MIGS y nuevas estrategias quirúrgicas en glaucoma: más allá del implante

 

AUTORES

1. Javier José Bermúdez Cervilla. Residente de Oftalmología, Hospital Miguel Servet. GIMSO. Zaragoza, España.
2. Paola Borraz Luño. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Yolanda Naya Mateu. Graduada en Medicina Familiar y Comunitaria Doctora de Atención Primaria Casetas. Zaragoza, España.
4. Inés Galve Franco. Graduada en Enfermería UNIZAR y Máster de Urgencias y Emergencias USJ. Enfermera de quirófano Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Andrea Pozzi. Graduado en Enfermería. Enfermero de Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Francisco José Ortega Teruel. Graduado en Enfermería. Enfermero de UCI Polivalente Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cirugía mínimamente invasiva del glaucoma (MIGS) ha modificado de forma significativa el manejo quirúrgico del glaucoma al ofrecer alternativas más seguras y fisiológicas que las técnicas filtrantes tradicionales. Estas intervenciones buscan restaurar las vías naturales de drenaje del humor acuoso con mínima manipulación conjuntival, menor morbilidad y una recuperación más rápida. Este trabajo revisa la evolución histórica, los fundamentos fisiopatológicos y la evidencia clínica disponible sobre las MIGS con implante como iStent o Hydrus y las técnicas sin implante, incluyendo la trabeculotomía con Kahook Dual Blade, la canaloplastia ab interno y el GATT.

En el glaucoma primario de ángulo abierto leve o moderado, las MIGS han demostrado descensos significativos de la presión intraocular y reducción de la necesidad de fármacos hipotensores, con un perfil de seguridad superior al de la cirugía filtrante. Su capacidad para preservar la conjuntiva resulta especialmente relevante en pacientes jóvenes o con previsión de requerir cirugía futura. Las técnicas sin implante amplían además el acceso en sistemas sanitarios con recursos limitados.

Las MIGS representan un cambio de paradigma que permite intervenciones quirúrgicas más precoces y personalizadas, consolidándose como un componente esencial del manejo contemporáneo del glaucoma.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma, cirugía mínimamente invasiva, implantes quirúrgicos, presión intraocular, procedimientos quirúrgicos oftálmicos.

ABSTRACT

Minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) has significantly changed the surgical management of glaucoma by providing safer and more physiological alternatives to traditional filtering techniques. These ab interno procedures aim to restore the natural aqueous humor outflow pathways with minimal conjunctival manipulation, reduced morbidity, and faster postoperative recovery. This review examines the historical development, pathophysiological foundations, and clinical evidence supporting implant-based MIGS, such as iStent and Hydrus and implant-free approaches including Kahook Dual Blade trabeculotomy, ab interno canaloplasty, and GATT.

In patients with mild to moderate primary open-angle glaucoma, MIGS have demonstrated meaningful reductions in intraocular pressure and decreased dependence on hypotensive medications, with a safety profile superior to that of filtering surgery. Their ability to preserve conjunctival integrity is particularly relevant in younger patients or those who may require future surgical interventions. Implant-free techniques further expand accessibility within healthcare systems with limited resources.

MIGS represent a paradigm shift that enables earlier and more individualized surgical intervention, establishing these techniques as essential components of contemporary glaucoma management.

KEY WORDS

Glaucoma, minimally invasive surgical procedures, surgical implants, intraocular pressure, ophthalmologic surgical procedures.

INTRODUCCIÓN
La cirugía del glaucoma ha experimentado una evolución considerable desde los inicios de la oftalmología moderna. Durante décadas, la trabeculectomía ha sido considerada el estándar de oro quirúrgico, tras su introducción por Cairns en 1968, ofreciendo un control eficaz de la presión intraocular (PIO) mediante la creación de una fístula subconjuntival. Sin embargo, esta técnica, aunque efectiva, no está exenta de complicaciones severas como hipotonía, blebitis o endoftalmitis, lo que ha motivado una búsqueda constante de alternativas menos invasivas y más seguras. En ese marco histórico surge el concepto de cirugía mínimamente invasiva del glaucoma, conocida por sus siglas en inglés como MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)¹.

