Métodos alternativos para el alivio del dolor en el parto.

27 noviembre 2022

AUTORES

Alba García Castillo. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Judith Macía Lapuente. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Centro de Salud de Tauste.
Laura Martín Tarifa. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lorena Ordovás Rodríguez. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
María Rodríguez Sánchez. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Marta Doñate Cuartero. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El dolor durante el parto es un aspecto muy importante para tratar. Se produce por diferentes eventos, tales como las contracciones uterinas, la dilatación del cuello del útero, y por el paso del recién nacido por la vagina y el suelo pélvico. Es un dolor agudo, que depende de diversos factores. Evoluciona durante el parto, pasando de ser visceral provocado por la dilatación del cérvix y del útero, a ser somático, intenso y localizado, debido a la compresión de la cabeza sobre la pelvis y el estiramiento del periné. La analgesia durante el parto es la supresión de las sensaciones dolorosas asociadas al mismo, sin pérdida de la sensibilidad. Existen alternativas para el alivio del dolor diferentes al uso de fármacos, por lo que es importante individualizar cada caso y saber elegir el método más adecuado para cada gestante. De eficacia demostrada se encuentran el acompañamiento y el apoyo, y de eficacia variable la inyección de agua estéril y la inmersión en agua caliente durante la fase activa del trabajo de parto. Tal y como recomienda la OMS, es muy importante promover una vivencia positiva del parto e individualizar y adaptar nuestras actuaciones a cada mujer en concreto, para mejorar la experiencia del nacimiento.

PALABRAS CLAVE

Dolor, parto natural, analgesia, terapias complementarias, empatía, inmersión.

ABSTRACT

Pain during childbirth is a very important aspect to deal with. It’s produced by different events, such as uterine contractions, the cervix dilatation, and the passage of the baby through the vagina and pelvic floor. It’s an acute pain that depends on various factors. It evolves during childbirth, since visceral caused by dilatation of the cervix and uterus, to somatic, intense and localized, due to the head compression on the pelvis and the stretching of the perineum. Analgesia during childbirth is the suppression of the painful sensations associated with it, without the loss of sensitivity. There are alternatives for the pain relief without the use of drugs, so it’s important to individualize each case and to know how to choose the most appropriate method for each pregnant woman. Of proven efficacy, there is the accompaniment and support, and of variable efficacy the injection of sterile water and immersion in hot water during the active phase of labor. As recommended by the WHO, it’s very important to promote a positive experience of childbirth, individualize and adapt our actions to each specific woman to improve the birth experience.

KEYWORDS

Pain, natural childbirth, analgesia, complementary therapies, empathy, inmerssion.

INTRODUCCIÓN

El dolor es un aspecto muy importante a considerar en un parto. Se considera una de las formas más intensas de dolor que se puede experimentar. Se produce por las contracciones uterinas, la dilatación del cuello del útero, y por la dilatación de la vagina y del suelo pélvico para el paso del recién nacido¹.

Se trata de un dolor agudo, de gran variabilidad entre las mujeres. Un 20% aproximadamente de las mujeres lo describen como insoportable, un 30% como intenso, un 35% como moderado, y sólo el 15% de las mujeres lo determinan como de intensidad mínima^1,2,3.

El grado de dolor sentido en el parto va a depender de diferentes factores. Entre ellos se encuentra la tolerancia personal de cada mujer, la posición del bebé, la fuerza de las contracciones del útero, e incluso experiencias previas de otros partos. Los factores culturales también van a influir. Estos juegan un papel importante en la percepción e interpretación del dolor, ya que cada cultura propone un modelo de actitudes, reacciones y conductas. Existen culturas en las que el parto se considera como una vivencia paradójica, ya que el dolor es muy intenso pero a la vez deseable, debido a su finalidad. Por ejemplo, en la cultura nigeriana, las madres destacan la finalidad del parto e interpretan el dolor como algo beneficioso. También hay que tener en cuenta este factor a la hora de evaluar el manejo del dolor^1,2,3,4.

Por otro lado, pueden influir otros factores tales como la edad, el nivel educacional o la situación personal de la mujer. Hay estudios que han comprobado que una menor edad favorece menor percepción del dolor, así como un nivel educacional superior, estar casadas, con buen apoyo social, y un embarazo planificado⁴.

El dolor también tiene factores intangibles que influyen, tales como las expectativas, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y las experiencias previas. Asimismo, la autoeficacia, es decir, la convicción de poder finalizar el proceso confiando en su capacidad anatómica y psicológica, influye mucho en la percepción del mismo^4,5.

Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor también influyen, así como los genes que contribuyen a la respuesta al estrés y los componentes emocionales. Esto da lugar a un modelo que propone diferentes fenotipos de dolor, combinando variantes genéticas y ambientales⁴.

