Más allá de la dendrita: diagnóstico oportuno y abordaje actual en queratitis herpética primaria

AUTORES

1. Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
2. Ainara Baines García. Médico Adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
3. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
4. Paola Navarro Lago. Facultativo Especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
5. Julia García García. Médico Adjunto de Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

La queratitis herpética es una causa frecuente de morbilidad ocular, especialmente en pacientes con antecedentes de infección por virus herpes simple (VHS). Presentamos el caso de un varón de 30 años inmunocompetente, sin antecedentes oftalmológicos, que debutó con un episodio primario de queratitis epitelial herpética. La exploración reveló una úlcera dendrítica central típica, hiposensibilidad corneal y reacción inflamatoria leve. El inicio temprano de tratamiento con antivirales tópicos permitió la resolución completa sin secuelas. Este caso ilustra la importancia del diagnóstico clínico oportuno y el seguimiento estrecho para evitar recurrencias de herpes ocular.

PALABRAS CLAVE

Queratitis herpética, herpes simple, infecciones oculares, epitelio corneal, antivirales tópicos.

ABSTRACT

Herpetic keratitis is a common cause of ocular morbidity, particularly in patients with a history of herpes simplex virus (HSV) infection. We present the case of a young female patient with a history of herpetic keratitis during childhood, now presenting with recurrent symptoms. Examination revealed nasal sectoral hyperemia, central leukoma with disciform endotheliitis, mild inferior iron deposition, and anterior chamber cells. Topical antiviral and anti-inflammatory treatment was initiated, with favorable evolution. This case highlights the importance of timely clinical diagnosis and close follow-up in cases of recurrent ocular herpes.

KEYWORDS

Herpetic keratitis, herpes simplex, eye infections, corneal epithelium, topical antivirals.

INTRODUCCIÓN

La queratitis herpética es la causa infecciosa más común de ceguera corneal unilateral en países desarrollados^1,2. Se estima una incidencia global de 24 casos por 100.000 habitantes por año, siendo las formas epiteliales las más prevalentes. El agente etiológico más frecuente es el virus herpes simple tipo 1 (VHS-1), un virus neurotrópico con capacidad de establecer latencia en el ganglio trigémino tras la infección primaria³. A pesar de que la mayoría de las infecciones primarias pasan desapercibidas, el virus puede reactivarse bajo condiciones como estrés, fiebre, exposición solar intensa, inmunosupresión o trauma ocular.

Clínicamente, la enfermedad se clasifica en queratitis epitelial, estromal o endotelial, cada una con manifestaciones y requerimientos terapéuticos distintos. La forma epitelial representa la manifestación inicial más común. Su reconocimiento clínico precoz es fundamental, ya que el tratamiento con antivirales tópicos puede evitar complicaciones estromales y cicatrices permanentes⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 30 años, sin antecedentes médicos ni oftalmológicos relevantes, acudió al servicio de urgencias por visión borrosa progresiva, ojo rojo y fotofobia en su ojo derecho (OD), con un inicio de síntomas de aproximadamente 24 horas. Negaba secreción purulenta, dolor ocular severo o historia previa de traumatismo.

En la exploración inicial, la agudeza visual sin corrección era de 0.5 en el OD y 1.0 en el ojo izquierdo (OI). La presión intraocular era de 20 mmHg en el OD y 19 mmHg en el OI. A la biomicroscopía se observaba hiperemia conjuntival leve y una úlcera dendrítica corneal central con terminaciones bulbosas teñidas con fluoresceína. No se evidenciaba edema corneal, ni pliegues en la membrana de Descemet. La cámara anterior era amplia, sin células ni hipopión. El cristalino era transparente y el fondo de ojo no mostraba signos inflamatorios ni lesiones maculares.

Se diagnosticó queratitis epitelial herpética primaria y se inició tratamiento con aciclovir tópico 3%, cinco veces al día, ciprofloxacino colirio profiláctico cada 6 horas durante 7 días, ciclopléjico y lágrimas artificiales.

En el control a la semana, el paciente refería mejoría prácticamente total. La AV SC era de 0.9. La córnea se encontraba epitelizada, con una leve opacidad residual en la zona afectada. Se suspendió el antiviral y el ciclopléjico, iniciando una pauta descendente de fluorometolona colirio durante 7 días. No se detectaron signos de recurrencia ni inflamación intraocular.

