Medidas para la prevención de infecciones de la herida quirúrgica

 

AUTORES

1. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Sandra Campos Ferrando. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Las infecciones de la herida quirúrgica (IHQ) son las infecciones más frecuentes en los pacientes operados, suponen un aumento significativo de los costes sanitarios y de la estancia hospitalaria. Además, se consideran una de las causas de morbilidad hospitalaria más frecuentes, y en algunos casos, un incremento del riesgo de mortalidad. Es por tanto un indicador de calidad en la atención brindada a los pacientes¹.

Su génesis es un proceso complejo en el que los factores intrínsecos del paciente, del quirófano, de la propia cirugía y de los microorganismos involucrados que interactúan de tal forma que permiten su desarrollo. Algunos factores de riesgo que predisponen una infección de sitio quirúrgico son: las enfermedades crónicas concomitantes, envejecimiento, tabaco, uso crónico de corticoides, malnutrición, tiempos largos de cirugía y estancias hospitalarias prolongadas.

La profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada, la normotermia, la preparación adecuada de la piel y una buena técnica quirúrgica constituyen, entre otras, medidas de prevención esenciales².

La prevención de la IHQ a partir de la identificación de los factores de riesgo y la implementación de acciones para disminuir la infección deben ser consideradas como primordiales.

PALABRAS CLAVE

Herida quirúrgica, infección de la herida quirúrgica, intervención quirúrgica, prevención primaria, profilaxis antibiótica y enfermería.

ABSTRACT

Surgical wound infections (SSI) are the most common infections in surgical patients, they represent a significant increase in healthcare costs and hospital stay. Furthermore, they are considered one of the most frequent causes of hospital morbidity, and in some cases, an increased risk of mortality. It is therefore an indicator of quality in the care provided to patients.

Its genesis is a complex process in which the intrinsic factors of the patient, the operating room, the surgery itself and the microorganisms involved interact in such a way that they allow its development. Some risk factors that predispose a surgical site infection are: concomitant chronic diseases, aging, tobacco, chronic use of corticosteroids, malnutrition, long surgery times and prolonged hospital stays.

Adequate perioperative antimicrobial prophylaxis, normothermia, adequate skin preparation, and good surgical technique constitute, among others, essential preventive measures.

The prevention of SSI by identifying risk factors and implementing actions to reduce infection should be considered essential.

KEY WORDS

Surgical wound, surgical wound infection, surgical intervention, primary prevention, antibiotic prophylaxis and nursing.

INTRODUCCIÓN

La infección de la herida quirúrgica se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de la morbilidad, mortalidad y gasto sanitario.

La infección de localización quirúrgica (ILQ) es la infección relacionada con la asistencia sanitaria más prevalente en España y en Europa, representando una importante carga económica para el sistema sanitario, con incremento del consumo de antibióticos y de la estancia media.³

Cerca del 50% de las ILQ se consideran evitables, por lo que su prevención debe ser una prioridad para las sociedades científicas. Periódicamente se publican guías con recomendaciones para su prevención.

Una infección es la proliferación de suficientes bacterias en el seno de los tejidos, que pueden desarrollar la capacidad agresiva necesaria para inducir fenómenos inflamatorios locales como respuesta. Las infecciones que aparecen en el paciente hospitalizado y sin evidencia de estar incubando la enfermedad en el momento del ingreso, se denominan nosocomiales o intrahospitalarias. Las infecciones de la herida quirúrgica (IHQ) son una causa común de infección del tipo nosocomial (IN) y es descrita como aquella que aparece en el sitio de la herida quirúrgica o cerca de ella, al menos 30 días después de la operación o tras 90 días si hay implantación de material protésico¹.

A pesar de los grandes avances que se han producido relacionados con la cirugía, la IHQ continúa siendo un problema frecuente, grave y costoso. Por lo que se insiste en la importancia de una buena práctica quirúrgica. El control de los factores de riesgo y las medidas de profilaxis adoptadas reducen significativamente la incidencia de las IHQ.

La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo el enumerar los factores de riesgo para el desarrollo de dicha enfermedad y en base a los datos encontrados, realizar las recomendaciones necesarias para su prevención.

OBJETIVOS

• Conocer qué es una infección de la herida quirúrgica y cómo se desarrolla.
• Conocer qué factores de riesgo pueden conllevar a la aparición de la infección de la herida quirúrgica.
• Conocer las medidas preventivas de infección de sitio quirúrgico tanto en el perioperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática, utilizando diferentes fuentes bibliográficas como Google Scholar, SciELO y Dialnet. Los términos utilizados en la búsqueda fueron: “Herida quirúrgica”, “infección de la herida quirúrgica” “intervención quirúrgica”, “prevención primaria”, “profilaxis antibiótica” y “enfermería”. Y los booleanos que acotaron los resultados fueron “AND”, “NOT” y “OR”. Se han delimitado los resultados utilizando como filtro aquellos artículos de menos de 5 años.

