Manejo de insulinoterapia por diabetes esteroidea

AUTORES

1. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
2. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
3. Natalia Sacristán Ferrer. Médico adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La diabetes esteroidea es uno de los principales efectos secundarios asociados a los corticoides. Estos fármacos muy habituales en la práctica clínica habitual, a pesar de ser excelentes antiinflamatorios e inmunosupresores, presentan un gran número de efectos secundarios. La diabetes esteroidea se trata de un problema infravalorado en cuanto a su diagnóstico y su tratamiento, los cuales difieren respecto al manejo de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. En muchas ocasiones a este problema se le añade una ausencia de implicación por parte de los profesionales que prescriben los glucocorticoides y la falta de recomendaciones específicas asi como de estudios clínicos en cuanto al diagnóstico y el tratamiento.

En este artículo se presenta un caso, de diabetes esteroidea con un diagnóstico certero realizado desde atención primaria y su posterior manejo a lo largo del tiempo de manera ambulatoria. Tras ello, valorando las principales recomendaciones y los factores de riesgo de la paciente, se consiguió un buen control de las glucemias.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, glucocorticoides, complicaciones de la diabetes.

ABSTRACT

Steroid-induced diabetes is one of the main side effects associated with corticosteroids. In spite of being excellent anti-inflammatory and immunosuppressive agents, these drugs, which are very common in routine clinical practice, have a large number of side effects. Steroid-induced diabetes is an underestimated problem in terms of diagnosis and treatment, which differs from the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. This problem is often compounded by a lack of involvement of glucocorticoid prescribers and a lack of specific recommendations and clinical studies on diagnosis and treatment.

This article presents a case of steroid diabetes with an accurate diagnosis made in primary care and its subsequent management over time on an outpatient basis. Afterwards, by assessing the main recommendations and the patient’s risk factors, good control of blood glucose levels was achieved.

KEY WORDS

Diabetes, corticosteroids, diabetes complications.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años que acude a consulta de atención primaria derivada desde el servicio de medicina interna tras ingreso de un mes y 15 días de duración.

Entre sus antecedentes personales destaca, en el ámbito social, situación de institucionalizada, dependiente para las actividades de vida diaria con buen apoyo social. En la esfera mental, no presenta deterioro cognitivo. Como antecedentes médicos principales obesidad tipo I, neuralgia del trigémino, esclerosis múltiple y epilepsia. Como tratamiento habitual toma ácido valproico 300 mg cada 24 horas, baclofeno 10 mg cada 8 horas, tapentadol retard 25 mg cada 8 horas, trazodona 100 mg cada 24 horas y prednisona diaria a dosis de 5 miligramos al día. La paciente acude a consulta de atención primaria, tras ingreso hospitalario durante un mes y 15 días, por cuadro de penfigoide ampolloso de causa iatrogénica durante el cual se usaron altas dosis de metilprednisolona intravenosa, comenzando el ingreso son metilprednisolona 60 mg intravenoso durante 2 semanas y posteriormente realizando una pauta descendente hasta un mantenimiento con 5 mg vía oral de prednisona. Al finalizar su ingreso, se objetivaron cifras de glucemia elevadas compatibles con posible debut diabético por uso de glucocorticoides (GC). Tras dos semanas en su residencia, acude a consulta para valoración de cifras de glucemia apuntadas según indicaciones hospitalarias, y ajuste de tratamiento. A la anamnesis por aparatos no refiere ninguna sintomatología.

A la exploración la paciente se encuentra estable hemodinámicamente, consciente, orientada y colaboradora. Se destaca el aspecto cushingoide.

Como pruebas complementarias se revisa analítica del día anterior realizada en ayunas donde se objetiva:

• HbA1c: 6%.
• Glucemia: 116 mg/dl.

La paciente nos aporta control de cifras glucémicas de los últimos tres días, realizado con tira reactiva de glucemia capilar por personal sanitario en su residencia habitual:

• Dia 1: 101 mg/dl glucemia ayunas (GA), 170 mg/dl preprandial (GPP), 268 mg/dl antes de cenar (GAC).
• Dia 2: 108 mg/dl GA, 196 mg/dl GPP, 217 mg/dl GAC.
• Día 3: 113 mg/dl GA, 180 mg/dl GPP, 200 mg/dl GAC.

