Monitorización básica y avanzada en anestesiología.

23 enero 2024

AUTORES

  1. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Laura Herrero Martín. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La monitorización es un pilar fundamental en la práctica de la anestesiología que nos permite cuantificar y representar los parámetros fisiológicos del paciente sometido a un procedimiento anestésico para una intervención quirúrgica, entre otros usos. Dentro de ellos encontramos la monitorización respiratoria, la hemodinámica invasiva y no invasiva, la de la temperatura corporal, la monitorización del bloqueo neuromuscular y la de la hipnosis y nocicepción.

PALABRAS CLAVE

Monitorización, oximetría, capnografía, hemodinamia, temperatura, neuromuscular, hipnosis, nocicepción.

ABSTRACT

Monitoring is one of the essential parts in anesthesiology practice that allows us to quantify and outline the physiological parameters of the patient under an anesthetic procedure needed for surgery, among other uses. There is respiratory monitoring, invasive and non-invasive hemodynamic monitoring, as well as temperature, neuromuscular blockade, hypnosis and nociception monitoring.

KEY WORDS

Monitoring, oximetry, capnography, hemodynamics, temperature, neuromuscular, hypnosis, nociception.

DESARROLLO DEL TEMA

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA:

Durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente deben ser evaluadas de forma continua.

PULSIOXIMETRÍA:

  • Mide la saturación de oxígeno (SpO2) según el grado de absorción de la luz de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.
  • Los oxímetros actuales combinan esta técnica con la determinación pletismográfica del pulso arterial, y ofrecen información simultánea de la SpO2 y de la amplitud de la onda de pulso.
  • Interferencias y artefactos:
  • Presencia en sangre de valores significativos de otros tipos de hemoglobina:
  • CarboxiHb: La SpO2 se muestra anormalmente alta aunque exista hipoxemia.
  • MetaHb: La SpO2 se muestra anormalmente baja.
  • Presencia de colorantes en la zona de medida (azul de metileno, verde de indocianina, esmaltes de uñas): Medidas falsamente bajas.
  • En presencia de hipoxemia grave con SpO2 baja, la SpO2 es un 15% inferior a la saturación real.
  • Movimientos del paciente (por ejemplo, por escalofríos postanestésicos), intensa luz ambiental, baja perfusión tisular o hipotermia1,2.

 

Hay dos extensiones de la tecnología de oximetría de pulso: La saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2) y la oximetría encefálica no invasiva.

  • SvO2 Requiere la colocación de un catéter de arteria pulmonar con sensores fibrópticos que determinan continuamente la SvO2 de manera análoga a la oximetría de pulso.

 

El suministro insuficiente de O2 a los tejidos (por SO2 disminuida, GC bajo, demanda tisular de O2 elevada) disminuye la saturación venosa de oxígeno. Las concentraciones venosas de oxígeno son más altas cuando el suministro tisular de O2 rebasa la demanda de los tejidos o cuando hay un cortocircuito arteriovenoso.

La medición de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) se usa a menudo como sustituto de la SVO2. Esta mide la saturación de la sangre venosa que regresa de la parte superior del cuerpo, la circulación cardíaca y la parte inferior del cuerpo.

En condiciones normales, la SvO2 es cercana al 70%. La ScvO2 es un poco más alta del 70%, ya que no refleja el retorno venoso de la circulación cardíaca.

  • Oximetría encefálica no invasiva Mide la saturación regional de oxígeno (rSO2) de la hemoglobina en el encéfalo. Consiste en un sensor que se coloca en la frente, y que emite luz de longitudes de onda específicas, midiendo la luz reflejada de vuelta al sensor (espectroscopia óptica de infrarrojo cercano).

 

Cuantifica también la saturación de oxígeno de la sangre venosa y capilar, además de la arterial como lo hace oximetría de pulso. Por ende, sus lecturas de saturación de O2 representan una saturación de oxígeno promedio de toda la hemoglobina microvascular regional (alrededor del 70%).

Se utiliza de manera sistemática en el manejo perioperatorio de pacientes que se someten a circulación extracorpórea.

Provocan decremento de rSO2: Paro cardíaco, embolia cerebral o hipoxia grave1.

PRESIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO:

  • Método no invasivo: Determinación transcutánea de la presión de oxígeno con un electrodo de Clark que mide el oxígeno difundido a través de la piel desde los capilares de proximidad.
  • Método invasivo: Presenta la ventaja de proporcionar simultáneamente información de la PaCO2, la PaO2, el porcentaje de SaO2, el pH y la concentración de bicarbonato, entre otros.
  • Interferencias y artefactos:
  • Presencia de burbujas en la muestra de sangre.
  • Largo tiempo transcurrido tras la extracción.
  • Temperatura sanguínea: Su incremento favorece la difusión de los gases sanguíneos hacia las burbujas existentes en la muestra extraída, por lo que la muestra deberá permanecer refrigerada hasta el momento del análisis2.

 

MONITORIZACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA:

  • Se mide en tiempo real la concentración de diversos gases tanto en el gas inspirado como en el espirado. Los habitualmente monitorizados son:
  • Oxígeno: La determinación de FiO2.
  • Dióxido de carbono: Mediante capnografía se cuantifica el dióxido de carbono al final de la espiración (PTECO2 o ETCO2).
  • Óxido nitroso y anestésicos inhalatorios1.

 

CAPNOMETRÍA/CAPNOGRAFÍA:

Cuantifica de forma inmediata y continua la concentración de CO2 durante la fase inspiratoria y la espiratoria para obtener un registro tanto numérico (capnometría) como gráfico (capnografía).

La capnografía permite la verificación inmediata de la correcta intubación traqueal, y la adecuación del régimen ventilatorio a las características individuales de cada paciente.

Durante el proceso respiratorio se diferencian cuatro fases1:

  1. Fase I o basal (inspiración).
  2. Fase II o pendiente (inicio de la espiración): Incremento de la concentración de CO2.
  3. Fase III o meseta (espiración): Se alcanza la concentración final máxima de CO2 (PTECO2, ETCO2). Es normal hasta valores máximos de 45 mmHg, lo cual no se corresponde exactamente con la PaCO2, ya que, en condiciones normales, existe una diferencia arterial-alveolar de aproximadamente 5 mmHg a favor de la PaCO2.
  4. Fase IV o retorno a la línea basal (teleespiración): Corresponde con gas proveniente del espacio muerto, ausente de dióxido de carbono.

 

Las alteraciones más frecuentes del registro capnográfico son las siguientes:

Hendidura o caída en la pendiente o en la meseta: Una respiración espontánea del paciente (anestesia superficial y/o falta de relajación muscular).

Ausencia de fase III o pérdida de la meseta: Típica de un proceso obstructivo espiratorio (broncoespasmo, EPOC, intubación bronquial derecha).

La línea descendente de la fase IV no llega a la línea basal: Reinhalación parcial de CO2.

Prolongación de la fase IV: Enfermedad pulmonar restrictiva.

 

Aumento de la PTECO2>45 mmHg:

  1. Hipoventilación.
  2. Aumento de la producción de CO2: Aporte IV de bicarbonato; hipertermia maligna, absorción intraperitoneal de CO2 durante laparoscopia, apertura de torniquete con retorno súbito de CO2 procedente de zonas isquémicas reperfundidas a la circulación sistémica.

 

Disminución de la PTECO2<25 mmHg:

  1. Hiperventilación.
  2. Aumento del espacio muerto: TEP masivo por aire, grasa o trombo.
  3. Disminución de la producción de CO2: Bajo gasto cardíaco (hipotensión); hipoperfusión pulmonar; hipotermia.

 

MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR:

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG):

  • Para determinar frecuencia cardíaca (FC), detectar arritmias, el diagnóstico de alteraciones hidroelectrolíticas e isquemia miocárdica y evaluar la función de un marcapasos.
  • Colocación de electrodos: Rojo debajo de clavícula derecha, amarillo debajo de clavícula izquierda, verde en porción inferior de parrilla costal izquierda y negro en porción inferior de parrilla costal derecha. También se puede monitorizar V5 con el electrodo blanco, en el 5º espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior.
  • Derivación II: La monitorizada con más frecuencia. Obtenemos un buen complejo QRS que refleja la actividad ventricular y la onda P la actividad auricular. Muy útil para la detección de arritmias.
  • Derivación V5: Se monitoriza principalmente para la detección de isquemia miocárdica2.

 

PRESIÓN ARTERIAL:

PANI (no invasiva o indirecta): Se mide mediante un manguito de presión en el brazo correspondiendo al 30-40% de la circunferencia de la extremidad.