El concepto de MIGS emergió formalmente a comienzos del siglo XXI como respuesta al creciente interés por intervenciones quirúrgicas que redujeran la morbilidad asociada a los procedimientos tradicionales. A diferencia de la trabeculectomía o de los dispositivos de drenaje subconjuntivales clásicos como el Baerveldt o el Ahmed, las MIGS se caracterizan por un abordaje interno, escasa o nula manipulación conjuntival, tiempos quirúrgicos más breves y una recuperación postoperatoria más rápida. Estas características las hacen especialmente atractivas para pacientes con glaucoma de ángulo abierto en estadios iniciales o moderados².

Desde una perspectiva histórica, el primer dispositivo considerado MIGS fue el stent de trabeculotomía interna iStent (Glaukos Corporation), aprobado por la FDA en 2012. Este dispositivo, introducido a través de una incisión corneal clara, permite la derivación del humor acuoso desde la cámara anterior hacia el canal de Schlemm, restaurando una vía de drenaje fisiológica comprometida. Su introducción marcó el inicio de una era de innovación tecnológica sin precedentes en el tratamiento quirúrgico del glaucoma, al ofrecer por primera vez una opción eficaz con un perfil de seguridad superior al de las técnicas tradicionales³.

Con el paso de los años, se desarrollaron múltiples variantes de dispositivos MIGS, con diferentes mecanismos de acción. Mientras algunos, como el Hydrus Microstent (Ivantis), también actúan a nivel del canal de Schlemm, otros como el Xen Gel Stent (Allergan) derivan el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival, asemejándose más a una microtrabeculectomía. Existen además opciones supraciliares, como el ya retirado CyPass Micro-Stent (Alcon), que derivaba el fluido hacia el espacio supracoroideo. Este último fue retirado del mercado por un incremento en la pérdida de células endoteliales, lo que evidencia que incluso las MIGS no están exentas de riesgos y deben ser evaluadas críticamente⁴.

La aparición de MIGS ha reconfigurado profundamente la práctica clínica de la oftalmología. Tradicionalmente, el algoritmo terapéutico del glaucoma era lineal: medicación tópica, tratamiento con láser (trabeculoplastia) y cirugía filtrante. Con la irrupción de las MIGS, se introdujo un nuevo eslabón en esta cadena terapéutica, con la posibilidad de intervenir quirúrgicamente en fases más tempranas, reduciendo la dependencia farmacológica sin asumir los riesgos de una trabeculectomía. Esta reestructuración ha obligado a los oftalmólogos a repensar los algoritmos de manejo y a valorar precozmente las opciones quirúrgicas⁵.

Desde un punto de vista histórico y social, el auge de las MIGS también se relaciona con un cambio de paradigma en la medicina contemporánea: la transición hacia procedimientos menos invasivos, más personalizados y centrados en la calidad de vida del paciente. Esta tendencia, observable en múltiples especialidades quirúrgicas, se alinea con una oftalmología cada vez más ambulatoria, con pacientes más informados y con mayores expectativas sobre la recuperación funcional y estética tras una cirugía. La MIGS encaja perfectamente en esta nueva realidad, ofreciendo soluciones de bajo riesgo con impacto visual mínimo⁶.

A nivel académico, la expansión de las MIGS ha impulsado una intensa actividad investigadora y docente. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado su eficacia, tanto en monoterapia como en combinación con cirugía de cataratas. Estudios como el COMPASS trial y el HORIZON trial han establecido niveles de evidencia robustos que posicionan favorablemente a dispositivos como el Hydrus o el iStent inject, especialmente en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto leve a moderado. No obstante, aún persisten lagunas en la literatura respecto a su eficacia en glaucomas secundarios o avanzados⁷.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las MIGS representan un intento por restaurar las rutas fisiológicas de salida del humor acuoso, en contraposición a la trabeculectomía que crea una vía artificial. Este enfoque ha generado una revalorización de la microanatomía de la malla trabecular, del canal de Schlemm, y de los colectores episclerales. Gracias a las nuevas técnicas de imagen como la OCT de segmento anterior y la canalografía intraoperatoria, se ha podido entender con mayor precisión la resistencia al flujo y optimizar la colocación de los dispositivos⁸.