RESULTADOS

Actualmente la “Infección de la herida quirúrgica” (IHQ), también denominada “Infección del sitio quirúrgico” (ISQ), es una de las causas de morbilidad más frecuentes y un indicador de calidad en la atención brindada a los pacientes.

El riesgo de la IHQ depende en gran parte de las medidas profilácticas que se establezcan durante el periodo preoperatorio, el periodo intraoperatorio y el periodo postoperatorio. Siendo el periodo intraoperatorio el periodo de mayor relevancia a la hora de reducir la incidencia de la IHQ. Por tanto, la incidencia de las complicaciones postoperatorias establece la necesidad de que todo el personal quirúrgico cumpla unas medidas de profilaxis durante el proceso quirúrgico. Las medidas de profilaxis adoptadas se obtienen a partir de guías de práctica clínica y/o protocolos basados en la mejor evidencia posible⁴.

Las infecciones en la herida quirúrgica están asociadas a agentes patógenos que a su vez están relacionados con distintas fuentes, como son: la flora endógena, la piel circundante de los pacientes, las membranas mucosas o las vísceras huecas, pero la mayoría surgen a partir de causas exógenas como son el ambiente de la herida, el personal quirúrgico, el material quirúrgico utilizado, etc. Estos microorganismos pueden llegar a colonizar la piel, las mucosas y hasta las propias vísceras del paciente².

Factores que predisponen una mayor incidencia de la infección de la herida quirúrgica:

Para el control de las IHQ y establecimiento de medidas de prevención es necesario identificar los factores de riesgo de infección. Conocer esos factores es importante para la planificación e implementación de acciones que permitan disminuir la incidencia de la patología en estudio.

Los factores que predisponen a la IHQ son muy variables. Diferenciamos entre los factores intrínsecos del paciente y asociados a la intervención quirúrgica (extrínsecos).

Intrínsecos del paciente:

• Enfermedades crónicas: se ha demostrado que las enfermedades crónicas debilitan el sistema inmune de los pacientes.
• Edad del paciente: Los pacientes mayores a 65 años presentan una mayor incidencia de padecer la infección. El aporte nervioso y vascular de la piel disminuye con respecto avanza la edad de la persona, estos cambios fisiológicos predisponen a un enlentecimiento o una mala curación de las heridas en adultos mayores².
• El estado inmunitario del paciente: Aquellos casos de inmunodeficiencia condicionan en gran medida la respuesta inmunitaria del paciente y por lo tanto aumenta significativamente la incidencia de las infecciones.
• Diabetes mellitus: Existen estudios que corroboran la relación de la incidencia de la IHQ con recuentos altos en la hemoglobina glicosilada asociadas a enfermedades metabólicas tales como la diabetes mellitus.
  Se ha demostrado que el mantenimiento de la glucemia en valores entre 80 mg/dl a 120 mg/dl reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Los niveles de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl aumentan la incidencia de las infecciones ya que la hiperglucemia afecta a la capacidad del organismo a la hora de combatir la infección. Las personas diabéticas presentan una probabilidad tres veces mayor que el resto de población de desarrollar la infección de la herida quirúrgica¹.
• Hábito tabáquico: La nicotina afecta al proceso de cicatrización y está asociada a un aumento de la incidencia de la IHQ. El efecto nocivo del tabaco en la curación de las heridas es multifactorial, con mecanismos que incluyen la vasoconstricción llevando a una isquemia relativa de tejidos operados, una disminución de la respuesta inflamatoria y alteraciones en el metabolismo del colágeno⁴.
• Estado nutricional: Se ha demostrado que el mantenimiento del peso dentro de los límites normales reduce la incidencia de la IHQ hasta un 20%. Por otro lado, el estado nutricional y la disminución proteica muscular o visceral del paciente se ha asociado a la incidencia de la IHQ y al retraso de la cicatrización¹.
• Infecciones previas: Es preferible evitar las intervenciones quirúrgicas durante los periodos de infecciones previas. Es importante tratarlas antes de realizar la intervención, siempre que sea posible. Y retomar la intervención cuando estas hayan desaparecido por completo para así aumentar las defensas del sistema inmunitario, y de tal forma llegar a reducir la incidencia de la infección⁴.
• Consumo de corticoides: Se ha podido constatar que el consumo de corticoides previos a la intervención aumenta la incidencia de la IHQ. Aunque no existen recomendaciones para el desuso de estos.
• Perfusión tisular disminuida: La disminución del equilibrio hemodinámico se ha asociado a una mayor incidencia de la IHQ⁴.

