AUTORES
- Sandra Pérez Calahorra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
- Modesta Sánchez López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Badajoz. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
- Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Sandra Suñen Torrijo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
- Jhon Alexander Maicas Valencia. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
- Ana Cristina Turlan Martínez. Diplomada en Enfermería a por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
RESUMEN
La enfermería dermoestética se encuentra en auge en el ámbito estético y del cuidado personal ya que es una de las profesiones sanitarias que más conocimientos y habilidades posee en este ámbito. Durante toda la historia, el cuidado de la piel se ha considerado un factor muy importante, sobre todo, para las mujeres. En el cuidado dermoestético, uno de los pilares fundamentales para el tratamiento de afecciones dermatológicas es el peeling químico. Consiste en la destrucción de la epidermis y dermis papilar mediante la aplicación de una sustancia química corrosiva con la finalidad de conseguir una nueva epidermis y dermis superficial de mejores cualidades cosméticas. Además, engloba una gran cantidad de tipos y variedades que se pueden adaptar a cada paciente según sus necesidades, tipo de piel, edad. Los ácidos más utilizados son los alfahidroxiácidos, los betahidroxiácidos y el ácido tricloroacético.
PALABRAS CLAVE
Peeling químico, enfermería, fotoenvejecimiento, ácido tricloracético.
Dermo-aesthetic nursing is growing in the field of aesthetic and personal care as it is one of the health professions with the most knowledge and skills in this field. Throughout history, skin care has been considered a very important factor, especially for women. In dermo-aesthetic care, one of the fundamental pillars for the dermatological treatment is chemical peels. It consists of the destruction of the epidermis and papillary dermis by the application of a corrosive chemical substance in order to obtain a new epidermis and superficial dermis with better cosmetic qualities. It has a large number of types and varieties that can be adapted to each patient according to their needs, skin type and age. The most commonly used acids are alphhydroxyacids, betahydroxyacids and trichloroacetic acid.
Chemical peels, dermoestethic nurse, photoaging, trichloroacetic acid.
DESARROLLO DEL TEMA
El cuidado de enfermería en el ámbito de la estética no puede estar ajeno al auge de las cirugías y tratamientos estéticos y su relación con la construcción social y cultural del significado del cuerpo, y las respuestas humanas de las personas que deben ser intervenidas o tratadas. Desde algunas perspectivas sociológicas, se describe la influencia de los paradigmas estéticos sobre los ideales y las prácticas de transformación actuales que se realizan los individuos para alcanzar la belleza que se instaura en la sociedad actual.
Es importante la comprensión del fenómeno social y cultural que conlleva a las personas a someterse a este tipo de procedimientos; el significado y percepción que adquiere el individuo de su corporalidad, la cual está sujeta a las formas, tamaños y simetrías perfectas que impone la cultura; el modelo estético predominante conlleva a que las personas se sometan a todo tipo de procedimientos estéticos para lograr estar dentro de los parámetros de la belleza cultural.1
La piel es el órgano de mayor tamaño del cuerpo con 1.7 m2 de superficie media, con fácil accesibilidad y un gran indicador de salud. Supone el 15-20% de la masa corporal y proporciona al organismo protección contra efectos medioambientales como abrasiones, pérdida hídrica y protección contra sustancias nocivas. Además, proporciona termorregulación a través de las glándulas sudoríparas y vasos sanguíneos entre otras. Por ello, es importante la observación cuidadosa en la exploración física y su consideración en el diagnóstico de diversas patologías10.
Está compuesta por varias capas: epidermis (la más superficial) caracterizada por ser un epitelio estratificado compuesta de queratina y con una gran capacidad regenerativa, la dermis, formada por una densa capa de fibras de colágeno y elastina entrelazadas que aportan tono y firmeza a la piel y el tejido subcutaneo, el cual está localizado entre la dermis y la fascia profunda subyacente compuesto por tejido laxo y grasa que contiene los vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos2.
El ejercicio profesional de la Dermoestética es una gran oportunidad por la importancia cada vez mayor, que se atribuye al aspecto físico e influye en las relaciones psicosociales. Supone un enriquecimiento profesional porque se trata de una actividad en expansión que la enfermería debe asumir por su contenido estrictamente enfermero.
La Enfermería Dermoestética es la rama competencial de la Ciencia Enfermera que se ocupa del estudio y cuidado integral de la piel y sus anejos. Se enfoca en las intervenciones orientadas a la restauración, reparación, mantenimiento y prevención del deterioro tisular asociados al envejecimiento, para lograr el más alto nivel de bienestar bio-psico-social en el paciente.
