AUTORES
- Pilar Ainara Cea Vaquero. Grado en Medicina, Zaragoza, España.
- Francisco Javier Mancebón Sierra. Grado en Medicina, Zaragoza, España.
CARTA AL EDITOR
El uso de medicamentos de alto riesgo (MAR) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) plantea un desafío significativo para la seguridad del paciente. Estos fármacos, por su potencial de causar daño grave si no se administran correctamente, requieren un manejo extremadamente cuidadoso. Instituciones internacionales como el Instituto para Prácticas Seguras de Medicación (ISMP) y la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido (NPSA) han elaborado listas de MAR que proporcionan guías valiosas, pero la implementación efectiva de estas recomendaciones sigue siendo una tarea pendiente en muchos entornos.
En UCI, donde la complejidad del tratamiento y la gravedad de los pacientes se combinan con la urgencia en la toma de decisiones, los MAR representan una amenaza constante. Algunos de los errores más comunes relacionados con estos medicamentos incluyen la administración de dosis incorrectas, el uso inapropiado en pacientes con función renal o hepática alterada y la falta de vigilancia adecuada durante la administración. Estos errores no solo comprometen la vida de los pacientes, sino que también generan un impacto emocional y profesional significativo en el personal sanitario involucrado.
Para mitigar estos riesgos, es crucial adoptar un enfoque integral que combine tecnología, formación y cultura de seguridad. Las herramientas como los sistemas de prescripción electrónica y las alertas automatizadas han demostrado ser útiles, pero su eficacia depende de la formación adecuada de los equipos médicos y su integración en flujos de trabajo bien diseñados.
Otra estrategia prometedora es la implementación de protocolos específicos para MAR. Estos protocolos pueden incluir listas de verificación antes de la administración, dobles verificaciones obligatorias por parte de dos profesionales y auditorías regulares para identificar posibles áreas de mejora. Además, fomentar una comunicación abierta entre los equipos médicos y de enfermería puede ayudar a detectar y corregir errores antes de que causen daño.
Sin embargo, las soluciones tecnológicas y organizativas deben ir acompañadas de una cultura de seguridad que priorice la prevención de errores y promueva el aprendizaje continuo. Esto implica no solo la capacitación técnica, sino también el desarrollo de habilidades de trabajo en equipo, manejo del estrés y resolución de conflictos, que son esenciales en el entorno de la UCI.
El manejo seguro de los MAR no es solo una cuestión técnica, sino un imperativo ético. Garantizar que estos medicamentos se utilicen de manera correcta y segura es una responsabilidad compartida por todos los actores del sistema sanitario. Insto a las autoridades, instituciones y profesionales a trabajar juntos para desarrollar e implementar estrategias efectivas que minimicen los riesgos asociados con estos medicamentos1.
BIBLIOGRAFÍA
- Castro RDNSD, Aguiar LBD, Volpe CRG, Silva CMDS, Silva ICRD, Stival MM et al. Determining Medication Errors in an Adult Intensive Care Unit. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(18).
