Metástasis cerebral única: utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico diferencial. A propósito de un caso

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.10.62.001

 

 

AUTORES

1. Paúl Steven Guerra Flores. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-5778-6460.
2. María José Baquero Jaramillo. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. https://orcid.org/0009-0004-4387-4901.
3. Jessica Lizeth Gómez Valverde. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-5416-8907.
4. Pamela Carolina Tufiño Sánchez. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-5760-863X.
5. Daniela Karina Guerrón Revelo. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-2793-6320.

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico que ilustra el reto diagnóstico entre una metástasis cerebral única y un hemangioblastoma, enfatizando el papel crucial de la resonancia magnética (RM) en la diferenciación entre ambas entidades. Las lesiones cerebrales únicas, especialmente en pacientes sin antecedentes oncológicos, pueden ser difíciles de clasificar. Este informe describe a una paciente de 66 años con síntomas neurológicos inespecíficos y una lesión cerebelosa única que inicialmente se sospechó como hemangioblastoma. Sin embargo, estudios avanzados de imagen y la evolución clínica llevaron al diagnóstico definitivo de metástasis de adenocarcinoma gástrico.

El estudio destaca la utilidad de la RM con contraste y técnicas avanzadas como la espectroscopía, la perfusión y la difusión, que permiten caracterizar mejor las lesiones y diferenciar tumores primarios como el hemangioblastoma de lesiones metastásicas. El hemangioblastoma, aunque benigno y vascularizado, puede simular una metástasis debido a su patrón radiológico, especialmente cuando se presenta en adultos mayores, fuera del contexto típico de la enfermedad de Von Hippel-Lindau.

El diagnóstico diferencial adecuado permite establecer un tratamiento más preciso y eficaz. En este caso, la identificación de la lesión gástrica como primario permitió una intervención quirúrgica y la confirmación histopatológica del origen metastásico. El artículo concluye que ante una lesión cerebelosa única debe mantenerse una perspectiva amplia, considerando tanto tumores primarios como metástasis, siendo fundamental el trabajo colaborativo entre radiólogos, oncólogos, neurocirujanos y patólogos. La RM, con sus múltiples herramientas, se reafirma como la técnica de elección para orientar el diagnóstico y manejo clínico de estos casos complejos.

PALABRAS CLAVE

Metástasis cerebral, metástasis cerebelosa, metástasis única, hemangioblastoma, tumor cerebral, resonancia magnética, neuroimagen.

ABSTRACT

A clinical case is presented that illustrates the diagnostic challenge between a solitary brain metastasis and a hemangioblastoma, emphasizing the crucial role of magnetic resonance imaging (MRI) in distinguishing between the two entities. Solitary brain lesions, particularly in patients without known cancer history, can be difficult to classify. This report describes a 66-year-old female patient with nonspecific neurological symptoms and a single cerebellar lesion initially suspected to be a hemangioblastoma. However, advanced imaging studies and clinical evolution led to the definitive diagnosis of metastatic mucinous adenocarcinoma originating from the stomach.

The study highlights the utility of contrast-enhanced MRI and advanced techniques such as spectroscopy, perfusion, and diffusion imaging, which allow for better lesion characterization and help differentiate primary tumors like hemangioblastomas from metastatic lesions. Hemangioblastomas, though benign and highly vascular, can mimic metastases due to their radiological appearance, especially when occurring in older adults outside the typical context of Von Hippel-Lindau disease.

An accurate differential diagnosis enables more precise and effective treatment planning. In this case, the identification of the gastric lesion as the primary tumor led to surgical intervention and histopathological confirmation of the metastatic origin. The article concludes that in the presence of a solitary cerebellar lesion, clinicians must maintain a broad diagnostic perspective, considering both primary tumors and metastases. Multidisciplinary collaboration among radiologists, oncologists, neurosurgeons, and pathologists is essential. MRI, with its multiple imaging tools, remains the preferred modality for guiding diagnosis and clinical management of these complex cases.