Por otro lado, se trata de un campo de actuación huérfano de regulación normativa profesional específica pero no es menos cierto que se trata de un ámbito en el que los/as enfermeros/as desarrollan su actuación profesional, plasmada en planes de cuidados y en la historia clínica correspondiente.
Los conocimientos necesarios para ejercer la Dermoestética acrecientan el acervo competencial enfermero, pudiendo ser de gran utilidad, no solo porque muchas enfermedades son de etiología tisular, lo que nos puede facilitar la detección precoz de disfunciones o patologías, sino porque siendo una disciplina novedosa nos puede poner al día en aspectos de prevención a través de técnicas antienvejecimiento y como complemento importante en la curación y rehabilitación social de los pacientes2.
Desde hace siglos, la piel ha sido considerada sinónimo de belleza y para su mantenimiento se han empleado diversas sustancias, como, por ejemplo, en el antiguo Egipto, Cleopatra acostumbraba a tomar baños de leche fermentada, rica en ácido láctico, para realzar su piel10.
Pero fue durante el siglo XIX cuando aparecieron los primeros artículos cosméticos para la piel y el cabello. Sin embargo, no fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial cuando la mujer comenzó a demandar artículos de belleza más específicos. Para finales del siglo XX, la idea no era sólo resaltar la belleza, sino detener o retardar el envejecimiento, ya que la juventud es sinónimo de poder y triunfo10.
En este contexto, la población demanda cada vez más cuidados enfocados a la mejora del estado de la piel o a la prevención del envejecimiento facial.
Los tratamientos estéticos que provocan descamación de la piel han sido utilizados por miles de personas que desean mejorar el aspecto de la piel.
Una de las primeras sustancias químicas que se usaron en Estética fueron los ácidos fenólicos y también, el dióxido carbónico, así como la resorcina junto con el ácido tricloroacético y salicílico. Con la llegada de los retinoides, la industria cosmética dio un gran paso. La llegada de los hidroxiácidos en 1974 (Scout & Yu) determinó un enorme cambio en esta industria que, posteriormente, ha ido generando números productos en el mercado10.
Uno de los procedimientos más empleados y populares en Medicina y Enfermería Estética y Dermatología con fines reparadores, es el peeling químico. Concretamente, la palabra “peeling», que proviene del inglés, significa “pelar”3.
El peeling químico es un tratamiento no quirúrgico, que consiste en la aplicación de una sustancia química sobre la piel con el objetivo de producir la descamación del estrato córneo, la normalización epidérmica e inducir un remodelado de la piel con el que se mejoran diversas alteraciones cutáneas y cuyo efecto inmediato consiste en la eliminación de una parte del cutis más o menos profunda, según el tipo de ácido utilizado, así como un efecto tardío de regeneración de la piel, renovando la matriz dérmica y dejándola sin determinados defectos estéticos como manchas, arrugas7.
Se trata de uno de los procedimientos con fines estéticos más frecuentemente utilizados, ya que se puede obtener una importante mejoría de la calidad de la piel tratada tras un breve y, en algunos casos, muy leve periodo de recuperación.
Se puede realizar en toda la superficie dérmica corporal aunque existen peelings específicos para cada parte del cuerpo, por lo que se requiere una adecuada valoración profesional previa4.
Esta técnica consiste en la aplicación de diferentes tipos de ácidos sobre la piel para eliminar las capas dañadas y promover el crecimiento de una capa lisa, más elástica, tersa y fresca, a través de la renovación celular. Este tratamiento es rápido y aporta resultados visibles ya en la primera sesión.
Además de proporcionar rejuvenecimiento facial y tratar marcas e imperfecciones, el tratamiento de la grasa, aumenta la producción de colágeno y previene la aparición de comedones y espinillas5.
Pueden ser, además, empleados como complemento de otros procedimientos, ya sean procedimientos diarios de la piel o adyuvantes en la terapia de ciertas condiciones, así como lesiones premalignas o benignas, como las queratosis, entre otras9.
Los ácidos más utilizados son los alfahidroxiácidos, los betahidroxiácidos y el ácido tricloroacético.
La elección del agente o de la técnica específica a utilizar depende del conocimiento de la profundidad de la lesión y, según Hexset et al, del fototipo para poder utilizar un agente que no produzca una exfoliación innecesaria5.