Durante el parto, se diferencian dos etapas con diferente origen del dolor. Durante la dilatación el dolor es de tipo visceral, transmitido por las raíces T10-L1, cuyo origen es la dilatación del cérvix, del segmento uterino inferior y del cuerpo del útero. Su intensidad se relaciona con la intensidad de las contracciones⁴.

Por otro lado, en el periodo expulsivo hay que añadir un dolor somático intenso y localizado, debido a la compresión de la cabeza sobre la pelvis y el estiramiento de los tejidos del periné. Estos estímulos son transmitidos por los nervios pudendos hasta las raíces S2-S4⁴.

Aunque actualmente en determinadas zonas del norte de Europa y otras regiones el dolor del parto se tolera, en nuestra geografía el alivio del dolor es demandado por la mayoría de las gestantes. La analgesia debe ser ofrecida a todas las gestantes con sus diferentes alternativas, y, exceptuando casos de negativa de la mujer o contraindicación de la misma, no hay justificación para la negativa de la misma ⁴.

Se entiende por anestesia la falta o privación general o parcial de la sensibilidad. Por otro lado, la analgesia es la falta o supresión de las sensaciones dolorosas sin pérdida de las diferentes formas de sensibilidad. Este será el objetivo respecto al dolor en el parto, la eliminación del mismo, pero sin eliminar el resto de sensaciones².

Existen diferentes alternativas para el alivio del dolor en la gestante en el caso de que desee utilizarlas. Es importante analizar cada situación y personalizar el proceso de parto de cada mujer, ya que se trata de un proceso personal y diferente en cada mujer y el dolor juega un papel fundamental. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reevaluó la evidencia científica basada en las prácticas de salud en el parto normal, poniendo mayor atención en la humanización y en la satisfacción materna con el proceso, que se encuentra íntimamente relacionado con el dolor⁶.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es la realización de una revisión bibliográfica sobre las alternativas no farmacológicas de alivio del dolor durante el parto.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos Cuiden, Pubmed, Sciencedirect y Scielo, seleccionando aquellos que han sido publicados en los últimos 10 años y cuyo texto completo estuviese completo. Además, se ha revisado la guía práctica de asistencia del 2010 de analgesia del parto de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

RESULTADOS

Aunque la mayoría de las mujeres en nuestro entorno eligen la analgesia epidural para el alivio del dolor durante el parto, existen diferentes alternativas a esta, las cuales podemos ofrecer a las mujeres que acompañemos.

De eficacia demostrada:

Sin duda, el elemento clave en la tolerancia al dolor es el apoyo durante el parto. Se debe facilitar el acompañamiento de la mujer durante el trabajo de parto por la persona de su elección en todo momento. En general, se describe que el beneficio del apoyo es mayor si es de inicio temprano. El acompañamiento brinda numerosos beneficios^2,7,8:

Respecto al vínculo, el acompañamiento es una gran estrategia para fomentarlo, ya desde el embarazo (visitas de seguimiento y educación maternal).
Respecto a la mujer, disminuyen los sentimientos de ansiedad y mejoran la sensación de autocontrol y los índices de depresión posparto.
Respecto al padre, en caso de que sea éste el acompañante, es una estrategia fundamental para la adopción del rol de padre desde el nacimiento de su hijo. Se describe como el acompañante ideal en aquellas relaciones de pareja que vayan bien, debido a la implicación emocional con la mujer y con su propio hijo al nacer.

De eficacia variable se encuentra la inyección dérmica de agua estéril. Aproximadamente, el 30% de las mujeres sufren dolor lumbar de forma continua durante el parto. Suele deberse a la presión del feto en las estructuras pélvicas. Un método sencillo de alivio de este tipo de dolor es la inyección de agua estéril. Esta técnica consiste en la inyección intra/subdérmica de 0,05-0,1 ml de suero estéril en cuatro puntos de la región sacra: en la apófisis espinosa de la 5ª vértebra lumbar, en ambas espinas ilíacas posterosuperiores, y en el vértice del pliegue interglúteo⁹.

Tal y como se ha descrito, este tipo de analgesia suele ser especialmente útil en el alivio de los dolores lumbares intensos en las primeras etapas del parto y no en el dolor abdominal ni perineal. El efecto comienza a los pocos segundos, es máximo a los 30-40 minutos y puede durar unos 90 minutos. Este método proporciona beneficios significativos, ya que está relacionado con reducción de la analgesia epidural y una mayor satisfacción en la vivencia de parto. Es necesario informar a las mujeres de que proporciona alivio del dolor lumbar, pero que también produce escozor y dolor intenso momentáneos. Por ello, hay autores que defienden el uso de lidocaína previa inyección de agua estéril^2,10.