Dadas las características sociosanitarias de la paciente y las cifras glucémicas mayores a 200 mg/dl. Se decide inicio de insulinoterapia de acción prolongada y rápida. Se calcula, según peso y dosis actual de tratamiento corticoideo de 5 mg de prednisona diarios, administración de dosis de insulina glargina de 14 unidades en desayuno de manera diaria y se indican dosis de corrección de insulina asparta en desayuno, comida y cena que administrará el personal sanitario de la residencia.

Tras dos semanas de tratamiento, la paciente aporta en controles de tira reactiva de glucemia capilar cifras compatibles con objetivos fijados de glucemia preprandial entre 80-130 mg/dl y postprandial 180 mg/dl.

DISCUSIÓN

Los corticoides constituyen la causa más frecuente de hiperglucemia y diabetes secundaria a fármacos. En el desarrollo de diabetes inducida por corticoides se describen varios los factores de riesgo siendo los principales la dosis y la duración del tratamiento corticoide, se considera que existe una supresión del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal en pacientes que han recibido 20mg/dl de prednisona o corticoide equivalente durante más de 3 semanas, así como aquellos con aspecto Cushingoide. Es esta supresión del eje la que conlleva la reducción de la captación de glucosa por resistencia a la insulina tanto a nivel hepático como periférico y la inhibición de la secreción de la insulina. Ambas situaciones condicionan que se desarrolle la hiperglucemia^1,2.

Los pacientes tratados con glucocorticoides de acción intermedia como la metilprednisolona con dosis única matutina presentan un patrón típico de la diabetes, caracterizado por una marcada hiperglucemia postprandial de predominio vespertino, con escaso efecto sobre la glucemia basal en ayunas. Por ello, estas variaciones en el perfil glucémico, hacen que el criterio más útil de cribado sea una glucemia capilar al azar mayor a 200mg/dl y la determinación de la GPP y la GAC los 2-3 primeros días de tratamiento y no el uso de la glucemia en ayunas que estaría infravalorando los efectos que están causando el uso de glucocorticoides^3,4. De igual manera se deberá solicitar el valor de la HbA1c para diferenciar diabetes previa entre diabetes de novo⁵.

En pacientes con glucemias mayores a 200mg/dl mantenidas en el tiempo, la insulina será el fármaco de elección. La dosis inicial se obtiene a partir de dos variables, el peso del paciente y la dosis de corticoides administrada. Posteriormente, la dosis de insulina se ajustará según las glucemias capilares, con incrementos o reducciones en torno al 20%. En los pacientes ambulatorios es primordial instruir al paciente o familiares en el ajuste de la dosis de insulina según la glucemia y las modificaciones de la dosis de glucocorticoides. En pacientes hospitalizados, una única dosis de insulina de tipo NPH/NPL/bifásica antes del desayuno, es el tratamiento de elección, pues el perfil de acción hipoglucemiante de estos preparados, con pico de acción a las 4-6 horas y duración del efecto de 12-15 horas, coincide con el patrón de la hiperglucemia. En cuanto al manejo ambulatorio, en el que el paciente no está monitorizado y el riesgo de complicaciones en mayor, las hipoglucemias nocturnas son la mayor complicación asociada a este tipo de insulinas, NPH/NPL/bifásica, es por ello que se prefiera el esquema insulina basal-bolo para corrección de las cifras glucémicas⁵.

CONCLUSIONES

Es imprescindible remarcar la necesidad de realizar una valoración integral del paciente, siendo imprescindible una valoración desde atención primaria de la situación sociosanitaria, pues esta tiene un gran peso en la decisión del tratamiento a administrar a nuestro paciente. Este tipo de diabetes deben ser controladas de manera más exhaustiva sobre todo en el momento del diagnóstico y posteriormente siguiendo los controles habituales cada 3-6 meses.

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