Cabe destacar que en los últimos años han ido apareciendo nuevos peelings desarrollados por diversos investigadores, donde se combinan diferentes agentes para conseguir los mejores resultados posible, como, por ejemplo, la unión entre ácido glicólico (AHA) y el ácido salicílico (BHA)3.
TIPOS DE PEELING Y CLASIFICACIÓN
Por su potencial de penetración:
Existen varias clasificaciones para este tratamiento. Se pueden clasificar por profundidad de acción clasificándose así en superficial, medio y profundo.
- El peeling superficial va destinado a hacer desaparecer arrugas finas, manchas y acné en pacientes que no desean o no pueden permitirse una descamación visible, ya que sólo deja un ligero enrojecimiento que desaparece en varias horas.
Actúan a nivel epidérmico sin sobrepasar la membrana basal. Estimulan la renovación queratinocítica a partir de las capas basales de la epidermis y además producen inflamación reactiva en la dermis alta que estimula la colagenogénesis al activar fibroblastos que sintetizan nuevo colágeno (tipo 1 y 4) y fibras elásticas.
Pueden actuar a nivel de la dermis mediante la inducción directa de la síntesis de colágeno tipo I por fibroblastos o mediante mecanismos indirectos, a través de la acción de factores derivados de queratinocitos que secundariamente estimulan la producción de colágeno por los fibroblastos dérmicos.
Se ha descrito la liberación de interleucina-1 alfa en epidermis tras realizar un peeling con ácido glicólico, especialmente intensa en el área de membrana basal (5).
Los agentes químicos disponibles para este tipo de tratamiento son: ácido glicólico 20-70%, ácido tricloroacético (TCA) 10-25%, solución de Jessner, ácido salicílico, el ácido pirúvico, la pasta de Unna y la nieve carbónica.
- El peeling medio va destinado a borrar las arrugas superficiales, así como las lesiones pigmentadas extendidas y el acné en fase activa.
Su potencial de penetración alcanza hasta la dermis reticular superior. Aparece un enrojecimiento mayor y una descamación más visible, desprendiéndose pieles secas. Prácticamente no altera la vida social normal. Alcanzan la epidermis en su totalidad y la dermis papilar, pudiendo llegar a dermis reticular superior.
En este caso la regeneración cutánea se realiza a partir de las células del epitelio folicular que forman nuevas capas de epidermis y estimulan la síntesis de fibras de colágeno y elastina.5 Los agentes químicos disponibles para este tratamiento son el CO2 sólido, ácido glicólico al 70% o solución Jessner.
- El peeling profundo va destinado a eliminar las arrugas más marcadas, el “photoaging” de grado medio alto, el acné en su estado cicatricial y la pigmentación circunscrita.
Aparece un enrojecimiento intenso de la piel temporal durante 3 ó 4 días y una descamación intensa durante un máximo de unos 10 días.
La vida social normal puede verse alterada durante, aproximadamente, una semana.4 Eliminan la epidermis y alcanzan la dermis reticular media.
La mayoría de ellos producen una coagulación de proteínas que se observa clínicamente como escarcha o «frosting». En estos casos la regeneración epidérmica se realiza también a partir de las células del epitelio folicular y la síntesis de nuevo colágeno y elastina es muy importante y duradera, incluso años después de la realización del peeling5. Emplean agentes químicos más agresivos para llegar hasta la dermis reticular media como la solución de Baker-Gordon a base de fenol3.
Las principales indicaciones de los tratamientos con peeling son: arrugas faciales, melasma, efélides, hiperpigmentación postinflamatoria, fotoenvejecimiento facial y corporal, ojeras, acné vulgar, rosácea y cicatrices, entre otras.
Si bien no son frecuentes las complicaciones tras realizar un peeling con una técnica adecuada al principio activo que se utilizará, varios factores deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el tratamiento con la finalidad de minimizar el riesgo de complicaciones5.
Se ha podido observar otros efectos secundarios al tratamiento de exfoliación química como hiperpigmentación y cicatrización más pronunciada, sobre todo, en el caso de los peelings medios a profundos, por lo que se recomienda especial vigilancia y cuidado.
El tipo de ácido empleado, el vehículo, la concentración, el número de capas y el tiempo de contacto son algunos de los factores que determinan la profundidad de acción del peeling y las posibles complicaciones.
En el caso del ácido glicólico, el pH y el grado de neutralización también son factores relevantes.
