AUTORES
- Mª del Carmen Licer Lorente. Grado de enfermería. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
- Andrea Ascensión López Galindo. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Javier Romanos Pérez. Grado de Medicina. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
RESUMEN
Pablo, hombre de 58 años, acude al servicio de urgencias por presentar disartria y ligera sensación de pérdida de fuerza en lado derecho. Responde a las preguntas sencillas, habla con una ligera dificultad. Se le diagnostica de Accidente Cerebrovascular y es ingresado en la Unidad de Ictus.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular, terminología normalizada de enfermería.
ABSTRACT
Pablo, a 58-year-old man, goes to the emergency department with dysarthria and a slight sensation of loss of strength on the right side. Answers simple questions, speaks with slight difficulty. He is diagnosed with Cerebrovascular Accident and is admitted to the Stroke Unit.
KEY WORDS
Stroke, standardized nursing terminology.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN INICIAL:
Pablo, hombre de 58 años, acude al servicio de urgencias por presentar disartria y ligera sensación de pérdida de fuerza en lado derecho. Responde a las preguntas sencillas, habla con una ligera dificultad. Nos explica que estaba en su domicilio y se encontraba bien, pero de repente ha empezado a sentir debilidad tanto en brazo como en pierna derecha.
A su llegada se encuentra consciente y orientado. Se realiza exploración neurológica, con escala de Glasgow 15, disartria discreta, paresia facial derecha central, campimetría por confrontación normal, movimientos oculares completos. Taping en ESD lento. Sensibilidad conservada. Dudosa ataxia de EEII.
Alergias conocidas:
Ninguna.
Antecedentes patológicos de interés:
- HTA.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Nefropatía diabética.
- Enfermedad renal crónica estadío 5 (tratamiento sustitutivo mediante hemodiálisis).
- Retinopatía diabética con perfusión intraocular derecha de lucentis (vitrectomía en 2005).
- Polineuropatía sensitivo- motora tipo axonal (predominio sensitivo) moderada en EEII y leve en EESS con signos de síndrome túnel carpiano derecho.
- Dislipemia.
- AIT derecho secundario a placas de ateroma en eje carotídeo derecho.
- Estenosis aorta abdominal.
- ACxFA autolimitada en 2012.
- Síndrome depresivo en 2004.
Medicación habitual:
- Osvaren ®
- Atorvastatina ®
- Pantoprazol ®
- Plavix ®
- Torasemida ®
- Insulina Levemir ®
Signos vitales:
- Tensión Arterial: Brazo derecho: 164/86 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 65 p.p.m.
- Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m.
- Temperatura axilar: 38⁰ C.
- Saturación de oxígeno: 95% basal.
- Glucemia capilar: 134 mg/dl.
Exploración física:
- Talla: 173 cm.
- Peso: 65 kg.
- I.M.C: 21,7.
Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea: Glucosa 515 mg/dl, urea 81 mg/dl.
- TAC cerebral.
Escalas de valoración al ingreso:
· Escala Norton: 16 (No riesgo).
- Estado físico general: mediano (3).
- Estado mental: alerta (4).
- Actividad: en silla (2).
- Movilidad: disminuida (3).
- Incontinencia: ninguna (4).
· Escala neurológica: 8 .
- Nivel de conciencia: alerta.
- Orientación: orientado.
- Lenguaje: déficit de expresión.
- Funciones motoras: cara, presente.
EESS proximal: leve.
EESS distal: ninguna.
EEII: leve.
· Escala Glasgow: 14 (Nivel de conciencia TCE leve).
- Apertura ocular: espontánea.
- Respuesta verbal: confusa.
- Respuesta motora: cumple órdenes.
- Intubado: no.
- Afasia: no.
RECOGIDA DE DATOS:
Pablo tiene 58 años y vive con su mujer y sus 2 hijos. Cuando le preguntamos cómo se encuentra dice que no tiene dolor pero que siente pérdida de fuerza en la mano derecha.
Respira bien, con ritmo y frecuencia respiratoria normales. Nos dice que no fuma, que nunca ha fumado.
Comenta que en casa se ducha todos los días de forma autónoma pero que, tras este episodio, no tiene fuerza en el lado derecho y que tiene inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria. Además, tampoco se ve capaz de ponerse y quitarse la ropa, necesita ayuda.
Se define como una persona calurosa, que elige la ropa según la ocasión y se siente cómodo con ella. En su domicilio duerme unas ocho horas diarias, con un sueño reparador.