KEY WORDS

Brain metastasis, cerebellar metastasis, solitary metastasis, hemangioblastoma, brain tumor, magnetic resonance imaging, neuroimaging.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones cerebrales únicas representan un desafío diagnóstico significativo en la práctica clínica, especialmente cuando se presentan sin un contexto oncológico claro. Entre estas, las metástasis cerebrales únicas son una entidad poco frecuente pero clínicamente relevante, ya que pueden ser la primera manifestación de un cáncer no conocido. Su localización cerebelosa añade un nivel de complejidad, al compartir características radiológicas con tumores primarias poco frecuentes como el hemangioblastoma. La precisión diagnóstica en estos casos es fundamental, ya que determina no solo el enfoque terapéutico, sino también el pronóstico del paciente¹. En este contexto, la resonancia magnética con técnicas avanzadas de imagen desempeña un papel central, permitiendo diferenciar entre entidades con patrones radiológicos superpuestos y guiando hacia un diagnóstico concluyente. Este reporte de caso ilustra la importancia de una evaluación exhaustiva ante una lesión cerebelosa única, en donde la sospecha inicial fue de hemangioblastoma, pero cuyo diagnóstico final fue una metástasis de cáncer gástrico.

La RM con contraste es la modalidad más sensible para la detección de lesiones cerebrales, con una sensibilidad cercana al 100% para metástasis mayores a 5 mm. Además de las secuencias convencionales, otras herramientas avanzadas, como la espectroscopía por RM, la imagen por perfusión y el mapeo de difusión, pueden aportar datos adicionales para diferenciar entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas. La espectroscopía, por ejemplo, puede revelar perfiles metabólicos característicos que ayudan a distinguir entre hemangioblastomas y metástasis, aunque estos métodos aún tienen limitaciones en su aplicación rutinaria².

Aunque las metástasis cerebrales pueden presentarse como lesiones múltiples, en algunos casos se manifiestan como una única lesión intracraneal. Esta presentación solitaria plantea un desafío diagnóstico significativo, ya que puede confundirse con tumores primarios del cerebro, como el hemangioblastoma, entre otros, especialmente cuando la lesión se localiza en el cerebelo, estructura que puede ser afectada por ciertos tumores solitarios característicos. El hemangioblastoma es un tumor vascular benigno que representa aproximadamente el 2% de todos los tumores cerebrales y es más común en adultos jóvenes, aunque puede presentarse en personas mayore³.

La distinción entre una metástasis cerebral única y un tumor primario es crucial, ya que influye directamente en el manejo clínico, quirúrgico y en el pronóstico del paciente. La RM se ha consolidado como la herramienta de elección para la evaluación de lesiones cerebrales, debido a su alta sensibilidad y especificidad. Permite una caracterización detallada de las lesiones, evaluando aspectos como la localización, el patrón de realce con medio de contraste, la presencia de edema perilesional y otras características que ayudan en el diagnóstico diferencial.

En el caso de lesiones cerebelosas, la resonancia magnética es especialmente útil para diferenciar entre metástasis y hemangioblastomas, este último es un tumor vascular infrecuente, generalmente asociado a pacientes con enfermedad de Von Hippel Lindau, aunque puede ser de presentación esporádica. Mientras que las metástasis suelen presentar un realce en anillo con edema vasogénico, los hemangioblastomas típicamente muestran un componente quístico con un nódulo mural sólido que capta intensamente el contraste. Sin embargo, estas características pueden superponerse, y en ocasiones es necesario acudir a estudios adicionales, como la espectroscopía por RM o incluso una biopsia, para establecer un diagnóstico definitivo⁴.

Las metástasis cerebrales son complicaciones comunes de neoplasias sistémicas, aunque el compromiso cerebeloso aislado como primera manifestación clínica de un cáncer gástrico es extremadamente raro. El diagnóstico diferencial con lesiones primarias como el hemangioblastoma puede representar un reto clínico y radiológico.

La identificación precisa de la naturaleza de una lesión cerebral única es esencial para determinar el origen primario del tumor y planificar el tratamiento conveniente. En algunos casos, como en pacientes sin antecedentes oncológicos conocidos, una metástasis cerebral puede ser la primera manifestación de un cáncer oculto, lo que recalca la importancia de una evaluación sistémica íntegra.

Las metástasis cerebrales únicas representan un reto diagnóstico considerable debido a su similitud con tumores primarios del cerebro, en nuestro caso localizado en la fosa posterior. La resonancia magnética con sus herramientas como la espectroscopia, difusión y perfusión desempeña un papel fundamental en la evaluación de estas lesiones, proporcionando información crítica para el diagnóstico diferencial. La colaboración multidisciplinaria y una evaluación clínica integral son esenciales para garantizar un manejo óptimo de este tipo de pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente femenina de 66 años, con antecedentes patológicos personales de EPOC, no tiene antecedentes quirúrgicos, tampoco refiere familiares, acude al servicio de emergencia en compañía de familiar por presentar cuadro de cefalea constante (EVA10/10), leve vértigo, sin adecuada respuesta a tratamiento analgésico prestado por otro facultativo, además refiere pérdida de peso, astenia por lo que estaba siendo investigada en otra casa de salud.

