morbilidad. La mayoría de métodos por los cuales se puede prevenir la presentación de esta entidad, pasan por mantener las temperaturas corporales dentro de la normalidad, de manera que una buena estrategia para evitar los golpes de calor sería disminuir los factores de riesgo a la hora de realizar un ejercicio físico o exponerse a un elevado calor ambiental como son limitar el tiempo de exposición, la ingesta de medicamentos (anticolinérgicos, neurolépticos, diuréticos…), realizar una adecuada hidratación, empleo de duchas frías con frecuencia, uso de ventiladores…

A pesar de los conocimientos y la experiencia acumulada, las muertes por olas de calor siguen siendo comunes en nuestros medios, y se asocian en mayor medida con el aislamiento social de personas vulnerables (falta de aire acondicionado, reuniones multitudinarias con fines culturales o religiosos…), por lo que también debería ser tenida en cuenta esta premisa a la hora de proporcionar accesos rápidos a refugios con aire acondicionado, reducción de costes de energía durante las condiciones climáticas más extremas, modificación de horarios laborales en trabajos de alto riesgo… Por tanto, la progresiva inclusión de las olas de calor dentro de la planificación de las estrategias de salud y medio ambiente, será una excelente iniciativa que parte del gobierno, pero que debe estar igualmente presente en otras instituciones del servicio social y los sectores de la salud, para que se pueda dar una respuesta eficaz y rápida que permita reducir al máximo la presencia de esta entidad tan ligada a los crecientes cambios meteorológicos que se están dando a nivel mundial y que, como puede comprobarse, afectan directamente a nuestra salud.

BIBLIOGRAFÍA

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