Maniobras vagales en pediatría: indicaciones, procedimiento y pronóstico.

29 julio 2023

AUTORES

Eva Salmerón Crespo, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Lourdes Esteban Álvaro, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Lara Villar Pamplona, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ángela María Guarás Rubio, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Lucía Piquer Álvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Joan XXIII, Tarragona, España.
Cristina Jarén Cubillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.

RESUMEN

Las maniobras vagales en pediatría se usan para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Este tratamiento solo es llevado a cabo en aquellos niños en los que se diagnostique a tiempo y estén estables hemodinámicamente. Hay distintos tipos de maniobras vagales, unas más recomendadas que otras, pero todas ellas son relativamente no invasivas, por lo que su uso no conlleva grandes riesgos para el niño.

PALABRAS CLAVE

Maniobra vagal, niños, pediatría, taquicardia supraventricular.

ABSTRACT

Vagal maneuvers in pediatrics are used for the treatment of supraventricular tachycardias. This treatment is only carried out in those children who the disease has been diagnosed early and who are hemodynamically stable. There are different types of vagal maneuvers, some more recommended than others, but all of them are relatively non-invasive, so their use does not carry great risks for the child.

KEY WORDS

Vagal maneuver, children, pediatrics, supraventricular tachycardia.

DESARROLLO DEL TEMA

MANIOBRAS VAGALES EN PEDIATRÍA:

La maniobra vagal es una intervención física que produce la estimulación del nervio vago, obteniendo así una disminución de la frecuencia cardíaca. El uso de las maniobras vagales en pediatría queda reducido al tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Las taquicardias supraventriculares comprenden un grupo de taquicardias que se originan en las aurículas o en el nodo auriculoventricular, por encima del haz de His, y se producen por alteraciones en la formación o conducción del impulso^1,2,3.

La gran incidencia de este tipo de taquicardias es de 1/250 niños, siendo la taquiarritmia más común en pediatría. Las edades con más prevalencia son, antes del año de edad (50-60%) y de los 7 a los 12 años. También puede aparecer en fetos entre las 28-30 semanas de gestación^1,2,3.

En los fetos los síntomas suelen notarse durante la monitorización prenatal o ecográfico. Si la taquicardia supraventricular persiste, tienen un gran riesgo de desarrollar hydrops fetal¹.

Los recién nacidos y lactantes suelen presentar frecuencias cardíacas por encima de 200 lpm. Pero los síntomas son bastante inespecíficos, lo que provoca que muchas de ellas se diagnostican tarde con una insuficiencia cardíaca. Algunos de estos síntomas son irritabilidad, somnolencia, sudoración, pérdida de interés por alimentarse, taquipnea, palidez de piel y mucosas^1,2,3,4,5.

Los niños y adolescentes suelen tener una sintomatología compatible con palpitaciones, dolor torácico, mareos, disnea, lipotimia y síncope. En este caso es más raro que desarrollen una insuficiencia cardíaca. La frecuencia cardíaca de este tipo de taquicardias a estas edades suele estar por encima de 180 lpm^1,2,3,4,5.

Procedimiento:

Ante una sospecha de taquicardia supraventricular se debe realizar una primera valoración llamada “triángulo de evaluación pediátrica” (TEP) (Anexo. Esquema 1), donde se evalúa la dificultad respiratoria, nivel de consciencia, coloración y temperatura de extremidades, relleno capilar y pulsos periféricos. Esta evaluación nos ayudará a diferenciar la estabilidad hemodinámica del niño. También se debe canalizar una vía venosa periférica y realizar un ECG de 12 derivaciones durante el episodio y monitorización continuada durante el tratamiento indicado^2,3,5.

Solo en el caso del que niño esté estable se podrá proceder con el primer escalón del tratamiento que son las maniobras vagales (Anexo. Esquema 2). En el caso de compromiso vital, habría que pasar directamente a la cardioversión. Hay que tener preparado la administración de fármacos intravenosos, ya que las maniobras vagales no deben retrasar el uso de estos^1,4.