Al examen físico se evidencia que el paciente se encuentra orientada, escala de coma de Glasgow de 15/15 (O4, V5, M6), pupilas isocóricas reactivas.

Los exámenes de laboratorio muestran anemia, hipoxemia, no hay desequilibrio electrolítico ni acido-base.

Ante la situación el servicio de emergencia solicita un estudio tomográfico simple de cráneo, en donde se puede evidenciar (Figura 1 A, B) a nivel del hemisferio cerebeloso derecho una lesión extensa, intraaxial, infratentorial, heterogénea, con áreas hipodensas (14UH) a nivel central, y áreas con alta densidad (55UH) sugerentes de sangrado en la periférica, provoca leve efecto de masa desplazando lóbulo anterior del cerebelo ipsilateral, a la protuberancia y al cuarto ventrículo, acompañado de edema de las estructuras adyacentes. Además, provoca hernia de las amígdalas cerebelosas en 6.6 mm, como se muestra en la figura 2 A, B.

Después del hallazgo tomográfico el paciente es valorado por neurología quienes solicitan una resonancia magnética contrastada, en donde se puede identificar lesión tumoral en hemisferio cerebeloso derecho (Figura 2), acompañado de sangrados en diferentes estadios de forma periférica (Figura 4), es de composición predominantemente quística y aparenta de nódulo mural hipercaptante (Figura 7), además con edema vasogénico que afecta a las estructuras contralaterales y del mismo lado (Figura 5). Tiene restricción a la difusión con caída de la señal en el mapa ADC (Figura 6). Por hallazgos antes descritos se considera dentro de los diagnósticos diferenciales a Metástasis cerebral (de primario a determinar), y Hemangioblastoma.

Tras la estabilización clínica se solicita estudios de extensión en donde se identifica lesión tumoral en el estómago, por lo que decide gastrectomía parcial distal, por tumor de 1.5 x 1.0 cm. Tipo histológico: adenocarcinoma mucinoso, grado histológico: G3: pobremente diferenciado. Se evidencia metástasis ganglionar con lo que pasa a gastrectomía total más conformación de Y de Roux. Ante la alta sospecha de metástasis cerebral se practica biopsia de la lesión dando como resultado adenocarcinoma mucinoso pobremente diferenciado con células en anillo de sello metastásico de primario conocido. (gástrico).

DISCUSIÓN

Las metástasis cerebrales representan la forma más común de tumores intracraneales en adultos, superando en frecuencia a los tumores primarios del sistema nervioso central. Se estima que entre el 10% y el 40% de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis cerebrales a lo largo de su padecimiento. Este aumento en la incidencia se atribuye a una mayor supervivencia de los pacientes oncológicos, gracias a los avances terapéuticos, ya una mejora en las técnicas de diagnóstico por imagen, especialmente la resonancia magnética bajo la interpretación del médico radiólogo que juega un papel preponderante en estos casos¹.

Las metástasis cerebrales representan un desafío creciente en la práctica oncológica, ya que la supervivencia en muchos tipos de cánceres sólidos aumenta gracias a las nuevas estrategias de tratamiento. Las estrategias de tratamiento predominantes para las metástasis cerebrales son locales e incluyen cirugía y radiocirugía⁵.

Aunque las metástasis cerebrales suelen presentarse como lesiones múltiples, en algunos casos se manifiestan como una única lesión intracraneal. Esta presentación solitaria plantea un desafío diagnóstico significativo, ya que puede confundirse con tumores primarios del cerebro, como el hemangioblastoma, especialmente cuando la lesión se localiza en el cerebelo, como en nuestro caso. El hemangioblastoma es un tumor vascular benigno que representa aproximadamente el 2% de todos los tumores cerebrales y es más común en adultos jóvenes, aunque puede presentarse en personas mayores.