Otra dimensión relevante en el contexto de las MIGS es su sinergia con la cirugía de cataratas. Debido a que muchos dispositivos MIGS pueden implantarse en el mismo acto quirúrgico que la facoemulsificación, su adopción ha sido particularmente alta entre cirujanos del segmento anterior. Esta combinación se traduce en una oportunidad estratégica: mejorar simultáneamente la agudeza visual y el control tensional, lo cual es especialmente beneficioso en pacientes con glaucoma leve que requieren cirugía de cataratas. Además, facilita la aceptación por parte del paciente y mejora la rentabilidad del procedimiento desde una perspectiva de salud pública⁹.

Sin embargo, no todos los oftalmólogos han adoptado las MIGS con el mismo entusiasmo. En parte, esto se debe a la curva de aprendizaje asociada a ciertas técnicas, la necesidad de instrumentación específica, y al coste de los dispositivos. En muchos sistemas sanitarios, especialmente aquellos públicos o con restricciones presupuestarias, la incorporación de MIGS ha sido limitada por motivos económicos, a pesar de sus ventajas clínicas. Esto plantea un debate ético sobre la equidad en el acceso a tecnologías quirúrgicas modernas¹⁰.

Paralelamente a los dispositivos implantables, han resurgido técnicas quirúrgicas ab interno sin implantes, como la trabeculotomía con Kahook Dual Blade o el gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT). Estas técnicas, aunque también mínimamente invasivas, tienen la ventaja de prescindir de materiales sintéticos, lo que reduce el coste y ciertos riesgos asociados. Además, amplían el abanico de opciones para el cirujano que desea una solución intermedia entre la cirugía filtrante tradicional y las MIGS con implante¹¹.

En los últimos años, también se ha observado una progresiva expansión de las MIGS hacia indicaciones más complejas. Si bien originalmente estaban indicadas para glaucomas leves, existen series crecientes que exploran su uso en glaucomas avanzados como medida adyuvante, o en pacientes con intolerancia medicamentosa. Algunos estudios comparativos han comenzado a analizar la eficacia de múltiples dispositivos combinados, o secuencias terapéuticas que incluyen MIGS como puente antes de una cirugía filtrante más agresiva¹².

Finalmente, la historia de las MIGS y su consolidación como una categoría quirúrgica autónoma refleja una madurez creciente en la gestión integral del glaucoma. La cirugía ya no es el recurso de último término, sino una herramienta precoz, selectiva y adaptada al riesgo-beneficio individual. La oftalmología moderna, impulsada por tecnología, evidencia y precisión, encuentra en las MIGS un ejemplo paradigmático de cómo la innovación puede transformar un campo tradicional sin romper con sus fundamentos fisiopatológicos. Su impacto va más allá del implante: redefine el tiempo quirúrgico, el rol del cirujano y la experiencia del paciente¹³.

HIPÓTESIS

En referencia a la hipótesis de la presente revisión sistemática, se espera que el conocimiento actual sobre las cirugías mínimamente invasivas para el tratamiento del glaucoma (MIGS) refleje un avance sustancial tanto en su seguridad como en su eficacia comparativa respecto a las técnicas filtrantes tradicionales. Además, se anticipa que las nuevas estrategias quirúrgicas en glaucoma, especialmente aquellas orientadas a restaurar las vías fisiológicas de drenaje del humor acuoso, estén alineadas con una reducción significativa en la morbilidad postoperatoria y una mejora del control tensional sostenido. Por último, se prevé que la incorporación temprana de MIGS en el algoritmo terapéutico del glaucoma se traduzca en una mejor calidad de vida visual y funcional para los pacientes, especialmente en estadios iniciales o moderados de la enfermedad.

OBJETIVOS

Analizar la evolución histórica, fundamentos fisiopatológicos y el impacto clínico de las cirugías mínimamente invasivas para el tratamiento del glaucoma (MIGS), contextualizándolas dentro del paradigma actual de la cirugía oftalmológica.

Examinar críticamente las nuevas estrategias quirúrgicas más allá de los implantes tradicionales, evaluando su eficacia, seguridad, y aplicabilidad clínica en el manejo del glaucoma de ángulo abierto, así como su integración en algoritmos terapéuticos contemporáneos.