Ácidos Alfa-Hidroxiácidos (AHA):
Forman un grupo de agentes de origen natural ya que se obtienen de frutas y otros alimentos y son conocidos como “ácidos de las frutas”. Se caracterizan por su facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones incluso en pieles oscuras7.
Dentro de este grupo, los más conocidos son:
- El ácido glicólico o ácido-2-hidroxi-etanoico deriva de frutas, azúcares de la leche y la caña de azúcar, el cual tiene un efecto queratolítico (disminuye la cohesión corneocitaria e incrementa el grosor del estrato granuloso) y favorece el recambio epidérmico. Es el alfa-hidroxiácido de menor peso molecular (76.05 g/mol). Se presenta de forma incolora y sólido-cristalina a temperatura ambiente.
Es uno de los peelings más utilizados por sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, además de que es un magnífico exfoliante químico.
Este tipo de tratamientos necesitan ser neutralizados adecuadamente con el fin de detener la acidificación de la piel. La mayoría de autores han recomendado el uso de un tampón (Bicarbonato sódico al 10-15%)13 o el ácido glicólico parcialmente neutralizado, que es más seguro que el ácido glicólico libre. Son candidatos al tratamiento con ácido glicólico todos los fototipos de piel de Fitzpatrick y en casi cualquier área del cuerpo.
Las aplicaciones faciales repetidas y regulares de ácido glicólico han demostrado disminuir significativamente las arrugas faciales y los signos de envejecimiento como discromías12.
Fabbrocini, en 200912, clasificó las exfoliaciones con ácido glicólico en:
- Muy superficiales (30% -50%, aplicado durante 1-2 minutos).
- Superficiales (50%-70%, aplicado durante 2-5 minutos).
- Profundidad media (70%, aplicado de 3-15 minutos).
- El ácido láctico es un alfahidroxiácido cuyo mecanismo es similar al del ácido glicólico ya que produce la rotura de los desmosomas entre corneocitos e induce descamación y dispersión de la melanina. Además, incrementa la síntesis de colágeno y glicosaminoglicanos e inhibe la tirosinasa7.
- El ácido pirúvico es un alfacetoácido que se transforma a ácido láctico, pero tiene unas peculiaridades que le confieren una potencia media, pudiendo producir epidermólisis en menos de un minuto con una rápida penetración dérmica. Posee propiedades antimicrobianas y seborreguladoras así como la inducción de colágeno y fibras elásticas.
También forman parte el ácido cítrico, tartárico y málico.
Todos estos se emplearon específicamente en el tratamiento de afecciones sobre la queratinización, sobre todo la hiperqueratosis, ya que disminuyen la cohesión entre los corneocitos sin destruirlos. Así, favorecen la resolución y mejora de alteraciones dermatológicas, facilitan la hidratación del estrato córneo, es decir, mejorando la flexibilidad cutánea.
Ácidos Beta-Hidroxiácidos (BHA):
Como principal representante de los BHA, está el ácido salicílico, que a concentraciones del 3-5% posee efecto queratolítico y acantolítico mediante la rotura de la membrana del queratinocito. Es liposoluble por lo que es capaz de ingresar en el medio de la unidad sebácea, provocando así una exfoliación en zonas grasas del rostro o del cuerpo7.
Por este motivo, se emplea como agente comedolítico mejorando el aspecto de las pieles acneícas o con tendencia grasa. Su uso está aconsejado para tratar comedones cerrados.
Además, el ácido salicílico tiene acción queratolítica, por lo que aclara manchas de cloasma y favorece el rejuvenecimiento.
La aplicación tiene como peculiaridad que:
-
- El paciente referirá un picor intenso al inicio, pero transitorio.
- Se aplicarán de 2-4 capas, esperando un par de minutos entre ellas.
- Evitaremos abanicar en este caso para no acelerar el proceso de cristalización.
- Vigilancia del seudofrosting entre capas. Marcaría el “end-point”.
Esta solución fue creada por Max Jessner y también conocida con el nombre de Fórmula de Combes o mezcla de Horvath. Compuesta por ácido salicílico, ácido láctico y resorcinol en partes iguales al 14% en base de etanol. Con este peeling se consigue una acción media-profunda combinándolo con TCA.
Posee propiedades queratolíticas y puede producir destrucción de la epidermis y coagular la dermis, por lo que se considera un peeling medio por lo que es el tratamiento de elección para tratar10:
- Máculas residuales.
- Melasma.
- Cicatrices postacné,
- Queratosis.