Este trabajo se centra en el tratamiento de la taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinámica. Las maniobras vagales se consideran eficaces en un 30% de los casos y al ser inocuas suelen ser la primera elección. El inicio de la taquicardia suele ser repentino y su final brusco, si se consigue revertir con la maniobra vagal^1,4,5.

Tipos de maniobras vagales^{1,2,3,4,5,6,7}:

Agua helada en la cara: una bolsa de hielo sobre la frente y nariz durante 15-30 segundos (eficaz en 30-60% de los casos).
Reflejo nauseoso: con un depresor sobre la lengua, inducir las náuseas y la tos.
Maniobra Valsalva: se precisa colaboración de la persona, por lo que se usa en niños mayores. Respiración profunda y apnea voluntaria durante 15-20 segundos y luego soltar el aire bruscamente. Asimismo, con el paciente sentado a unos 45 grados, hacerle soplar por una pajita o por una boquilla conectada a una columna de mercurio hasta que llegue a los 40-60 mmHg soplando durante 10-15 seg. Esta última es de las más recomendadas por su fácil realización. También con el paciente boca arriba, se le hace soplar por una jeringa durante 15 seg, produciendo un aumento de la presión intratorácica e intraabdominal, disminución del retorno venoso y aumento de la presión venosa y como consecuencia, una disminución de la frecuencia cardíaca.
Succión: se realiza normalmente en lactantes. Introduciendo una tetina tapando el extremo abierto, o con un dedo.
Estimulación rectal: también en lactantes. Con una sonda rectal lubricada.
Compresión de globos oculares o masaje carotídeo: están contraindicados en niños. El masaje del seno carotídeo se realiza apretando con dos dedos ligeramente durante 5 segundos en cada lado (con un margen de 3 min entre un lado y otro). El paciente debe estar en decúbito supino con la cabeza hacia el lado contrario al que se realiza el masaje.

Anexo. Tabla 1).

En el caso de que no se consiga revertir la taquicardia, pero el paciente continue estable, se pasa a administrar fármacos como la adenosina (primera línea), procainamida y amiodarona (por refractariedad a la adenosina)^2,4.

Pronóstico y medidas alternativas:

El pronóstico de las taquicardias supraventriculares y la eficacia de las maniobras vagales, dependen mucho de la edad de comienzo de esta. Si la edad en la que se produce el primer episodio es al mes de vida del bebé, tiene un riesgo alto a que vuelva a suceder otro episodio en los próximos 6 meses. Pero si no ha ocurrido ningún episodio más en ese tiempo, suele ser infrecuente que haya más recurrencia en un futuro¹.

Por el contrario, cuando el primer episodio ocurre tras el año de edad del niño, suelen tener episodios más recurrentes y un peor pronóstico a largo plazo. En este caso no suelen remitir hasta pasados los 12 años¹.

Todos los niños con capacidad suficiente como para saber realizar una maniobra de Valsalva deberían ser instruidos y en el caso de nuevo episodio, ser capaces de acabar con el episodio de taquicardia solos¹.

Todos los tratamientos deben de ser individualizados según el niño. Hay que valorar la recurrencia y gravedad de los episodios e instaurar un tratamiento adecuado pensando en los riesgos que ello conlleva¹.

Como tratamiento crónico en niños con taquicardia supraventricular se pautará un fármaco antiarrítmico por el cardiólogo³.

CONCLUSIONES

Las maniobras vagales se encuentran en el primer escalón de tratamiento de las taquicardias supraventriculares en niños con estabilidad hemodinámica. Son inocuas por lo que no causan un gran riesgo en el niño. Su eficacia ronda el 30% y depende de la edad, la capacidad del niño y el tipo de taquicardia supraventricular que se origina. En el caso de no ser efectivas, el fármaco idóneo es la adenosina.

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