METODOLOGÍA

Para la presente revisión, se emplearon bases de datos biomédicas y académicas de alto impacto como PubMed, Scopus, Web of Science, Embase, Google Scholar, o ProQuest.

Los criterios de inclusión considerados fueron los siguientes:

• Tipos de estudio: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales prospectivos y retrospectivos publicados desde el año 2014.
• Participantes: pacientes diagnosticados con glaucoma, especialmente glaucoma primario de ángulo abierto, que hayan sido sometidos a cirugía con dispositivos MIGS o técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.
• Resultados: control de la presión intraocular (PIO), tasa de éxito quirúrgico, reducción del número de fármacos hipotensores, eventos adversos, y mejoras en la calidad de vida visual y funcional del paciente.
• Idioma: estudios publicados en español o inglés, o traducidos a cualquiera de estos dos idiomas.

Por otro lado, se aplicaron criterios de exclusión que comprendieron:

• Estudios no revisados por pares.
• Muestras no representativas o con sesgo de selección.
• Intervenciones no relacionadas directamente con el objeto de estudio (por ejemplo, cirugías no ab interno o procedimientos no categorizables como MIGS),
• Resultados irrelevantes para el análisis quirúrgico y clínico.
• Estudios con fechas de publicación anteriores a 2014.

Se seleccionaron un total de diez estudios relevantes que cumplían con los criterios de calidad y pertinencia científica establecidos.

RESULTADOS

La evolución de las técnicas quirúrgicas en glaucoma ha estado marcada históricamente por la necesidad de equilibrar la eficacia en la reducción de la presión intraocular (PIO) con seguridad quirúrgica y preservación visual a largo plazo. Desde la introducción de la esclerectomía profunda no perforante hasta la trabeculectomía de Cairns en 1968, la cirugía filtrante ha sido la piedra angular del tratamiento quirúrgico del glaucoma de ángulo abierto. No obstante, estas técnicas, aunque eficaces, se asocian a una morbilidad considerable derivada de la manipulación extensiva de la conjuntiva, la dependencia de una ampolla subconjuntival funcional y las posibles complicaciones graves como hipotonía, infección, fibrosis o disfunción visual. Esta realidad motivó una reorientación del paradigma quirúrgico a inicios del siglo XXI, enfocada en minimizar la agresividad quirúrgica sin comprometer el control tensional: nacen así las denominadas cirugías mínimamente invasivas del glaucoma (MIGS)¹⁴.

Las MIGS representan un conjunto heterogéneo de técnicas caracterizadas por su abordaje ab interno, mínima manipulación tisular, rápido tiempo quirúrgico y una recuperación postoperatoria más predecible. Estas intervenciones buscan restablecer las vías fisiológicas de drenaje del humor acuoso en lugar de crear derivaciones artificiales, lo que representa un cambio de paradigma respecto a la trabeculectomía. Los primeros dispositivos, como el iStent y posteriormente el Hydrus Microstent, fueron diseñados para acceder al canal de Schlemm y reducir la resistencia a la salida del humor acuoso a través de la malla trabecular, lo que refleja una recuperación anatómica y funcional de los mecanismos naturales de drenaje. La innovación tecnológica ha sido clave en este desarrollo, permitiendo la miniaturización de implantes y la incorporación de técnicas como la canaloplastia ab interno, la trabeculotomía con Kahook Dual Blade o la GATT¹⁵.

Desde una perspectiva fisiopatológica, el glaucoma de ángulo abierto se caracteriza por una resistencia aumentada en la malla trabecular y el canal de Schlemm, lo que impide el drenaje eficiente del humor acuoso y provoca una elevación crónica de la PIO, con daño progresivo a las células ganglionares de la retina y al nervio óptico. Las MIGS abordan este problema con un enfoque restaurativo, al intentar recuperar la funcionalidad de los canales de drenaje comprometidos o derivar el flujo hacia estructuras anatómicas menos expuestas a complicaciones, como el espacio supracoroideo o el subconjuntival, pero a través de vías microquirúrgicas que preservan la anatomía ocular. Esta estrategia ha ampliado la base fisiopatológica de la cirugía del glaucoma, incorporando principios de preservación neuroaxonal, minimización de la inflamación postoperatoria y mantenimiento del equilibrio hidrodinámico intraocular¹⁶.