 

Asociados a la intervención quirúrgica (extrínsecos):

• Uso de materiales protésicos: las cirugías ortopédicas frecuentemente involucran la colocación de un cuerpo extraño, como una articulación protésica, componentes articulares u otros para estabilizar estructuras óseas o reparar fracturas. La colocación de implantes potencia las infecciones y puede desarrollar resistencia hacia antibióticos.
• Los implantes ortopédicos pueden facilitar infección ya sea por contaminación directa del dispositivo o por diseminación hematógena de microorganismos. La contaminación directa ocurre durante el periodo prequirúrgico, la hematógena ocurre después de este periodo y se asocia a bacteriemia primaria o infección de un sitio distante de la cirugía. La bacteriemia secundaria, de un sitio lejano a la cirugía, produce siembra microbiológica en el dispositivo protésico o en el tejido circundante².
• Tiempo de realización de la cirugía: la duración de la cirugía está directamente ligada a la ocurrencia de IHQ, un tiempo quirúrgico mayor que 120 minutos es factor de riesgo para la ocurrencia de infección⁵.
• Estancia pre y posthospitalaria: el internamiento, ya sea pre o post hospitalario prolongado (mayor a 24 horas), da cabida a que los microorganismos procedentes del centro hospitalario (por ende más resistentes) colonicen a los pacientes, con mayor riesgo en los postquirúrgicos, ya que la herida quirúrgica es una disrupción de la barrera de la piel facilitando la entrada de patógenos.

 

Medidas de prevención de la infección quirúrgica en el preoperatorio:

▪ Ducha preoperatoria del paciente.

▪ No eliminación del vello del campo quirúrgico o eliminación con maquinilla eléctrica³.

▪ Profilaxis antibiótica sistémica adecuada. La profilaxis debe hacerse en monodosis a menos que la cirugía dure más de dos horas y debe ser aplicada de 15 a 30 minutos antes de la operación.

A la hora de elegir el antibiótico, este debe ser de amplio espectro o al menos ser eficaces para los tipos de microorganismos más frecuentes aislados en las cirugías del hospital o del servicio. Según los estudios, se encuentra que las cefalosporinas de primera generación como la cefazolina es el fármaco más recomendado y empleado; se considera de elección por su amplio espectro, alta vida media (1,8h), escasa toxicidad y buena tolerancia. Son recomendadas como medida preventiva en cirugías limpias y en la mayoría de limpias-contaminadas.

Cuando existe una cirugía contaminada o sucia no se debe realizar profilaxis antibiótica, ya que debe ser supuesto que existe una colonización bacteriana importante y el tratamiento antibiótico debe ser terapéutico. Inicialmente se deben realizar cultivos para determinar las bacterias presentes en el sitio y actuar en función a esta, posterior a esto, se deben dar antibióticos de amplio espectro mientras se determinan los microorganismos de importancia³.

▪ Mantenimiento de la normotermia, normovolemia y el control de la glucemia perioperatoria.

▪ Los periodos de internamiento prequirúrgico deben ser menores de 24h³.

 

Medidas preventivas intraoperatorias:

▪ Limpieza quirúrgica de las manos: La realización de un correcto lavado quirúrgico es fundamental para reducir la flora adherida a nuestra piel y la cantidad de microorganismos. Se utilizará agua y jabón en combinación con antisépticos tales como alcohol, clorhexidina, cloroxilenol o povidona yodada.

El lavado de manos debe iniciarse en las uñas, seguido de las palmas de las manos (cara anterior y posterior), dedos, y sus espacios interdigitales, terminando por avanzar hasta las muñecas, antebrazos y codos con movimientos circulares descendentes desde la mano hacia el antebrazo. Es importante insistir más en el lavado de los espacios de mayor colonización bacteriana y de menor alcance como lo son los espacios interdigitales de los dedos, las uñas y los pliegues. Se debe mantener los brazos elevados y flexionados hasta el secado. La duración mínima para realizar correctamente el lavado de manos quirúrgico son cinco minutos. Se recomienda utilizar cepillos limpiadores de uñas, que han de estar libres de esmaltes y de piezas postizas¹.

Si se utilizan soluciones hidroalcohólicas (60 – 95%) se debe previamente lavar con agua y jabón las manos y los antebrazos, y tras la aplicación de estas soluciones se han de dejar secar antes de la colocación de los guantes estériles. Se debe repetir el proceso por cada intervención que se vaya a realizar.

▪ El uso de ropa de quirófano: Mascarillas, gorros, calzas, sábanas, paños y batas. La ropa de quirófano establece una barrera entre el campo quirúrgico y las fuentes de microorganismos que puedan llegar a existir en el quirófano, la piel del paciente o en el propio personal¹.

