Glioblastoma secundario: presentación atípica de una neoplasia común. Presentación de un caso

AUTORES

1. Dr. David Alejandro Klaic-López. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
2. Dra. Karina Valeria Coronel Brassea. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
3. Dra. Pamela Carolina Tufiño Sánchez. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
4. Dra. Tatiana Alexandra Riera Estévez. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
5. Dr. Luis Felipe Ulloa Gutiérrez. Posgrado Imagenología. Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
6. Dra. Daniela Guerrón. Servicio de Radiología. Hospital de los Valles. Quito. Ecuador.

RESUMEN

El glioblastoma es un tumor cerebral primario de alto grado con evolución rápida y pronóstico reservado, que representa cerca del 50% de los tumores malignos del sistema nervioso central en adultos. Aunque la mayoría son glioblastomas primarios de aparición de novo, un subgrupo menor (aproximadamente 10%) corresponde a glioblastomas secundarios, los cuales surgen por progresión de astrocitomas de bajo o alto grado. Estos últimos tienden a afectar a pacientes más jóvenes y se asocian frecuentemente a mutaciones IDH. Este artículo presenta el caso de una mujer de 60 años que consultó inicialmente por cefalea y déficit neurológico focal, con hallazgos tomográficos compatibles con infarto cerebral. Sin embargo, la resonancia magnética reveló una masa frontoparietal con realce anular heterogéneo, edema y lesiones satélites. La espectroscopía por RM mostró un patrón metabólico típico de glioma de alto grado. Se realizó resección quirúrgica amplia guiada por fluoresceína, y el análisis histopatológico confirmó un glioblastoma IDH-wildtype con metilación del promotor MGMT, derivado de un astrocitoma anaplásico grado III, constituyendo un glioblastoma secundario. La paciente inició tratamiento adyuvante con radioterapia y temozolomida. El caso resalta la importancia de la integración clínica, imagenológica e histomolecular en el diagnóstico y manejo del glioblastoma, así como el valor de las técnicas avanzadas de imagen para diferenciarlo de lesiones simuladoras.

PALABRAS CLAVE

Glioblastoma, neuroimagen, resonancia magnética, espectroscopía por resonancia magnética, neoplasia cerebral.

ABSTRACT

Glioblastoma is a high-grade primary brain tumor with rapid progression and poor prognosis, accounting for nearly 50% of malignant central nervous system tumors in adults. While most cases are primary glioblastomas arising de novo, approximately 10% represent secondary glioblastomas, which develop through malignant progression from lower-grade astrocytomas. These secondary forms are more frequently associated with IDH mutations and tend to affect younger individuals. This report presents the case of a 60-year-old woman who initially presented with headache and focal neurological deficit. A non-contrast CT scan suggested cerebral infarction, but brain MRI revealed a heterogeneously enhancing frontoparietal mass, edema, and satellite lesions. MR spectroscopy demonstrated a metabolic profile consistent with a high-grade glioma. Surgical resection guided by fluorescein was performed, and histopathology confirmed an IDH-wildtype glioblastoma with MGMT promoter methylation. Importantly, the tumor was found to have originated from a previously undiagnosed anaplastic astrocytoma (grade III), classifying it as a secondary glioblastoma. The patient began adjuvant treatment with radiotherapy and temozolomide. This case highlights the importance of integrating clinical, radiological, and molecular data for accurate diagnosis and management of glioblastoma, and underscores the utility of advanced MRI techniques in distinguishing it from mimicking lesions.

KEY WORDS

Glioblastoma, neuroimaging, magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, brain neoplasms.

INTRODUCCIÓN

El glioblastoma es el tumor primario maligno más común del sistema nervioso central en adultos. Según la clasificación de la OMS 2021, corresponde a un astrocitoma difuso IDH-wildtype grado IV. Se caracteriza por su comportamiento altamente infiltrativo, rápida progresión clínica y mal pronóstico, a pesar del tratamiento médico-quirúrgico disponible. Histológicamente, exhibe pleomorfismo celular extremo, proliferación vascular, necrosis en empalizada y mitosis frecuentes¹.