Otro método de eficacia variable es la inmersión de la gestante en agua durante la fase tardía de la primera etapa del parto. La Guía de Guía de práctica clínica de atención al parto normal recomienda esta técnica con un nivel de evidencia A.

Es importante diferenciar la evidencia entre la inmersión en agua caliente durante la fase activa del trabajo de parto, y la evidencia sobre los beneficios y riesgos del nacimiento y alumbramiento en el agua. Durante la primera etapa del parto reduce el dolor y el uso de analgesia farmacológica, sin embargo, la inmersión temprana en el agua aumenta el uso de analgesia epidural y la oxitocina. Además, la evidencia disponible hasta este momento, habla del uso de esta alternativa durante la dilatación, no durante el período expulsivo ni de alumbramiento.

Algunos de los beneficios demostrados son los siguientes:

Acortamiento del período de dilatación.
Beneficios hidrotérmicos (relajación del periné, vagina y cérvix) e hidrocinéticos (secreción de oxitocina).
Se facilita la adaptación de posturas que favorecen el descenso fetal debido a una mayor movilidad.
Predominancia de los opiáceos naturales, como las endorfinas endógenas.
Mayor relajación materna, que conlleva menos dolor, menos ansiedad y menor secreción de adrenalina, lo que conlleva a mayor liberación de oxitocina. Esta relajación, además, mejora el manejo del dolor y reduce las intervenciones.

Hay que tener en cuenta diferentes aspectos para la elección de esta técnica. La gestante tiene que ser perteneciente al grupo de bajo riesgo, y abandonará la bañera en las siguientes situaciones:

Si hay duda o preocupación del bienestar de la madre o el feto.
Si se detectan desviaciones de la normalidad en la frecuencia cardiaca fetal.
Situaciones especiales, tales como líquido amniótico teñido, anomalías de la dinámica uterina, sospecha de corioamnionitis, taquicardia o fiebre materna…
Si tras 2 horas de inmersión han disminuido las contracciones o no se observa un avance evidente, se recomienda salir de la bañera, caminar y estimular así las contracciones antes de volver a la inmersión.

Asimismo, hay determinadas circunstancias que pueden llevar a dudas respecto a la posibilidad de utilización de esta técnica. Por ejemplo, la gestante puede sumergirse incluso si se ha producido rotura de membranas espontáneas, siempre que el líquido sea claro y permanezca de esta misma forma. Tampoco es contraindicación ser portadora de estreptococo B, ya que no hay pruebas hasta el momento de un mayor riesgo de infección materna, fetal o neonatal asociada a la inmersión en el agua⁹.

Por tanto, saber manejar este método es una función importante de los profesionales, ya que es un método de alivio del dolor alternativo a la analgesia farmacológica, y con un resultado positivo en la satisfacción de las mujeres y sus acompañantes.

De ineficacia demostrada:

Por otro lado, se encuentra la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Consiste en un dispositivo portátil, que permite la movilidad durante la dilatación, de fácil manejo y sin efectos adversos. Los electrodos se colocan en la zona lumbar, a ambos lados de la espina dorsal, sobre la parte baja (T₁₀-s₂). Estos transmitirán corrientes controladas por la mujer por un pulsador^2,11.

El dolor del parto se produce inicialmente por la transmisión a través de las fibras Aβ y C correspondientes a las raíces T10-L₁. Se aplica una corriente de 0 a 40 mA, con una frecuencia de 40 a 150 Hz, preferiblemente de 40 a 80 Hz. Se piensa que el TENS actúa sobre las fibras mielínicas Aβ, las cuales hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa, para posteriormente activar los circuitos inhibitorios^2,11,12.

Las personas que defienden esta técnica alegan que reduce el agotamiento materno y la necesidad de otra técnica invasiva. Además, la mujer cuenta con un dispositivo para el manejo del dolor que ella misma controla, por lo que aumenta su satisfacción^2,11,12.

Sin embargo, según la SEGO, no se han encontrado diferencias significativas en la intensidad del dolor o la demanda posterior de analgesia, por lo que no se recomienda su uso en la fase activa para el alivio del dolor del parto^2,11,12.

CONCLUSIÓN

Desde hace más de dos décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha destacado la importancia de la mejora de la experiencia del nacimiento por las mujeres, promoviendo una vivencia positiva del parto. La asistencia al parto no ha sido únicamente preocupación de la OMS, sino que existen numerosas organizaciones de mujeres y de profesionales que buscan el estudio de todas las opciones para la atención al parto. Se trata de un proceso diferente en cada mujer, por lo que es de gran importancia comprender la necesidad de la personalización del proceso de parto, centrado en las necesidades maternas⁵.

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