La distinción entre una metástasis cerebral única y un tumor primario es crucial, ya que influye directamente en el manejo terapéutico y el pronóstico del paciente. La RM se ha consolidado como la herramienta de elección para la evaluación de lesiones cerebrales, debido a su alta sensibilidad y especificidad. Permite una caracterización detallada de las lesiones, evaluando aspectos como la localización, el patrón de realce con contraste, la presencia de edema perilesional y otras características que ayudan en el diagnóstico diferencial

Los hemangioblastomas son tumores poco frecuentes, benignos y altamente vascularizados, clasificados como grado 1 de la OMS⁹, que afectan principalmente al sistema nervioso central. Se presentan con mayor frecuencia en el cerebelo, seguido de la médula espinal y el tronco encefálico. El hemangioblastoma cerebeloso, aunque poco frecuente, representa un diagnóstico importante a considerar, especialmente cuando la lesión única se localiza en el cerebelo. Este tumor vascular benigno tiene una apariencia radiológica característica: generalmente se presenta como una lesión quística con un nódulo mural hipervascular, que muestra un realce intenso con gadolinio. Se asocia frecuentemente con la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), aunque también puede aparecer de forma esporádica. La edad típica de presentación de los hemangioblastomas es entre los 30 y 50 años, por lo que su hallazgo en pacientes mayores debe considerarse con cautela, especialmente si hay hallazgos atípicos en la imagen⁶.

Desde el punto de vista clínico, tanto las metástasis cerebrales como los hemangioblastomas pueden provocar síntomas similares: cefalea, náuseas, vómitos, ataxia y signos de hipertensión intracraneana por el efecto de masa que puedan causar, dependiendo de su tamaño y localización. Sin embargo, la evolución más insidiosa y la falta de historia familiar o de lesiones asociadas a VHL deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una etiología metastásica, sobre todo si la lesión aparece en un paciente mayor de 60 años.

En RM, las metástasis suelen ser hipointensas en T1, hiperintensas en T2/FLAIR y con realce periférico tras la administración de gadolinio. El realce en anillo, junto con un edema vasogénico desproporcionado, es característico. Las secuencias de difusión (DWI) y perfusión cerebral pueden aportar datos complementarios: mientras que el absceso tiende a mostrar restricción franca en DWI, las metástasis suelen tener una señal más heterogénea y no tan restrictiva. La perfusión cerebral por RM, a su vez, puede mostrar un volumen de sangre cerebral (CBV) aumentado en tumores metastásicos activos, diferenciándolos de lesiones inflamatorias o necrosadas⁷.

El hemangioblastoma en la TC aparece típicamente como una lesión quística con un nódulo mural hiperdenso que capta contraste intensamente. La parte quística no suele realizar, lo que lo diferencia de muchas metástasis con necrosis central⁸.

En RM, el patrón clásico es una lesión quística con un nódulo mural sólido. El componente sólido es isointenso o levemente hiperintenso en T1 y marcadamente hiperintenso en T2. Tras la administración de gadolinio, el nódulo muestra un realce intenso, homogéneo, y suele acompañarse de vasos serpiginosos que pueden observarse en secuencias T2 o TOF. A diferencia de muchas metástasis, el edema perilesional suele ser escaso o ausente.

Las consideraciones diferenciales en imágenes incluyen metástasis cerebrales, aunque las metástasis únicas en la fosa posterior son poco comunes, siguen siendo el diagnóstico más común si el paciente es de mediana edad o mayor, otros como el astrocitoma pilocítico principalmente en niños, el glioblastoma o astrocitoma de alto grado con características piloides en adultos, lesiones vasculares, malformación arteriovenosa con sangrado subagudo. Véase figuras en anexos.

 

CONCLUSIONES

Las metástasis cerebrales únicas, aunque menos frecuentes que las múltiples, representan un reto diagnóstico, especialmente cuando se presentan en pacientes sin antecedentes oncológicos conocidos. Su localización en el cerebelo puede inducir confusión, al compartir características clínicas e imagenológicas con tumores primarios como el hemangioblastoma, como es nuestro caso, que la lesión tenía comportamiento similar a un tumor primario y a falta de datos clínicos que sugieran secundarismo se consideró otros diagnósticos. En este contexto, la resonancia magnética incluyendo técnicas avanzadas como la espectroscopía, la perfusión y la difusión se ha consolidado como la herramienta más sensible y específica para la caracterización de lesiones cerebrales.

Este caso clínico subraya la necesidad de mantener una perspectiva amplia ante una lesión intracraneal única. La identificación precisa de su origen es esencial para guiar una búsqueda etiológica adecuada y establecer un plan terapéutico eficaz. Asimismo, destaca la importancia de una correlación clínica, imagenológica e histopatológica estrecha, especialmente en lesiones con presentación atípica.

Este reporte robustece la relevancia de considerar metástasis cerebrales como diagnóstico diferencial incluso en pacientes sin historia previa de cáncer, ya que, como en el caso aquí presentado, pueden ser la manifestación inicial de una neoplasia primaria no diagnosticada, como lo fue el adenocarcinoma gástrico. La sospecha oportuna y el uso correcto de las herramientas diagnósticas pueden marcar la diferencia en el abordaje clínico y el pronóstico del paciente.

El papel del equipo multidisciplinario en estos casos es fundamental. El neurorradiólogo, el neurocirujano, el oncólogo clínico y el patólogo deben colaborar estrechamente para lograr un diagnóstico preciso. En muchos casos, la biopsia de la lesión cerebral puede ser necesaria para confirmar la naturaleza metastásica, especialmente cuando el tumor primario no ha sido identificado previamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Marín A, Renner A, Itriago L, Álvarez M. METÁSTASIS CEREBRALES: UNA MIRADA BIOLÓGICA Y CLÍNICA. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2017;28(3):437–49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.05.010
2. Kralik SF, Kamer AP, Ho CY. Diagnostic imaging of intracranial metastasis. Curr Probl Cancer [Internet]. 2015;39(2):99–112. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.currproblcancer.2015.03.003
3. Gaillard F, Sharma R, Glick Y, et al. Hemangioblastoma (sistema nervioso central) [Internet]. Radiopaedia.org; [citado 2025 may 25]. Disponible en: https://doi.org/10.53347/rID-1412Ellison DW, Aldape
4. Sartori P, Sgarbi N. Lesiones oncológicas intracraneales de apariencia quística. Rev Argent Radiol / Argent J Radiol [Internet]. 2021 [citado el 25 de mayo de 2025];85(01):011–20. Disponible en: https://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922021000100011
5. Berghoff AS, Rajky O, Winkler F, Bartsch R, Furtner J, Hainfellner JA, et al. Patrones de invasión en metástasis cerebrales de cánceres sólidos. Neuro Oncol [Internet]. 2013;15(12):1664–72. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/neuonc/not112
6. Khan MM, Belkhair S. Hemangioblastoma. [Actualizado el 17 de agosto de 2024]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 ene–. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606126/
7. Grand S, Pasteris C, Attye A, Le Bas JF, Krainik A. Las diferentes caras de las metástasis del sistema nervioso central. Diagn Interv Imaging [Internet]. 2014;95(10):917–31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.06.014
8. Alandete SPG, Meseguer MA, De la Via E, Uceda D, Poyatos C. Differential diagnosis of intracranial cystic lesions. Epos Web site. https://epos.myesr.org/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=&pi=126511. Accesed June 21, 2020.
9. KD, Capper D, Fouladi M, Gilbert MR, Gilbertson RJ, et al. cIMPACT‐NOW update 7: advancing the molecular classification of ependymal tumors. Brain Pathol. 2020;30(5):863–6. DOI: 10.1111/bpa.12866
10. Gaillard, F., Sharma, R., Glick, Y., & otros. (2025). Hemangioblastoma (sistema nervioso central). Radiopaedia. https://doi.org/10.53347/rID-1412

 

ANEXOS

Figura 1. Tomografía computarizada simple de cráneo, corte axial y sagital respectivamente, en donde se evidencia, a nivel del hemisferio cerebeloso derecho una lesión extensa, intraaxial, infratentorial, heterogénea, con áreas hipodensas a nivel central, y áreas con alta densidad sugerentes de sangrado, provoca leve efecto de masa sobre las estructuras adyacentes.

 

Figura 2. Tomografía computarizada simple de cráneo, corte coronal y sagital respectivamente, en donde se evidencia, a nivel del hemisferio cerebeloso derecho una lesión heterogénea que provoca desplazamiento de estructuras adyacentes y herniación de las amígdalas cerebelosas.

 

Figura 3. Resonancia magnética de cerebro ponderada en T2, corte axial, en donde se evidencia lesión intraaxial, heterogénea, con importante edema vasogénico que involucra el hemisferio cerebeloso derecho.

 

Figura 4. Resonancia magnética de cerebro potenciada en T1 sin contraste, corte sagital, en donde se evidencia lesión intraaxial, en el hemisferio cerebeloso derecho con áreas de alta intensidad de señal sugerentes de componte hemático.

 

Figura 5. Resonancia magnética de cerebro potenciada en T2 FLAIR, corte coronal, demuestra la lesión del hemisferio cerebelos, con importante edema vasogénico circundante.

 

Figura 6. Resonancia magnética de cerebro secuencias DWI b1000 (A) y ADC (B), corte axial, en donde se observa el componente solido de la lesión con restricción a la difusión con la baja señal en el mapa ADC.

 

Figura 7. Resonancia magnética de cerebro secuencia T1 contrastada, corte sagital (A) y axial (B) demuestra la captación intensa y heterogénea de la lesión, se puede identificar las áreas de necrosis.