DISCUSIÓN

El caso descrito representa una forma clásica de queratitis epitelial herpética primaria, la cual se debe a replicación viral activa del VHS-1 en el epitelio corneal. Su forma típica es la úlcera dendrítica, ramificada, con bulbos terminales y centro ulcerado. La hiposensibilidad corneal es un hallazgo frecuente y útil. El diagnóstico diferencial incluye:

La queratitis por virus varicela-zóster (VVZ) ya que puede simular formas herpéticas, pero existen diferencias clínicas clave:

• Las dendritas por VVZ (seudodendritas) no presentan terminaciones bulbosas, son más planas, sin ulceración central y menos ramificadas.
• El VVZ suele acompañarse de dolor intenso, dermatomal y signos cutáneos (erupción en dermatoma V1).
• La afectación ocular por VVZ es más frecuente en inmunocomprometidos o mayores de 50 años⁵.

El adenovirus, las lesiones neurotróficas o incluso el trauma pueden confundirse con queratitis dendrítica. La ausencia de respuesta a antivirales y los hallazgos atípicos deben hacer sospechar estas entidades.

Razonamiento terapéutico

El aciclovir tópico actúa inhibiendo la DNA polimerasa viral. Su eficacia está probada en la fase epitelial. En países donde no está disponible el ganciclovir en gel, sigue siendo el fármaco de elección. La lubricación intensa previene complicaciones neurotróficas. El uso de antibiótico profiláctico como ciprofloxacino es controvertido, pero justificado en lesiones epiteliales extensas por riesgo de sobreinfección.

La fluorometolona colirio, un corticoide de baja potencia, se introdujo al cierre epitelial para modular la inflamación estromal subclínica y minimizar la formación de leucomas. Su uso en formas epiteliales está contraindicado si no hay cobertura antiviral.

Complicaciones del VHS no tratado

La progresión sin tratamiento puede derivar en complicaciones tales como invasión del estroma con queratitis necrotizante, queratitis disciforme por activación inmunológica frente a antígenos virales en el endotelio, cicatrización corneal permanente, neovascularización e inducción de astigmatismo irregular, queratomalacia o incluso perforación corneal en casos avanzados^6,7.

El Herpetic Eye Disease Study (HEDS) demostró que el tratamiento antiviral tópico reduce la duración del episodio agudo, y el aciclovir oral diario reduce la tasa de recurrencia hasta en un 41% en un año⁸.

Evidencia actual

Aunque el estudio HEDS sentó las bases del manejo antiviral, existen revisiones sistemáticas más recientes. Nuevos estudios confirmaron que el tratamiento antiviral tópico acorta la duración de la enfermedad y previene progresión. Además, el uso de valaciclovir oral ha demostrado eficacia similar al aciclovir, con mejor adherencia y biodisponibilidad. La profilaxis oral se reserva para casos recurrentes^9,10.

CONCLUSIÓN

La queratitis herpética epitelial puede presentarse como primer episodio clínico en adultos jóvenes inmunocompetentes. En este caso, la forma clínica y el contexto apuntaron al diagnóstico de herpes simple tipo 1. La forma epitelial representa una enfermedad autolimitada pero que puede evolucionar a afectación estromal si no se trata adecuadamente. De ahí la importancia de reforzar el valor de un diagnóstico temprano para un tratamiento oportuno y permitir la resolución completa sin secuelas visuales significativas. Es fundamental mantener un seguimiento a medio y largo plazo, dado el riesgo de recurrencias y complicaciones inmunomediadas en futuros brotes.

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ANEXOS

Imagen 1: Se observa que al realizar tinción con fluoresceína sódica sobre la córnea y observar bajo luz azul cobalto (imagen inferior), se identifica una lesión corneal epitelial de aspecto ramificado, típica de una queratitis herpética. Esta lesión dendrítica se tiñe intensamente con fluoresceína, adoptando una morfología lineal y arboriforme característica, con bulbos terminales, lo cual nos sugiere la infección por virus del herpes simple (VHS).