En la práctica clínica, la irrupción de las MIGS ha transformado los algoritmos de manejo del glaucoma. Tradicionalmente, la cirugía se reservaba para pacientes con daño visual progresivo refractario a tratamiento médico o láser. Sin embargo, la alta seguridad de las MIGS permite su utilización precoz, incluso como tratamiento inicial quirúrgico en pacientes con glaucoma leve o moderado, especialmente cuando se realiza de forma combinada con cirugía de cataratas. Estudios clínicos como el COMPASS trial (con el CyPass, posteriormente retirado) y el HORIZON trial (con el Hydrus) han demostrado reducciones significativas de PIO y disminución en el número de fármacos necesarios. Aunque no alcanzan los niveles de descenso tensional que ofrece la trabeculectomía en glaucomas avanzados, las MIGS presentan una relación beneficio-riesgo muy favorable, lo que ha impulsado su incorporación en guías clínicas y su inclusión en la formación quirúrgica de residentes y fellows de oftalmología¹⁷.

Asimismo, la versatilidad de las MIGS ha permitido su aplicación en diferentes escenarios clínicos más allá del glaucoma primario de ángulo abierto. Existen estudios y experiencias quirúrgicas en glaucomas pseudoexfoliativos, pigmentarios, uveíticos e incluso en algunos casos seleccionados de glaucomas congénitos. Además, el desarrollo de técnicas sin implantes —como la trabeculotomía con Kahook Dual Blade— ha sido especialmente relevante en países o sistemas sanitarios donde el coste de los dispositivos limita su uso generalizado. Por otra parte, la menor agresividad conjuntival de estas técnicas preserva opciones quirúrgicas futuras, lo que es esencial en pacientes jóvenes o en aquellos con una larga expectativa de vida visual. Esta filosofía de escalonamiento quirúrgico ha sido bien recibida en el campo de la oftalmología moderna, donde la planificación quirúrgica a largo plazo es un elemento clave de la estrategia terapéutica¹⁸.

El abordaje quirúrgico del glaucoma ha evolucionado en las últimas décadas hacia técnicas menos invasivas, con el objetivo de reducir la morbilidad sin comprometer la eficacia en el control de la presión intraocular (PIO). Aunque los dispositivos MIGS con implante como el iStent o el Hydrus han sido ampliamente utilizados, ha surgido una corriente de innovación quirúrgica centrada en técnicas que prescinden de implantes, manteniendo un enfoque ab interno y minimizando el trauma ocular. Estas nuevas estrategias se orientan a restaurar la fisiología del drenaje ocular a través de mecanismos naturales, sin necesidad de introducir cuerpos extraños en el ojo, lo que disminuye potencialmente los riesgos a largo plazo, como migración, fibrosis o rechazo. Ejemplos relevantes son la trabeculotomía con Kahook Dual Blade (KDB), el GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) o la canaloplastia ab interno¹⁹.

Estas técnicas se fundamentan en el conocimiento anatómico y funcional del sistema de drenaje convencional, especialmente del trabéculo y el canal de Schlemm, como principales áreas de resistencia al flujo del humor acuoso en el glaucoma de ángulo abierto. La trabeculotomía con KDB, por ejemplo, permite una disección selectiva de la malla trabecular, creando una vía directa entre la cámara anterior y el canal de Schlemm sin dejar material protésico. El GATT, por su parte, emplea un abordaje circunferencial mediante el uso de suturas o microcatéteres, logrando una trabeculotomía de 360° con resultados prometedores en términos de reducción tensional sostenida. Estas técnicas comparten una característica fundamental: la posibilidad de preservar la conjuntiva, lo cual es clave en el diseño de una estrategia terapéutica progresiva, especialmente en pacientes jóvenes o en aquellos que pueden requerir futuras cirugías filtrantes²⁰.

