Mixoma auricular, causa poco habitual de Ictus. Reporte de caso

AUTORES

1. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El ictus isquémico puede originarse por múltiples mecanismos etiológicos, incluidos algunos poco frecuentes que deben considerarse especialmente en pacientes jóvenes o sin factores de riesgo cardiovascular aparentes. Entre estas causas inusuales se encuentra el mixoma auricular, un tumor cardíaco primario benigno, pero potencialmente grave por sus complicaciones embólicas. Aunque representa menos del 0,5% de todos los ictus isquémicos, entre el 12% y el 17% de los pacientes con mixoma desarrollan eventos embólicos, atribuibles a las características friables del tumor y a su tendencia a fragmentarse hacia la circulación sistémica.

Presentamos el caso de una mujer de 63 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular que acudió por un episodio súbito de disminución del nivel de conciencia. La tomografía computarizada (TC) multimodal evidenció una oclusión de la arteria cerebral media izquierda en los segmentos M2–M3, por lo que se realizó trombectomía mecánica, logrando una recanalización parcial. Durante el estudio etiológico se identificó en la ecocardiografía una masa auricular izquierda compatible con mixoma, hallazgo que posteriormente se confirmó mediante ecocardiografía transesofágica y TC cardíaco. Tras una evolución con déficits neurológicos residuales y sin identificarse otras causas embólicas, la paciente fue dada de alta para rehabilitación y programada para resección quirúrgica del tumor, intervención que se llevó a cabo sin complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, mixoma, embolia, ecocardiografía transesofágica, trombectomía.

ABSTRACT

Ischemic stroke may arise from multiple etiological mechanisms, including some uncommon causes that should be considered particularly in young patients or in those without apparent cardiovascular risk factors. Among these rare etiologies is atrial myxoma, the most common primary cardiac tumor, benign yet potentially severe due to its embolic complications. Although atrial myxoma accounts for less than 0.5% of all ischemic strokes, between 12% and 17% of affected patients experience embolic events, attributed to the friable nature of the tumor and its tendency to fragment into the systemic circulation.

We present the case of a 63-year-old woman with multiple cardiovascular risk factors who arrived with a sudden episode of decreased level of consciousness. Multimodal computed tomography (CT) revealed an occlusion of the left middle cerebral artery in segments M2–M3, prompting mechanical thrombectomy, which achieved partial recanalization. During the etiological workup, transthoracic echocardiography identified a left atrial mass suggestive of myxoma, later confirmed by transesophageal echocardiography and cardiac CT. After persisting with residual neurological deficits and completing the study without identifying other embolic sources, the patient was discharged for rehabilitation and scheduled for surgical resection of the myxoma, which was performed without complications.

KEY WORDS

Stroke, myxoma, embolism, transesophageal echocardiography, thrombectomy.

INTRODUCCIÓN

Los ictus isquémicos constituyen una patología de creciente relevancia en neurología, dada su elevada incidencia y su impacto funcional. Las causas que pueden conducir a la oclusión de un vaso cerebral son múltiples y heterogéneas. En este trabajo se aborda una etiología particularmente infrecuente, ilustrada a propósito de un caso clínico.

El mixoma cardíaco es el tumor primario más frecuente del corazón en adultos, representando aproximadamente el 50–80% de todos los tumores cardíacos primarios. Se trata de una neoplasia benigna de origen mesenquimal, que típicamente se localiza en la aurícula izquierda, adherida al septum interauricular en la región de la fosa oval en alrededor del 75–85% de los casos, aunque también puede aparecer en otras cavidades cardíacas¹^,2.

Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia global del mixoma cardíaco en relación con la enfermedad cerebrovascular es baja, representando menos del 0,5% de todos los ictus isquémicos. No obstante, constituye una causa relevante de ictus cardioembólico en adultos jóvenes y en pacientes sin factores de riesgo vascular convencionales^2,3,4. Diversos estudios multicéntricos y series institucionales estiman que entre el 12% y el 17% de los pacientes con mixoma cardíaco presentan un ictus isquémico atribuible directamente al tumor^3,4,5.

El mecanismo por el cual un tumor cardíaco puede provocar un ictus se relaciona con su elevado potencial embolígeno. El riesgo de embolización aumenta en los mixomas de menor tamaño (<30 mm), elevada movilidad y presencia de trombo superficial⁵. Esto se debe a que estos tumores presentan con frecuencia una base estrecha y una superficie irregular o friable, lo que favorece el desprendimiento de fragmentos tumorales o trombos hacia la circulación sistémica. Asimismo, una mayor movilidad relativa incrementa la probabilidad de que dichas partículas se liberen y produzcan embolias cerebrales⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 63 años, previamente independiente para todas las actividades de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y obesidad. Fue trasladada al servicio de urgencias tras ser encontrada inconsciente en el baño de un restaurante. Según los familiares, durante el mes previo había presentado varios episodios de dolor torácico y un episodio autolimitado de trastorno del lenguaje, compatible clínicamente con un posible accidente isquémico transitorio con afasia. A su llegada, la paciente ingresó intubada, con una puntuación de la escala de coma de Glasgow de 3, bajo sedación.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) multimodal, que evidenció un defecto de repleción en la arteria cerebral media izquierda, a nivel del segmento M2 distal–M3, con área de penumbra y mismatch favorable (Figura 1). Dado que la paciente no era candidata a fibrinólisis intravenosa debido a cifras tensionales fuera de objetivo, pese al tratamiento, se indicó trombectomía mecánica primaria.