Pablo manifiesta que sigue una dieta diabética, traga y mastica sin dificultad. En casa realizaba las comidas de forma autónoma pero ahora no se muestra capaz de completar una comida. Dice que bebe muy poca agua, alrededor de 500 ml diarios.
Dice que micciona 1-2 veces al día, una orina oscura de olor fuerte y su hábito intestinal es de ir al baño todos los días, pero ahora lleva 3 días que no va.
Pablo lleva gafas bien graduadas, oye bien pero muestra dificultad para comprender o mantener el patrón de comunicación habitual.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 1,2
- Respirar normalmente.
Manifestación de independencia: Respira bien, con ritmo y frecuencia normales. No fuma.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Comer y beber adecuadamente.
Manifestación de independencia: Sigue una dieta diabética. Traga y mastica sin dificultad.
Manifestación de dependencia: Se muestra incapaz de completar una comida. Bebe poca agua, alrededor de 500 ml al día.
Datos a considerar: En casa realizaba las comidas de forma autónoma.
- Eliminar por todas las vías corporales.
Manifestación de independencia: Defeca todos los días 1 vez.
Manifestación de dependencia: Micciona 1-2 veces al día orina oscura de olor fuerte.
Datos a considerar: Lleva tres días sin días sin defecar.
- Moverse y mantener posturas adecuadas.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: tras este episodio no tiene fuerza en la mano derecha y tiene inestabilidad postural.
Datos a considerar: En casa era autónomo.
- Dormir y descansar.
Manifestación de independencia: Duerme 8 horas diarias con sueño reparador.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
Manifestación de independencia: Elige la ropa según la ocasión y se siente cómo con ella.
Manifestación de dependencia: Necesita ayuda para vestirse.
Datos a considerar: no se observan.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: Se define como una persona calurosa.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: Necesita ayuda para el aseo.
Datos a considerar: En casa se duchaba todos los días de forma autónoma.
- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Comunicarse con los demás expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: Muestra dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual.
Datos a considerar: no se observan.
- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Participar en actividades recreativas.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Manifestación de independencia: no se observa.
Manifestación de dependencia: no se observa.
Datos a considerar: no se observan.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 3-5
- ESTREÑIMIENTO R/C INGESTA INSUFICIENTE DE LÍQUIDOS M/P DIFICULTAD O INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS HECES (CONOCIMIENTO).
Objetivos:
Final: Pablo recuperará su patrón de defecación habitual.
Intermedios:
- Reconocerá los hábitos higiénico-dietéticos causales de su problema.
- Discutirá la relación de la ingesta de líquidos con la frecuencia y consistencia de las evacuaciones.
- Explicará los factores de riesgo que se dan en su situación.
NOC:
0501 Eliminación intestinal.
050101 Patrón de eliminación.
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050105 Heces blandas y formadas.
NIC:
0430 Manejo intestinal.
Actividades:
– Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
– Controlar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
– Enseñar al paciente que la ingesta de líquidos es importante para conseguir un adecuado ritmo intestinal.
0450 Manejo de estreñimiento/impactación.
Actividades:
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
– Vigilar la existencia de peristaltismo.
– Fomentar el aumento de ingesta de líquidos con espesante, hasta que el paciente tolere bien la ingesta de líquidos.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
– Instruir a Pablo sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.
- RIESGO DE CAÍDA R/C DETERIORO NEUROLÓGICO.
Objetivos:
Final:
Mantendrá en todo momento la integridad corporal.
Intermedios:
- Describirá las medidas preventivas adecuadas en su situación.
- Empleará de forma adecuada las técnicas de ayuda y protección.
- Mantendrá las medidas preventivas acordadas durante el tiempo pactado.
NOC:
1828 Conocimiento: prevención de caídas.
182801 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
182803 Calzado adecuado.
182808 Cuando pedir ayuda personal.
182811 Ejercicios para reducir el riesgo de caídas.
0208 Movilidad.
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
NIC:
2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo.
Actividades:
-Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos.
– Evaluar el estado mental guía, la comprensión, la función motora, la función sensorial, el grado de atención y las respuestas afectivas.
– Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta.
– Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación.
6490 Prevención de caídas.
Actividades:
– Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
– Pedir al paciente su percepción de equilibrio.
– Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento.
– Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
– Asegurar que el paciente lleva zapatos que se ajustan correctamente.
– Establecer un programa de ejercicios físicos que incluyan andar.
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Editorial Elsevier Masson, 8ª edición.
- Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Editorial Elsevier Masson, 3ª edición.
- NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier España; 2013.
- Bulechek GM, Butcher KH, McCloskey Dochterman J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences, 2009.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swansos E, editors. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Elsevier Health Sciences. 2009.