- Fotoenvejecimiento.
- También, adecuado para remover las escamas de psoriasis, seborrea y liquen simple crónico.
Por su profundidad, genera una gran descamación que se resuelve en 5-7 días. Es necesaria la fotoprotección intensa durante dos semanas.10
Es un derivado del ácido acético compuesto por la cloración de tres iones hidrogenados. Posee la característica de ser capaz de inducir necrosis coagulativa de las proteínas y células.
Induce a la coagulación de proteínas dérmicas y epidérmicas, responsables de la reepitelización, remodelado dérmico y mejoría cosmética.
Es un peeling que no precisa ser neutralizado sino que la propia coagulación proteica irreversible limita su penetración e impide la penetración sistémica. Puede producir un seudofrosting.
La profundidad de acción depende de diversos factores, destacando el número de capas (capa-dependiente) o si se combina con sustancias que potencian (aceite de crotón y solución Jessner) o que regulan la penetración cutánea, como las saponinas7.
Se emplea para exfoliaciones químicas de mediana profundidad sin causar toxicidad sistémica cómo el tratamiento de melasma, fotoenvejecimiento, cicatrices, ojeras, melanosis friccional y queratosis seborreicas entre otras.
Suele ser uno de los más empleados actualmente, ya que se puede regular su concentración para variar su potencial de penetración. En concentraciones del 8-35% es usado para tratamiento de estrías corporales o como tratamiento rejuvenecedor. Para el tratamiento del melasma, está indicada una concentración del 30-50%.
El ácido retinóico es un derivado de la vitamina A que se utiliza comúnmente por vía tópica para el tratamiento del acné, fotoenvejecimiento, lesiones atróficas y en las estrías corporales.
Un estudio demuestra que un peeling con ácido retinóico al 7% en gel es seguro, indoloro, muy rápido y fácil de aplicar.
Además, el peeling no causa incomodidades ni limitaciones posteriores al tratamiento y puede usarse en pacientes de piel oscura con muy bajo riesgo o nulos efectos colaterales. Los mejores resultados se encontraron en las estrías rubras y los menos alentadores con estrías albas.7
Es el más reciente, con efecto suave. Usa como agente el ácido retinoico a concentraciones altas juntos con el ácido fitico 2-4%, ácido kójico y el ácido azelaico.
Bloquea la síntesis de melanina, por lo que está indicado para el tratamiento de melasma y otras pigmentaciones.10
Creado a partir de aspergillus y penicillium, hidrosoluble y con gran capacidad para inhibir
la tirosinasa por lo que posee efectos despigmentantes importantes.
Gran efecto blanqueador y antibiótico.
Actualmente, está indicado para la realización de peeling profundos para el tratamiento de arrugas medias-profundas, cicatrices importantes, etapas iniciales del cáncer de piel, cambios de pigmentación severos etc.
Mejora también el daño actínico y melasma.
Es importante destacar que el fenol se absorbe de forma rápida a nivel sistémico por lo que podría causar cardiotoxicidad en forma de arritmias6.
Se ha confirmado que el fenol y otros químicos causan destrucción del tejido dermoepidérmico pero en el caso único del fenol, su penetración es directamente proporcional a su dilución y oclusión y su acción es necrotizante por contacto8.
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE PIEL:
Para el correcto diagnóstico y aplicación de tipo de ácido escogido para la realización de un peeling químico, se deben conocer los diferentes fototipos existentes, ya que no todos los ácidos pueden aplicarse en todos los casos. Existen diversas formas de clasificar los tipos de pieles.
La más utilizada y reconocida internacionalmente es la Clasificación de Dr. T. Fitzpatrick, basada en los fototipos cutáneos11.
CONCLUSIÓN
- Existen una gran diversidad de ácidos, tanto alfahidroxiácidos como betahidroxiácidos, disponibles en el mercado para el tratamiento de todo tipo de afecciones cutáneas. Es necesario el conocimiento de todos los factores que engloban al paciente para su correcta aplicación, diagnóstico y buen pronóstico.
- El ácido glicólico debe ser neutralizado mediante un sistema tampón (bicarbonato sódico) para evitar la acidificación de la piel.
- La penetración y acción depende directamente del ácido empleado, el vehículo, la concentración, el número de capas y el tiempo de contacto.
- Hay que tener en cuenta el fototipo cutáneo (Clasificación de Fitzpatrick) del paciente para saber cuál es el ácido a emplear más adecuado para su tipo de piel.
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