Durante el procedimiento endovascular se confirmó una oclusión en el segmento M3 izquierdo, logrando una recanalización parcial con grado TICI 2b. La paciente ingresó posteriormente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido al bajo nivel de consciencia. En el estudio de extensión realizado en días posteriores, la ecocardiografía transtorácica mostró una masa heterogénea, mamelonada y captadora de contraste localizada en la aurícula izquierda, sugestiva de mixoma cardíaco. Posteriormente, en planta, experimentó cierta mejoría clínica, persistiendo no obstante una afasia con parafasias, hemianopsia homónima derecha y debilidad braquial simétrica 3/5 bilateral.

Durante su hospitalización se completó el estudio etiológico sin objetivarse arritmias, alteraciones en la ecografía doppler de troncos supraaórticos ni anomalías analíticas significativas. El diagnóstico de mixoma auricular izquierdo se confirmó mediante ecocardiografía transesofágica (Figura 2) y tomografía computarizada cardíaca. La paciente fue dada de alta con indicación de continuar rehabilitación intensiva en un centro especializado y con programación para intervención quirúrgica de resección del mixoma, la cual se realizó semanas después sin complicaciones. Hasta el momento de la cirugía, permaneció anticoagulada con apixabán.

RESULTADOS

El mixoma auricular constituye una causa infrecuente de ictus isquémico, cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, especialmente en pacientes jóvenes, en personas sin factores de riesgo cardiovascular o en aquellos con síntomas previos sugestivos de malestar cardiaco, como ocurrió en el caso descrito. A pesar de su baja incidencia, debe permanecer en el diagnóstico diferencial ante un ictus cardioembólico sin causa evidente.

De acuerdo con la American Society of Echocardiography, la ecocardiografía es la técnica de primera línea para la identificación de fuentes cardíacas de embolismo, siendo el ecocardiograma transesofágico el método de elección —gold standard— para la caracterización detallada de un mixoma auricular, aunque la confirmación definitiva se obtiene mediante estudio histopatológico tras su resección quirúrgica¹^,²^,7.

El tratamiento definitivo del mixoma auricular es la resección quirúrgica precoz, idealmente tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita tras el evento cerebrovascular. La cirugía temprana reduce el riesgo de recurrencias embólicas y otras complicaciones, y ha demostrado ser un abordaje seguro y eficaz, con baja mortalidad y buenos resultados funcionales^8,9,10.

El caso presentado refleja de forma clara la fisiopatología y evolución de un ictus cardioembólico secundario a mixoma auricular, ilustrando la importancia del diagnóstico ecocardiográfico oportuno, el manejo inicial mediante trombectomía mecánica y la posterior resolución quirúrgica como tratamiento definitivo¹¹. Es relevante mencionar que, según la literatura, no existe evidencia sólida que respalde el uso rutinario de anticoagulación previa a la cirugía en este contexto¹²^,¹³; sin embargo, su empleo puede considerarse en casos seleccionados, tras una valoración individualizada del riesgo-beneficio, como se realizó en esta paciente.

CONCLUSIONES

El mixoma auricular es una causa infrecuente, pero clínicamente relevante, de ictus isquémico debido a su marcada capacidad embolígena y a la posibilidad de manifestarse incluso en pacientes sin factores de riesgo vascular tradicionales. El caso presentado subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica, especialmente ante síntomas prodrómicos sugestivos de patología cardiaca que pueden pasar inadvertidos.

El diagnóstico oportuno es fundamental y debe realizarse mediante ecocardiografía, siendo el ecocardiograma transesofágico la herramienta más precisa para la detección de esta entidad. Del mismo modo, el manejo no debe centrarse únicamente en la terapia médica con antiagregantes o anticoagulantes, sino que debe priorizarse la resección quirúrgica precoz del tumor, siempre que la situación clínica lo permita. Este abordaje reduce significativamente el riesgo de recurrencias embólicas y previene potenciales desenlaces graves.

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ANEXOS

Figura 1. TC de perfusión craneal donde se aprecia importante área de penumbra sin core en territorio de ACM izquierda (Flecha roja), mismatch favorable. Correspondiente a Ictus isquémico agudo.

Figura 2. Ecocardiograma Transesofágico donde se aprecia en Aurícula Izquierda, masa (Flecha roja) de 34×20 mm adherida al Tabique Interauricular, la cual se muestra mamelonada, con densidad heterogénea y que capta contraste. Hallazgos compatibles con un mixoma.