PAI (invasiva o directa):

Se canaliza habitualmente la arteria radial. Puede haber otras localizaciones (arteria cubital, braquial, axilar, femoral).

El análisis de la onda de presión también posibilita la estimación del gasto cardíaco (GC).

Indicaciones:

  1. Inestabilidad hemodinámica Necesidad de administración masiva de líquidos, uso de vasoactivos y/o enfermedad cardiovascular grave.
  2. Necesidad de PA constantes Cirugía cardíaca/vascular/intracraneal y/o hipotensión controlada.
  3. Monitorización frecuente de gasometría arterial.

 

Complicaciones:

  1. Trombosis.
  2. Isquemia distal.
  3. Infección en sitio de punción.
  4. Fístulas o aneurismas2.

 

PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC):

Cuantifica un índice del estado de la precarga del ventrículo derecho. Valores normales: 2-6 mmHg.

  • Se puede llegar a la circulación central por medio de la vena yugular interna, la yugular externa, basílica, cefálica, axilar y femoral.

 

Indicaciones de catéter de PVC:

  • Determinación de las presiones de llenado del corazón derecho y volumen intravascular.
  • Acceso a la circulación central para administración de fármacos y nutrición parenteral.
  • Acceso IV para pacientes con malos accesos periféricos.
  • Inyección de un indicador para medir el gastro cardíaco.
  • Eliminación de posibles émbolos aéreos (mediante aspiración a través del cáteter)1.

 

PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR (CATÉTER DE SWAN-GANZ):

Consiste en la introducción de un catéter específico a través de la vena (ya sea yugular interna, subclavia o femoral) hacia la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y, finalmente, una arteria lobar donde estará “enclavado”.

Dicho catéter está provisto de un globo distal, que al inflarse, se queda enclavada la punta del catéter contra las paredes de la arteria lobar, registrando la presión de enclavamiento o también llamada la presión capilar pulmonar (PCP).

La PCP se correlaciona con la presión diastólica de arteria pulmonar, la presión en la aurícula izquierda y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Se considera un índice de la precarga del ventrículo izquierdo. Valores normales: PAPS=15-25 mmHg, PAPD= 5-12 mmHg, PCP= 5-12 mmHg.

Indicaciones:

  • Cardiopatías con disfunción ventricular, cardiopatía isquémica grave y valvulopatías.
  • Disfunción multiorgánica con sepsis, shock e insuficiencia respiratoria.
  • Indicación quirúrgica: Cirugía cardíaca, aneurismas toracoabdominales y trasplante hepático o pulmonar.
  • Obtención de muestras sanguíneas de la arteria pulmonar (sangre venosa mixta) y capilar pulmonar que permiten la obtención de parámetros de aporte y consumo de oxígeno.

 

Complicaciones: Son frecuentes, pueden llegar hasta al 50%.

  • Derivadas del abordaje venoso central: Lesión, neumotórax, embolia gaseosa, arritmias, trombosis profunda, perforación cardíaca…
  • Derivadas del balón: Taquiarritmias, bloqueo de rama derecha del haz de His y lesiones valvulares.
  • Derivadas de la permanencia del catéter en la arteria pulmonar: Rotura de la arteria pulmonar, infección, anudamiento del catéter e infarto pulmonar1.

 

DETERMINACIÓN DEL GASTO CARDÍACO (GC):

La monitorización del gasto cardíaco está indicada en los casos de shock refractario a líquidos y en el shock cardiogénico. Es decir, en situaciones en las que sea preciso monitorizar de forma intensiva la función cardiovascular, así como aportar sueroterapia agresiva e inótropos.

  • GC= VS X FC

 

El GC es muy variable dentro de un mismo individuo. Depende de variables tanto fisiológicas (ejercicio, emociones, digestión…), como patológicas (anemia, fiebre, hipotiroidismo).

En reposo, está en torno a 5 L/min.

Las cardiopatías afectarán al GC cuando se encuentren en un estado de IC avanzada.

El GC también puede relacionarse con el área corporal mediante el índice cardíaco2.