Desde el punto de vista de la eficacia, diversos estudios han demostrado que las técnicas quirúrgicas sin implantes pueden lograr descensos significativos de la PIO, particularmente en glaucomas leves a moderados. La trabeculotomía con KDB ha mostrado reducciones en torno al 20–30% de la PIO basal, con una disminución paralela en el número de fármacos requeridos. En el caso del GATT, los resultados son incluso más alentadores en ciertas series, incluyendo pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo o pigmentario, donde el efecto circunferencial ofrece ventajas frente a intervenciones más limitadas. No obstante, la eficacia puede ser inferior a la de las técnicas filtrantes tradicionales en glaucomas avanzados, lo que impone una adecuada selección del paciente basada en el estadio, tipo de glaucoma y expectativas visuales²¹.

En cuanto a la seguridad, las técnicas sin implantes presentan un perfil muy favorable, con baja tasa de complicaciones severas. Al evitar la manipulación conjuntival y la formación de una ampolla subconjuntival, el riesgo de hipotonía crónica, infecciones bleb-dependientes o disfunción corneal se reduce significativamente. Los eventos adversos más comunes suelen ser leves y transitorios, como hifema autolimitado o inflamación leve, que rara vez comprometen la función visual. Este perfil de seguridad ha facilitado su adopción en pacientes de edad avanzada, polimedicados o con comorbilidades sistémicas que contraindican una cirugía mayor. Además, el uso combinado con facoemulsificación ha demostrado ser particularmente útil en la práctica clínica diaria, optimizando tiempos quirúrgicos y mejorando la adherencia del paciente al tratamiento²².

La integración de estas técnicas en los algoritmos terapéuticos contemporáneos refleja un cambio en la mentalidad quirúrgica del glaucoma. Hoy día, el tratamiento ya no se limita a la dicotomía entre fármacos o cirugía filtrante, sino que abarca un espectro de opciones escalonadas que permiten una personalización del abordaje según el perfil clínico del paciente. Las técnicas sin implantes se han posicionado como una opción intermedia ideal entre la terapia médica y las cirugías filtrantes, especialmente para pacientes que requieren control tensional moderado y desean evitar los riesgos asociados a la manipulación conjuntival. Esto ha modificado la toma de decisiones clínicas, incorporando la cirugía como una herramienta más precoz en el manejo del glaucoma, y no como último recurso²³.

CONCLUSIÓN

En suma, el análisis de la evolución histórica, los fundamentos fisiopatológicos y el impacto clínico de las MIGS revela una transformación profunda en el enfoque quirúrgico del glaucoma. Estas técnicas no solo representan una alternativa menos invasiva y más segura frente a las cirugías filtrantes tradicionales, sino que reflejan un cambio en la filosofía quirúrgica hacia procedimientos más fisiológicos, personalizables y centrados en la calidad de vida del paciente. La integración de las MIGS en el paradigma actual de la cirugía oftalmológica no es solo un avance técnico, sino también conceptual: redefine el papel del cirujano en la prevención del daño glaucomatoso, amplía el arsenal terapéutico y promueve una medicina más anticipativa, menos agresiva y más orientada a resultados funcionales sostenidos. Su consolidación como opción terapéutica válida y en expansión confirma que estamos ante una nueva era en el tratamiento quirúrgico del glaucoma, donde la innovación y la fisiología convergen para ofrecer una visión más protectora y eficiente del cuidado ocular^14–18.

El examen crítico de las nuevas estrategias quirúrgicas en glaucoma, especialmente aquellas que prescinden de implantes, revela un avance sustancial en la dirección de una oftalmología más precisa, menos invasiva y centrada en el paciente. Estas técnicas han demostrado una eficacia consistente en la reducción de la PIO, con un excelente perfil de seguridad y una gran versatilidad clínica. Su aplicabilidad se extiende a diversos tipos de glaucoma y permite una planificación quirúrgica conservadora que respeta la anatomía ocular y preserva futuras opciones terapéuticas. Además, su inclusión progresiva en algoritmos modernos evidencia un cambio de paradigma hacia la cirugía personalizada y precoz, que busca optimizar el control tensional sin comprometer la calidad de vida visual del paciente. En este contexto, las técnicas sin implantes no sólo complementan el arsenal quirúrgico existente, sino que representan una consolidación de la cirugía mínimamente invasiva como pilar en la gestión integral del glaucoma^19–23.

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