Este tumor representa aproximadamente el 45–50% de los cánceres cerebrales primarios en adultos y tiene una incidencia global de 3 a 5 casos por cada 100.000 habitantes por año, con predominancia en hombres y mayor incidencia en personas caucásicas. Su pico de presentación se encuentra entre los 60 y 75 años. Existen dos subtipos principales: el glioblastoma primario, que aparece de novo (IDH-wildtype), y el glioblastoma secundario, que se desarrolla por progresión maligna de astrocitomas preexistentes de bajo o alto grado, como el astrocitoma anaplásico (grado III) ¹. Este último representa aproximadamente el 10% de los glioblastomas en adultos, con una incidencia mayor en pacientes jóvenes (30–50 años), aunque también puede diagnosticarse en adultos mayores². A nivel molecular, los glioblastomas secundarios suelen presentar mutaciones en IDH1/2, pérdida de ATRX, y mutaciones tempranas en TP53, lo cual contrasta con el perfil del glioblastoma primario. No obstante, existen casos de glioblastomas secundarios sin mutación IDH, lo que sugiere una evolución molecular heterogénea³.

Clínicamente, el glioblastoma suele debutar con cefalea progresiva, crisis epilépticas, déficit neurológico focal, alteraciones cognitivas o del comportamiento, y signos de hipertensión endocraneana⁴. Estos síntomas pueden imitar otras patologías como accidentes cerebrovasculares o procesos infecciosos, lo que retrasa el diagnóstico. Por ello, la neuroimagen juega un papel fundamental. La tomografía computarizada (TC) permite la detección inicial, mientras que la resonancia magnética (RM), junto con técnicas avanzadas como difusión, perfusión y espectroscopía por RM, mejora la precisión diagnóstica⁵. Estos recursos permiten diferenciar el glioblastoma de entidades como abscesos cerebrales o metástasis, y proporcionan información valiosa para la planificación quirúrgica y el seguimiento terapéutico⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipotiroidismo, ambos en tratamiento médico, sin antecedentes oncológicos personales ni familiares. Acude al servicio de emergencias por un cuadro respiratorio de tres días de evolución con tos productiva, febrícula y malestar general. Durante la anamnesis, refiere además cefalea intensa de carácter opresivo, localizada en hemicráneo derecho, de dos meses de evolución, junto con mareos y pérdida progresiva de fuerza en extremidades izquierdas. También refiere parestesias en la mano izquierda y una caída reciente, sin traumatismo craneal.

El examen físico reveló una paciente consciente, orientada, con signos vitales normales. A la exploración neurológica se encontró hemiparesia braquiocrural izquierda grado 4/5 (escala de Daniels), parálisis facial central izquierda grado II de House-Brackmann, hipoestesia superficial izquierda y hemianopsia homónima izquierda. No se observaron otros signos focales neurológicos.

Ante los hallazgos neurológicos focales, se realizó una tomografía computarizada de cráneo sin contraste que mostró una extensa lesión hipodensa heterogénea en la región frontoparietal derecha, de aproximadamente 8 cm, con efecto de masa importante, colapso del ventrículo lateral ipsilateral y desviación de línea media de casi 10 mm, la heterogeneidad interna de la lesión y el marcado efecto de masa levantaron sospecha de una lesión expansiva (Figura 1).

Se completó el estudio con una resonancia magnética cerebral con contraste, que evidenció una lesión intraaxial heterogénea, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2/FLAIR, con realce anular irregular, centro necrótico y edema extenso. Se observaron además múltiples focos de realce nodular, sugestivos de diseminación multifocal. En secuencias SWI se identificaron focos de microhemorragia. En difusión la parte solida presentaba restricción con caída de señal en el mapa ADC (Figura 2). La espectroscopía por RM mostró un patrón metabólico característico de glioma de alto grado: colina elevada, NAA disminuida y presencia de lactato/lípidos (Figura 3). Con todos estos hallazgos, se favoreció el diagnóstico de glioblastoma multifocal.

Se inició tratamiento con dexametasona para el edema cerebral, y se realizó una craneotomía frontoparietal derecha con resección amplia guiada por fluoresceína, permitiendo una exéresis macroscópicamente completa de la lesión realzante. El análisis histopatológico confirmó un glioblastoma IDH-wildtype (sin mutación R132H), con morfología gemistocítica, índice Ki-67 del 30% y metilación del promotor MGMT. De forma importante, se identificaron características histológicas compatibles con un glioma de alto grado en evolución, lo que sugiere que la neoplasia se originó por transformación de un astrocitoma anaplásico grado III no diagnosticado previamente. Esto permitió clasificarlo como un glioblastoma secundario, un subtipo menos frecuente que típicamente afecta a personas más jóvenes, pero que en este caso ocurrió en una paciente de edad avanzada, demostrando la variabilidad clínica y biológica de esta entidad.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra con claridad los desafíos diagnósticos del glioblastoma, especialmente en su presentación inicial. La paciente fue evaluada por un cuadro inespecífico y síntomas neurológicos que inicialmente simularon un infarto cerebral. Este fenómeno es bien descrito en la literatura, donde hasta un 30% de los glioblastomas pueden presentarse con síntomas agudos similares a eventos isquémicos⁴. Sin embargo, la progresión clínica, el efecto de masa desproporcionado y la heterogeneidad de la lesión en TC orientaron hacia una lesión tumoral, confirmada por RM.

