Maniobra de decúbito prono en pacientes con Covid-19 en unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Elena Badía Romano. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Carlos Martín Gracia. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Lucía Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Carmen Prieto Sancho. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
5. Virginia Beatriz Heredia Diez. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. María del Pilar Suárez Gorris. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Un elevado porcentaje de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19, ha desarrollado síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Cuando la ventilación mecánica (VM) no es suficiente para el tratamiento del SDRA y existe una hipoxemia severa, una de las medidas terapéuticas que cada vez está siendo más habitual, es la maniobra de decúbito prono (DP), ya que mejora la ventilación y oxigenación del paciente, revierte en muchas ocasiones la hipoxemia grave y reduce la mortalidad.

El DP es un procedimiento viable y de bajo coste, pero es importante saber que existen una serie de contraindicaciones y complicaciones que habrá que valorar.

Es necesario conocer el método que el equipo de enfermería debe seguir para realizar la técnica, ya que así se podrá minimizar los riesgos y/o complicaciones y la maniobra se ejecutará de forma más segura.

OBJETIVO: conocer en que consiste el DP, como ayuda a mejorar el SDRA en pacientes con COVID-19, y su manejo en la unidad de cuidados intensivos.

MÉTODO: revisión bibliográfica de las publicaciones sobre el tema en las bases de datos como Pubmed, Scielo, Medline y Elsevier, obteniendo así información basada en la evidencia científica, para conocer los cuidados de enfermería en la maniobra del DP en pacientes con COVID-19.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de distrés respiratorio agudo, decúbito prono, infección por coronavirus, cuidados enfermeros, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

A high percentage of patients admitted to the intensive care unit (ICU) due to COVID-19 disease developed acute respiratory distress syndrome (ARDS).

When mechanical ventilation (MV) is not sufficient for ARDS treatment and there is severe hypoxemia, one of the therapeutic options that has increasingly been acknowledged is the prone position (PP) maneuver.

This maneuver improves patients’ ventilation and oxygen saturation, it often reverses severe hypoxemia and reduces mortality.

However, and although PP is a reliable and low-cost procedure, it is essential to consider the possible contraindications and complications that this procedure may entail.

Finally, when it comes to perform the PP technique, a thorough knowledge of the method by the nursing staff is necessary in order to minimize the existing risks and possible complications, so the maneuver can be performed in a safer way.

KEY WORDS

Acute respiratory distress syndrome, prone position, coronavirus infection, nursing care, intensive care unit.

DESARROLLO DEL TEMA

El COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el coronavirus SARS-CoV-2, los primeros casos se dieron en Wuhan, China, en diciembre de 2019. La enfermedad se contagió muy rápido, llegando a contagiar a muchas personas y provocando muertes en todo el mundo, originando una pandemia con consecuencias graves tanto a nivel de salud, como económico.

Este tipo de coronavirus puede manifestarse como una infección asintomática, como una enfermedad con síntomas leves, o llegar a provocar neumonía grave.

Los casos de COVID-19 que cursan de forma grave, suelen llegar a la complicación de desarrollar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), por lo que requieren atención especializada en unidad de cuidados intensivos (UCI) ^5,7,9,10.

El SDRA es una alteración aguda de la estructura y función pulmonar, debido a una lesión inflamatoria de la membrana alveolo capilar, produciendo un incremento de la permeabilidad y ocasionando así, edema pulmonar difuso.

Su clínica se manifiesta con disminución de la distensibilidad y capacidad pulmonar, deterioro de la oxigenación, destacando una hipoxemia severa que provoca que los pacientes requieren ventilación mecánica (VM) con el fin de aumentar la oxigenación arterial ^1,2.

Para aumentar dicha oxigenación arterial, cuando la hipoxemia es severa y refractaria al soporte ventilatorio, existe una medida terapéutica adicional para el SDRA, que es la técnica de colocar al paciente en decúbito prono (DP) ^1,4,5.

El uso de esta técnica ha comenzado a ser mucho más habitual en la UCI desde la pandemia, ya que ha demostrado que mejora la relación ventilación/perfusión, favorece el drenaje de secreciones, reduce el gradiente gravitacional de la presión pleural, mejorando así el pronóstico de los pacientes críticos por COVID-19 y reduciendo las tasas de mortalidad ^2,5,6,9,11.

El DP consiste en la posición anatómica en la que el cuerpo humano yace sobre el pecho y el vientre, es decir, boca abajo, con el cuello en posición neutra ^2,10.

Se ha demostrado que realizar la técnica del DP en una fase temprana de la enfermedad, con hipoxemia grave, reduce significativamente la mortalidad en pacientes con SDRA secundario a COVID-19 ^5,6,7,8,9.

Deberá emplearse cuando sea la PaO2/FiO2 < 150 ^4,9,10.

El DP a pesar de ser una maniobra viable y de bajo coste, cuenta con una serie de contraindicaciones a valorar antes de realizarla y también lleva asociadas una serie de complicaciones y riesgos, pero si se cuenta con un equipo de enfermería preparado y cualificado, que conozca bien la maniobra y trabaje de forma coordinada, se minimizan estos riesgos y se llevará a cabo la técnica con mayor seguridad ^1,5,8,9,11.

CONTRAINDICACIONES:

Todas estas contraindicaciones son las más relevantes, no todas son absolutas, pero deberán ser valoradas individualmente, según los riesgos y beneficios del paciente.

• Hipertensión intracraneal.
• Inestabilidad de la columna vertebral.
• Embarazo en 2º y 3º trimestre.
• Cirugía abdominal reciente y/o fracturas de pelvis.
• Inestabilidad hemodinámica ( TAm<65).
• Traqueostomía en las últimas 24h.
• Traumatismo o cirugía facial.
• Cirugía cardiaca reciente ^4,8,9,10.

COMPLICACIONES:

• Obstrucción o pérdida accidental del tubo orotraqueal.
• Lesiones cutáneas por presión.
• Edema facial, palpebral o conjuntival. Úlceras corneales.
• Lesión del plexo braquial.
• Intolerancia a la nutrición enteral (NE) y/o desarrollo de neumonías asociadas a ella.
• Pérdida o desconexión de drenajes, sondas y accesos vasculares.
• Alteración del estado hemodinámico ^1,2,3,4,5,9.

MÉTODO A SEGUIR PARA REALIZAR LA TÉCNICA:

• Explicar a la familia los objetivos de la aplicación del tratamiento.
• Informar al personal implicado y al resto de trabajadores del turno de que se va a proceder a la maniobra de giro.
• Tener claro cuáles son los profesionales implicados y sus funciones, deberá haber entre 5 y 6 profesionales : un médico a la cabecera de la cama, sujetando la cabeza, el tubo endotraqueal (TET) y la sonda nasogástrica (SNG), dos enfermeras en la parte superior del tronco, en ambos lados de la cama, para tener acceso rápido a vías, bombas de medicaciones, monitor, respirador, etc., un celador para ayudar en el giro y por último una o dos auxiliares sujetando las extremidades inferiores (EEII), y controlando sonda vesical (SV), drenajes.
• Parar la NE, comprobar la correcta fijación de la SNG y pinzarla.
• Comprobar posición de TET y sujeciones de este, la presión del neumo, aspirar secreciones si fuese necesario.
• Pinzar SV.
• Si lleva drenajes o bolsas colectoras, vaciar su contenido y poner a los pies de la cama.
• Limpiar los ojos, lubricarlos con lágrimas artificiales y cubrir con pequeños parches oculares.
• Aplicar ácidos grasos en las prominencias óseas que vayan a estar en contacto con la cama.
• Preparar las sábanas necesarias, de 5 a 6 almohadas y los electrodos.
• Acercar la cama lo máximo al respirador, liberar las tubuladuras.
• Vigilar la fijación de las vías, liberar las líneas venosas y arteriales, para que tengan margen de movimiento en el giro.
• Optimizar estado de sedoanalgesia y relajación.
• Colocar la cama en horizontal.
• Decidir hacia qué lado se va a girar, generalmente hacia el que tenga menos vías y drenajes.
• Retirar electrodos del pecho, poner los brazos pegados al torso, colocar las almohadas, una o dos en el pecho, una en la pelvis, poner las sábanas encima, a modo de “sándwich” y mover al paciente hacia el extremo de la cama contrario al sentido del giro, quedando en decúbito lateral, ir girando al paciente hasta quedar en DP, centrarlo en la cama, retirar la sábana de arriba, colocar los electrodos, acomodar la cabeza encima de un rulo almohadillado, para que no quede el TET presionado ni acodado, comprobar que está bien sujeto, aspirar si hiciese falta y colocar las tubuladuras en su soporte.
• Comprobar la colocación de todos los dispositivos y que no quede ningún cable debajo del cuerpo.
• Despinzar SNG, ponerla a bolsa o reiniciar NE si lo indica el intensivista y despinzar SV.
• Poner la cama en posición de antitrendelenburg, para evitar mayor edema facial e intolerancia de la NE.
• Colocar dos almohadas más, una justo por encima de las rodillas y otra en la zona tibial, para que no haya acortamiento del tendón de Aquiles ^1,2,9,10,11.

Un brazo quedará por delante de la cara hacia donde esté girada la cabeza y el otro pegado al cuerpo, con la palma de la mano hacia arriba, los cambios posturales de cabeza y brazos se realizarán cada 4 horas, alternándolos ⁴.

La posición de DP deberá mantenerse entre 12 y 16 horas y se aprovechará el tiempo en el que el paciente esté en decúbito supino, para realizar el aseo y curas necesarias ^5,6,7,9.

CONCLUSIONES

La maniobra de DP proporciona una alternativa eficiente en el tratamiento de pacientes con SDRA relacionado con el COVID-19.

Es necesario conocer la existencia de contraindicaciones que habrá que valorar individualmente, según el paciente antes de ponerlo en posición prono.

Es de gran importancia el papel de los cuidados de enfermería en la realización de la técnica de DP. Debe ser personal que conozca bien el método, los pasos a seguir y que trabaje de forma coordinada, proporcionando cuidados de calidad, ya que así se podrá disminuir complicaciones y eventos adversos.

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