▪ El uso de guantes: Se debe utilizar guantes estériles desechables de látex u otros materiales para evitar reacciones en caso de alergia al látex. Los guantes protegen a los pacientes de las manos del personal quirúrgico como una fuente de infección, ya que aíslan del contacto con fluidos corporales y evitan el paso de microorganismos con las manos del personal⁵.

▪ Agentes antisépticos para la descontaminación de la piel, antes de la intervención: Es importante tener en cuenta el espectro de acción de los antisépticos a la hora de seleccionarlos para mantener una buena desinfección de la zona a intervenir (cuanto más amplio sea el espectro de acción del antiséptico mejor actuará). También es importante tener en cuenta la inhibición del efecto antiséptico cuando exista un contacto con sangre u otros fluidos. Además de otros efectos que se puedan llegar a producir en la piel del paciente como son irritaciones, alergias u otro tipo de efectos adversos sistémicos.

La clorhexidina tiene propiedades antisépticas más efectivas que el yodo. Tiene una fuerte afinidad por la unión a la piel, una alta capacidad antimicrobiana y pocos efectos residuales a largo plazo, aunque debe mantenerse un tiempo de secado adecuado tras su aplicación⁵.

▪ Mantenimiento de la homeostasis paciente: Se debe mantener la homeostasis durante todo el periodo de la cirugía. El mantenimiento de la perfusión tisular, la oxigenación y el control del índice glucémico mejora el proceso de curación y previene el riesgo de IHQ¹.

▪ Irrigación de la herida y lavado intracavitario: Es importante la irrigación de los tejidos a través del lavado intracavitario, que es una técnica usada para reducir la incidencia de la IHQ. Se ha demostrado que con el uso de esta técnica se reducen los microorganismos asociados a los bordes de la piel y la contaminación de la herida.

▪ Agentes antisépticos y antimicrobianos antes del cierre de la herida: Antes del cierre de la herida se utilizan soluciones antisépticas y antimicrobianas como medida cautelar para la descontaminación intraoperatoria de la herida quirúrgica. Es importante el uso de estos en aquellas intervenciones consideradas como “sucias” o en aquellas intervenciones que conlleven implantación de prótesis⁵.

▪ Métodos de cierre de la herida quirúrgica: Se debe realizar la sutura inmediatamente tras la finalización de la intervención. El tipo de sutura utilizado que reduce la tasa de infección es el monofilamento de látex y el tipo de sutura que aumenta la incidencia es la seda. Es importante respetar especialmente la proximidad de los puntos y utilizar la mínima cantidad necesaria de material invasivo (suturas y grapas) para reducir la incidencia de la infección de la herida quirúrgica.

▪ Apósito de la herida: El principal uso del apósito en la herida quirúrgica es el de cubrir la herida a fin de protegerla, disminuir la sensación de dolor y absorber en la medida de lo posible el exudado. Además, los apósitos mantienen a la herida permeable frente a la humedad y al ambiente hospitalario¹.

Medidas preventivas en el postoperatorio:

• Control de signos vitales.

• Evaluar los signos y síntomas de infección de la herida quirúrgica³.

• Realizar cuidados de higiene de la piel.

• Cambiar apósito según necesidad.

• Cumplir con las medidas de asepsia durante las curas de la herida quirúrgica.

• Incentivar la deambulación precoz.

• No utilizar agentes antimicrobianos para el manejo de heridas quirúrgicas².

 

CONCLUSIONES

Existen factores que siguen repercutiendo en la aparición de la IHQ, como son la resistencia antibiótica, el aumento de pacientes geriátricos y pluripatológicos, el tabaco y estados de inmunosupresión. La realización de cirugías cada vez más complejas y el tiempo de internamiento también son factores de riesgo importantes².

El lavado quirúrgico, el uso de antibióticos y la depurada técnica quirúrgica son las medidas profilácticas intraoperatorias más asociadas a la prevención de la IHQ.

En los distintos periodos quirúrgicos la buena práctica enfermera es esencial para evitar la incidencia de las IHQ; siendo el período intraoperatorio la fase crucial para la disminución de las mismas¹.

En conclusión, las medidas preventivas intraoperatorias son fundamentales para evitar eficazmente la incidencia de las IHQ.

Es importante que cada centro de salud realice investigaciones sobre las incidencias en IHQ, que busquen las principales causas de infecciones relacionadas con la intervención y se supervisen continuamente los procesos que se realizan durante el perioperatorio (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) de los pacientes quirúrgicos para que se puedan realizar protocolos estructurados e individualizados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Rodríguez Nájera GF, Camacho Barquero FA, Umaña Bermúdez CA. Factores de riesgo y prevención de infecciones del sitio quirúrgico. Rev. Méd. Sinerg. 1 de abril de 2020;5(4):e444. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/444
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