La resonancia magnética mostró hallazgos característicos: lesión heterogénea con realce anular irregular, edema, nódulo mural hipercaptante y focos satélites. Estos elementos ayudaron a descartar metástasis (habitualmente bien delimitadas) y abscesos (con pared lisa y restricción en difusión) ⁵. La espectroscopía fue clave, mostrando un patrón metabólico típico de glioblastoma de alto grado. La ausencia de antecedentes oncológicos, junto con la distribución multifocal en un solo hemisferio, apoyó el diagnóstico de glioblastoma multifocal en lugar de metástasis⁵.

El manejo quirúrgico con resección guiada por fluoresceína permitió una exéresis amplia, factor que se ha asociado a mejores tasas de supervivencia^{6, 7}. En este caso, el análisis histopatológico permitió identificar que el glioblastoma se originó por progresión de un astrocitoma anaplásico grado III (Figura 4), constituyendo un glioblastoma secundario. Esta forma representa un subgrupo minoritario (≈10% de todos los glioblastomas) y suele observarse en pacientes más jóvenes. Sin embargo, casos como el presente demuestran que también puede presentarse en adultos mayores. Aunque los glioblastomas secundarios típicamente presentan mutaciones en IDH1/2, nuestro caso fue IDH-wildtype, lo que refuerza la idea de que la evolución molecular puede no seguir un patrón uniforme. Este hallazgo también tiene implicancias terapéuticas, ya que la mutación IDH suele asociarse a mejor pronóstico y mayor sensibilidad a ciertos tratamientos dirigidos, aún en fase experimental.

Desde el punto de vista epidemiológico, reconocer la diferencia entre glioblastomas primarios y secundarios es fundamental, ya que no solo difieren en su origen, sino también en su perfil molecular, respuesta terapéutica y pronóstico⁶. La supervivencia media en glioblastomas secundarios puede superar los 24–36 meses en casos con mutación IDH y resección completa, frente a los 12–15 meses del glioblastoma primario⁷. Este caso subraya que la integración clínica, imagenológica y molecular es clave para una clasificación precisa y una planificación terapéutica individualizada.

CONCLUSIONES

El glioblastoma secundario, resultado de la progresión de un astrocitoma anaplásico, plantea importantes retos diagnósticos, especialmente cuando su presentación clínica inicial es inespecífica o simula patologías vasculares. En este caso, la resonancia magnética fue fundamental para establecer el diagnóstico diferencial, al mostrar una lesión heterogénea con realce anular irregular, edema infiltrativo transcalloso y focos satélites, hallazgos clásicos de glioma de alto grado. La espectroscopía por RM aportó información metabólica clave, con colina elevada, disminución de NAA y presencia de lactato/lípidos, reforzando el diagnóstico.

El análisis histopatológico confirmó un glioblastoma IDH-wildtype con morfología gemistocítica, índice Ki-67 elevado y metilación del promotor MGMT, estableciendo su origen como progresión de un astrocitoma grado III. Estos hallazgos imagenológicos e histológicos integrados fueron esenciales para clasificar la lesión como glioblastoma secundario y orientar un tratamiento específico. Este caso subraya el valor de la correlación entre imagen avanzada y perfil molecular para una intervención diagnóstica y terapéutica oportuna y precisa.

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ANEXOS

Figura 1. Tomografía simple de cráneo inicial de la paciente. Se observa extenso edema en el parietal derecho, desplazamiento de la línea media hacia la izquierda, focos hiperdensos sugestivos de hemorragia.

Figura 2.- Secuencias simples en T1 (a y c), T2 (d y f), FLAIR (e), T1 con contraste (b), difusión (g), ADC (h) y reconstrucción en mínima intensidad de SWI (I). Demostrando lesión intraxial parietal derecha que presenta áreas de hemorragia, captación del medio de contraste en anillo, edema peritumoral, áreas de restricción a la difusión y depósitos de hemosiderina.

Figura 3.- Espectroscopía monovoxel que demuestra elevación de la colina, disminución del NAA e incremento del lactato/lípidos.

Figura 4.- Diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica.