Tromboembolia de pulmón: importancia de la estratificación del riesgo para el tratamiento

AUTORES

1. Lucía López Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
3. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Cristina De Diego Ramos. Neumología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Laura Torralba García. Neumología, Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud. Calatayud, España.

RESUMEN

La tromboembolia de pulmón es una patología incluida junto con la trombosis venosa profunda dentro de la enfermedad tromboembólica venosa. Se trata de un síndrome cardiovascular frecuente cuya presentación puede ser desde leves síntomas hasta potencialmente mortal. Por ello, un diagnóstico basado en probabilidad clínica mediante el empleo de escalas de predicción (escala de Wells) es de gran importancia dado que nos orienta el proceso diagnóstico. Una vez diagnosticado el TEP es de gran importancia estratificar el riesgo en función de las comorbilidades que presenta el paciente (escala PESI) y la afectación cardiaca (marcadores de disfunción cardiaca derecha y daño miocárdico). Se diferencian tres grupos de riesgo, siendo los de riesgo alto aquellos pacientes inestables hemodinámicamente que precisan de tratamiento de reperfusión y anticoagulación. Para los pacientes con riesgos intermedios y bajos el tratamiento es principalmente la anticoagulación. Inicialmente con heparina y posteriormente pueden modificarse a anticoagulantes. Los fármacos más empleados son los anticoagulantes de acción directa (ACOD) y los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina).

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, estratificación del riesgo, anticoagulación, trombosis, pronóstico.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PE) is a pathology included with deep vein thrombosis within venous thromboembolic disease. It is a frequent cardiovascular syndrome whose presentation can range from mild symptoms to life-threatening. For this reason, a diagnosis based on clinical probability through the use of prediction scales (Wells scale) is of great importance since it guides the diagnostic process. Although arteriography is the gold standard for diagnosis, it is an invasive test and has therefore been replaced by CT angiography and ventilation perfusion gammagraphy. Once PE has been diagnosed, it is of great importance to stratify the risk based on the comorbidities that the patient presents (PESI scale) and cardiac involvement (markers of right heart dysfunction and myocardial damage). Three risk groups are distinguished, the high risk being those hemodynamically unstable patients who require reperfusion and anticoagulation treatment. For patients with intermediate and low risks, treatment is mainly anticoagulation. Initially with heparin and later they can be modified to oral anticoagulants. The most commonly used drugs are direct-acting anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (acenocoumarol and warfarin).

KEY WORDS

Pulmonary embolism, risk assessment, anticoagulants, thrombosis, prognosis.

INTRODUCCIÓN

La tromboembolia de pulmón (TEP) junto con la trombosis venosa profunda (TVP) conforma la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Es considerado el tercer síndrome cardiovascular más frecuente, por detrás del infarto agudo de miocardio y del ictus¹.

La incidencia anual de la TEP según los estudios realizados se establece en 39-115 cada 100000 habitantes con un aumento de la tasa de incidencia anual de la misma a lo largo de los años^1,2.

La TEP puede provocar una sobrecarga aguda de presión sobre el ventrículo derecho siendo la principal causa de muerte. Así mismo se produce un desequilibrio en entre ventilación y perfusión pulmonar, así como un incremento en la resistencia vascular total. Estas alteraciones conducen a una disminución del ventrículo izquierdo y con ello a isquemia miocárdica y bajo gasto cardiaco^2,3.

El porcentaje de muerte por tromboembolia pulmonar es más elevado en las primeras horas o días, siendo hasta del 70% en la primera hora, considerándose la forma más grave de ETEV. Por tanto, es esencial establecer el diagnóstico y el tratamiento más adecuado de forma precoz^2,4.

OBJETIVOS

Los objetivos del estudio fueron:

• Identificar los pasos a llevar a cabo en el proceso diagnóstico de la tromboembolia pulmonar, desde la sospecha clínica hasta la confirmación diagnóstica.
• Definir los parámetros clínicos, analíticos y radiológicos empleados para la evaluación del riesgo en la TEP.
• Exponer los tratamientos iniciales recomendados para la tromboembolia pulmonar según la estratificación del riesgo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda mediante el uso de las palabras clave “embolia pulmonar”, “estratificación del riesgo” y “pronóstico” entre otras, en la base de datos Pubmed. Se incluyeron guías de práctica clínica así como documentos de consenso, artículos originales y revisiones sistemáticas. Se excluyeron aquellos artículos publicados hace más de 10 años.

Tras su lectura se extrajeron los datos relevantes de cada uno en relación con los objetivos planteados anteriormente.

RESULTADOS

El proceso diagnóstico de tromboembolia pulmonar se inicia ante presencia de síntomas asociada a un contexto clínico acorde.

Los signos y síntomas que permiten sospechar una TEP son inespecíficos y variados. Entre ellos los más frecuentes son la disnea, el dolor torácico (tanto pleurítico en caso de infartos pulmonares, como anginoso si existe repercusión cardiaca), presíncope o síncope y hemoptisis. En ocasiones la presentación clínica puede ir asociada a inestabilidad hemodinámica, definida como: parada cardiaca, shock obstructivo o hipotensión persistente (presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o caída de la misma mayor o igual a 40 mmHg durante más de 15 minutos)^1,3.

Se han descrito una serie de factores predisponentes para desarrollar ETEV, clasificados en función del riesgo^1,2:

• Riesgo fuerte: fractura de extremidad inferior, hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular (en los tres meses previos), reemplazo de cadera o rodilla, traumatismo importante, infarto de miocardio (en los tres meses previos), embolia venosa previa y lesión de médula espinal.
• Riesgo moderado: cirugía artroscópica de rodilla, enfermedades autoinmunitarias, transfusión de sangre, vías venosas centrales, catéteres y electrodos intravenosos, quimioterapia, insuficiencia cardiaca congestiva o respiratoria, agentes estimuladores de la eritropoyesis, terapia de remplazo hormonal, fertilización in vitro, anticonceptivos orales, puerperio, infección (principalmente neumonía, infección del tracto urinario y VIH), enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer (con aumento de riesgo si enfermedad metastásica), accidente cerebrovascular paralítico, trombosis venosa superficial y trombofilia.
• Riesgo leve: reposo en cama de más de tres días, diabetes mellitus, hipertensión arterial, inmovilidad por estar sentado, aumento de la edad, cirugía laparoscópica, obesidad, embarazo y venas varicosas.

En aquellos pacientes que se sospeche una tromboembolia pulmonar el primer paso es determinar si existe inestabilidad hemodinámica. En caso de presentarse, se ha de valorar mediante un ecocardiograma in situ el ventrículo derecho: si presenta disfunción y se dispone de Angio-TC de forma inmediata se ha de realizar para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento dirigido para la TEP de alto riesgo. Si por el contrario no se dispone de este recurso de forma urgente se inicia tratamiento de igual modo^1,3. En cambio, si no se detecta disfunción del ventrículo derecho o no se identifica TEP en las pruebas de imagen se han de buscar otras posibles causas de inestabilidad hemodinámica.

Uno de los aspectos fundamental en el diagnóstico de la TEP estables hemodinámicamente es establecer la probabilidad clínica o pretest. Para ello se emplean escalas de predicción como la escala de Ginebra o la escala de Wells. Con el resultado de estas escalas se puede clasificar a los pacientes en tres niveles: probabilidad clínica baja, intermedia o alta. Si se emplea la versión simplificada se distingue entre embolia pulmonar probable o improbable^1,3.

En pacientes sin inestabilidad hemodinámica que presentaban una probabilidad alta o TEP probable se aconseja la realización de prueba de imagen de confirmación, el Angio-TC. Por otro lado, en aquellos pacientes cuya probabilidad sea baja o intermedia o TEP improbable se ha de determinar mediante análisis el dímero D. Este parámetro es un producto de degradación de la fibrina que se eleva en situaciones protrombóticas o inflamatorias. Posee un elevado valor predictivo negativo, por lo que, en estos pacientes, un valor normal del mismo descartaría la TEP^1,5. En caso de estar elevado se ha de realizar el Angio-TC.

Una vez diagnosticado la TEP el siguiente objetivo es evaluar la gravedad para decidir la estrategia terapéutica más adecuada. Para ello se tienen en cuenta dos grupos de criterios pronósticos^1,3,4:

• Indicadores relacionados con la disfunción del ventrículo derecho: mediante la ecocardiografía o el angio-TC se puede determinar el tamaño y la función del ventrículo derecho y distinguir signos indirectos de disfunción del mismo. Marcadores de pronóstico desfavorable son: la dilatación del VD, un cociente VD/VI ≥1 y el aplanamiento del septo interventricular. Así mismo, se pueden identificar otros factores de mal pronóstico como la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda por un foramen oval permeable o trombos intracardiacos. Otro parámetro a valorar es la elevación de la concentración de troponinas cardiacas como signo de isquemia miocárdica.
• Asociación de comorbilidades agravantes: Para su valoración se emplea el índice PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), al aunar la gravedad de la TEP con las comorbilidades del paciente. Cada uno de los ítems asocia una puntuación. El objetivo es identificar a los pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 días (PESI I y II). Existe una versión simplificada del mismo (PESIs).

Una vez realizada esta valoración Se distinguen tres categorías^1,3:

• Riesgo alto: incluye a los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
• Riesgo intermedio: engloba a pacientes estables hemodinámicamente pero con PESI (o PESIs) elevados. Si asocia signos de disfunción de ventrículo derecho (bien por ecocardiografía o angio-TC) y elevación de troponinas cardiacas se considera riesgo intermedio-alto. Si incluye una o ninguna de estas características se considera de riesgo intermedio-bajo.
• Riesgo bajo: comprende aquellos pacientes con PESI I-II (o PESIs> 1), estables hemodinámicamente y sin signos de insuficiencia ventricular derecha.

El tratamiento en los pacientes con alto riesgo debe asegurar la hemodinámica e iniciar la terapia de reperfusión, bien mediante la trombólisis o fibrinolisis sistémica, el tratamiento percutáneo dirigido por catéter o la embolectomía quirúrgica, siendo el primero el de elección. Así mismo, se ha de iniciar la anticoagulación vía parenteral. Estos pacientes deben ser monitorizados en unidades de cuidados intensivos^1,2,3,5,6.

En el caso de los pacientes con riesgo intermedio se ha de iniciar tratamiento con heparina a dosis anticoagulantes, monitorizando de forma estrecha a aquellos de riesgo intermedio- alto dada su mayor probabilidad de descompensación. Una vez estabilizado el paciente se ha de modificar a anticoagulación oral. Los fármacos más empleados han sido el acenocumarol y la warfarina aunque actualmente se recomiendan los nuevos anticoagulantes por vía oral (ACODs)^1,5.

En la TEP de riesgo bajo se recomienda la anticoagulación, inicialmente con heparina y posterior cambio a anticoagulación por vía oral (ACODs)^1,3.

La duración de la anticoagulación dependerá de las particularidades del paciente^1,5.

CONCLUSIONES

La tromboembolia de pulmón es una patología con una prevalencia elevada y de gran importancia dado que presenta variabilidad clínica siendo desde asintomática hasta potencialmente mortal. Como se ha desarrollado a lo largo del artículo, el proceso diagnóstico difiere en función de la situación hemodinámica del paciente, siendo fundamental la estratificación precoz de aquellos con inestabilidad hemodinámica dado el alto riesgo de muerte precoz. En estos pacientes está indicado el inicio de tratamiento de soporte hemodinámico, así como las terapias de reperfusión y anticoagulación. El diagnóstico de los pacientes que no presentan esta clínica se inicia estableciendo la probabilidad clínica de TEP (alta, intermedia o baja). Una vez diagnosticado se han de valorar las comorbilidades del paciente, así como datos sugestivos de disfunción del ventrículo derecho. Con ello se categoriza al paciente en riesgo bajo o intermedio (alto y bajo) y se inicia el tratamiento anticoagulante.

BIBLIOGRAFÍA

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