  • Índice cardíaco = GC/ Área corporal (valores normales varían entre 2,6 L/min/m2 y 3,4 L/min/m2).
  • MÉTODOS NO INVASIVOS:
  • ECO Doppler esofágico: El más extendido de los métodos no invasivos.
  • ECO transesofágica (ETE): Permite imágenes en tiempo real de la función valvular, del movimiento ventricular y sirve para valorar la fracción de eyección (FE).
  • Monitor NICOM: Mediante la biorreactancia e impedancia torácicas, estima el GC y otros parámetros hemodinámicos. Requiere únicamente de la colocación de cuatro electrodos en el tórax del paciente2.

 

MÉTODOS INVASIVOS:

Tradicionalmente, se canaliza un catéter hasta la arteria pulmonar (como el SwanGanz) donde se progresa una sonda con sensores de temperatura en la punta.

Utilizando técnicas de termodilución, se da una estimación del GC. Se administra un volumen con una solución a una temperatura inferior a la corporal, y tras ello, un microprocesador detecta la diferencia de temperatura generada y el tiempo en el que se ha producido.

Se puede monitorizar tanto de forma intermitente como continua.

Otro método puede ser mediante la inyección de algún colorante no tóxico, como el verde indocianina.

Método PICCO: Se canaliza un catéter venoso central (mediante yugular o subclavia) y un catéter femoral arterial equipado de un termistor. Mediante un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso, se calcula el GC (multiplicando el área bajo la curva de la presión sistólica por la FC).

Sistema Vigileo y LIDCO: Mediante el análisis continuo de la curva de presión arterial. Estos dispositivos también pueden ayudar a establecer si la hipotensión puede reaccionar a la fluidoterapia. Requieren que el paciente esté en ventilación mecánica con VT > 8 mL/kg y un intervalo R-R regular (que no esté en FA).

Sistema NICO: Requiere IOT y ventilación mecánica. Consiste en los cambios que se dan entre el CO2 teleespiratorio y la eliminación del CO22.

DETERMINACIÓN CONTINUA DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA DE OXÍGENO:

El aporte de O2 a los tejidos depende de:

    1. GC.
    2. Hb.
    3. SpO2 (función respiratoria).

 

Es el método más completo para monitorizar el GC, ya que también permite valorar en tiempo real las medidas terapéuticas tomadas (inotrópicos, hemoderivados, oxigenoterapia o VM etc.).

Artefactos por descenso anormal de SvmO2:

  • Aumento del consumo de O2: Escalofríos, fiebre etc.
    1. Descenso del aporte de O2: Hipoxemia, anemia.

 

  • Artefactos por aumento anormal de SvmO2:
    1. Sepsis (hiperdinamia).
    2. Shunts cardíacos izquierda-derecha.
    3. Lectura incorrecta (balón del catéter inflado)1.

 

TEMPERATURA CORPORAL:

El acto anestésico-quirúrgico provoca habitualmente hipotermia, cuya vigilancia constituye un estándar de seguridad.

También permite la detección precoz de la hipertermia, como la asociada a la hipertermia maligna o al síndrome neuroléptico maligno.

Temperatura central media en sujetos sanos: 37 ºC.

Hipotermia clínicamente relevante: < 36 ºC.

Aparición de efectos adversos:

  • Escalofríos.
  • Incremento del GC.
  • Hipoxemia.
  • Disminución del metabolismo de fármacos.
  • Disminución del flujo sanguíneo cutáneo.
  • Alteraciones en la coagulación (aumento de sangrados).
  • Aumento de infecciones.

 

Precalentamiento Debería realizarse 20 minutos antes de la anestesia, calentando la superficie de la piel, para minimizar la hipotermia inicial.

Calentamiento intraoperatorio activo Se debería aplicar cuando la anestesia es > 60 minutos.

Se coloca una sonda de temperatura en localizaciones que permitan acceder a la temperatura central del organismo:

  • Esófago.
  • Nasofaringe.
  • Vejiga.
  • Recto.

 

La medición de la temperatura de la piel no se considera fiable durante la cirugía, ya que la circulación cutánea puede disminuir por diversos estímulos, como por ejemplo el dolor.

Sin embargo, la temperatura axilar se aproxima bastante a la temperatura central, lo que supone una buena alternativa. Se debería colocar la sonda a nivel de la arteria axilar, con los brazos del paciente pegados a los costados.

La temperatura cutánea es 1-2ºC menor que la central en pacientes anestesiados (temperatura rectal 0,5 ºC> temperatura oral 0,5 ºC> temperatura axilar)1.

 

MONITORIZACIÓN DE LA RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR:

Se aconseja monitorizar a todos los pacientes, como mínimo mediante la evaluación visual. Con la monitorización de la relajación, se puede ajustar la dosis de relajante y evitar lacurarización residual.

El nervio más utilizado es el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar.

Estimulación única (single twitch): Estímulo supramáximo de 200 ms a frecuencia de 0,1 Hz. Para monitorizar el bloqueo despolarizante y la inducción del no despolarizante.

Estímulo tetánico: Frecuencias elevadas (50-200 Hz) durante 5 s.

Tren de cuatro estímulos (TOF): 4 estímulos sucesivos de 200 ms durante 2 s a una frecuencia de 2 Hz.

Respuesta en TOF tras bloqueo no despolarizante:

  1. Una sola respuesta (T1) 0-10% fuerza muscular.
  2. Cuarta respuesta (T4)> 25% fuerza muscular.

 

Relación T1/T4> 0,9 es el criterio objetivo más fiable para descartar bloqueo residual.

Facilitación postetánica (PTC): Se utiliza cuando no se obtiene respuesta al TOF en las fases de bloqueo neuromuscular profundo. Se da una estimulación tetánica de 50s mantenida 5s seguida de un intervalo libre de 3s y 10-20 estimulaciones simples a una frecuencia de 1 Hz.

Doble ráfaga (DBS): Dos series de 2-3 estimulaciones tetánicas de 50 Hz separadas por un intervalo de 750 ms. Aumenta la sensibilidad de la evaluación táctil comparado con el TOF. Sirve sobre todo para valorar si hay curarización residual2.

 

MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS:

Recogen la actividad eléctrica cerebral, generando un índice simple.

ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS).

Representa el primer tipo de monitorización para la evaluación de los efectos hipnóticos de los fármacos.

Número adimensional (valor BIS) entre 0 y 100.

  • 0 significa silencio cerebral (EEG isoeléctrico).
  • Cercano a 100 Totalmente despierto.
  • Anestesia general Valores recomendados entre 40 y 60.

 

Permite ajustar la cantidad de anestésico y facilita una recuperación más rápida.

Puede reducir la incidencia de DIO.

Podría tener un papel en la predicción de la recuperación de lesiones cerebrales.

Beneficios: Reduce consumo de anestésicos, menor NVPO y disminución de los tiempos de extubación, despertar y recuperación.

Indicado en la TIVA.

Artefactos: Interferencias eléctricas o mecánicas.

Otros métodos de monitorización de la profundidad anestésica son:

  • Entropía.
  • Potenciales evocados de latencia media2.

 

MONITORIZACIÓN DE LA NOCICEPCIÓN: NOCICEPTION LEVEL INDEX (NOL©).

El NOL© es un nuevo sistema de monitorización de la nocicepción intraoperatoria3,4.

Este monitor multiparamétrico integra las siguientes variables fisiológicas para finalmente dar a lugar a un número que indica el nivel de dolor del paciente:

  • Frecuencia cardíaca.
  • Pletismografía.
  • Conductancia eléctrica cutánea.
  • Temperatura.

 

Tras analizar la señal, se da a lugar un índice numérico:

  • 0 Ausencia de dolor.
  • 100 Dolor extremo.
  • <20 Recomendado.

 

La anestesia guiada por NOL puede mejorar los índices de dolor en el postoperatorio y también puede ayudar a utilizar menos opioides intraoperatorios (hasta una reducción del 30%).

Se ha hecho un estudio donde también se ve su validez en entornos como la UCI.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buisán Garrido F. Anestesiología y Reanimación. Una guía práctica. Arán; 2014. Pág.153–161.
  2. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GEdward, Mikhail MS, Morgan GEdward. Anestesiología de Morgan y Mikhail. 6th ed. Guerra Malacara O, editor. Manual Moderno; 2020. Pág.1149.
  3. Ben-Israel N, Kliger M, Zuckerman G, Katz Y, Edry R. Monitoring the nociception level: A multi-parameter approach. J ClinMonitComput. 2013 Dec;27(6):659–68.
  4. Gélinas C, Shiva Shahiri T, Richard-Lalonde M, Laporta D, Morin JF, Boitor M, et al. Exploration of a multi-parameter technology for pain assessment in postoperative patients after cardiac surgery in the intensive care unit: The nociception level index (nol)tm. J Pain Res. 2021;14:3723–31.

 

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