Monitorización continua de glucosa. Artículo monográfico

AUTORES

1. Amaia Fernández Zapata. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Jesús Sáez Martínez. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
3. María Granada González. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Belén Pérez Romano. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Carmen Tricas Ranchal. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
6. Alicia Gamboa Vega. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la que se produce una destrucción progresiva de las células pancreáticas que conduce a una deficiencia absoluta de insulina que lleva a un aumento de los niveles de glucosa en sangre mantenidos en el tiempo.

La hiperglucemia mantenida en el tiempo causa complicaciones y daños en varios órganos y tejidos del paciente con diabetes, por lo que el control de las cifras de glucemia constituye una parte fundamental del tratamiento.

Los avances en la ciencia han permitido el desarrollo de los dispositivos de monitorización continua de glucosa, que han supuesto una mejoría en el control glucémico del paciente diabético, acompañado de un mayor confort y aumento de su calidad de vida, así como la optimización de la información disponible sobre el estado de la enfermedad del paciente y la facilitación de toma de decisiones para el profesional sanitario.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus Tipo 1, control glucémico, monitoreo continuo de glucosa.

ABSTRACT

Type 1 diabetes mellitus is a chronic autoimmune disease that courses with a progressive destruction of pancreatic cells that leads to an absolute deficiency of insulin, which produces an increasement in blood glucose levels.

Hyperglycemia sustained over time causes complications and damage to various organs and tissues of the diabetic patient, which justifies why controlling blood glucose levels is a fundamental part of the treatment.

Advances in science have allowed the development of continuous glucose monitoring devices, which have led to an improvement in the glycemic control of diabetic patients, accompanied by greater comfort and an increase in their quality of life, as well as the optimization of available information about the state of the patient’s disease and facilitating decision-making for the healthcare professional.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, type 1, glycemic control, continuous glucose monitoring.

DESARROLLO DEL TEMA

La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un aumento mantenido de los niveles de glucosa en sangre, producida por un déficit absoluto de insulina, secundario a la destrucción de las células β pancreáticas, que requiere de administración de insulina de manera externa para su tratamiento¹.

La destrucción de las células beta se produce mayormente por mecanismos autoinmunes selectivos (DM1A) y, de manera menos frecuente, por mecanismos no autoinmunitarios de naturaleza aún poco conocida (DM1B)².

Los criterios que han de darse para un nuevo diagnóstico de DM1 son: glucemia basal ≥126 mg/dl en ayunas de al menos 8 h; Hemoglobina glicosilada ≥6,5% en analítica rutinaria; glucemia ≥ 200 mg/dl tras sobrecarga oral de 75 mg de glucosa en el caso de la diabetes gestacional; glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de los síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso³.

La hiperglucemia mantenida en el tiempo causa daños de diversos órganos y sistemas corporales, sobre todo en el riñón, la vista, el sistema nervioso y los sistemas macro y microvascular⁴.

EPIDEMIOLOGÍA:

La DM1 un problema de salud mundial, concretamente en menores de 15 años constituye la enfermedad metabólica más frecuente⁵.

Los estudios de incidencia y prevalencia se ven acotados a este rango de edad, faltando información en cuanto a la población adulta.

El estudio SED1, realizado por la Sociedad Española de Diabetes en 2020, brinda algunos datos sobre la prevalencia global de la enfermedad en España:

Prevalencia: la DM1 supone 1 de cada 10 casos de diabetes en España, es decir, un 0,2% de la población mundial.

Incidencia: 10-38/100.000 habitantes/año en la población menor de 15 años.

Edad media de presentación: 4,9 años en la población pediátrica y 19,3 años en la población adulta⁶.

MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA:

Para un buen control de la DM1, una de las partes más importantes del tratamiento es el autocontrol de la glucemia por parte del paciente, habiéndose demostrado que un buen autocontrol se traduce en un mejor control metabólico: disminuye el riesgo de hipoglucemias, da información para poder realizar variaciones en el tratamiento insulínico, permite conocer cómo afectan la alimentación y el ejercicio al paciente.

Este autocontrol se puede realizar de la manera tradicional, mediante la medición de la glucemia capilar con un glucómetro y tira reactiva, o bien de manera más avanzada, mediante los dispositivos de Monitorización Continua de Glucosa (en adelante, MCG)⁷.

Los dispositivos de MCG miden los niveles de glucosa en el líquido intersticial subcutáneo. Hay que tener en cuenta que la medición en este tejido supone un retraso de 5-10 minutos con respecto a la medición de glucosa en sangre. Este concepto se denomina decalaje, y es por esto que tras la implantación de un dispositivo de MCG no se puede prescindir por completo de las glucemias capilares (son necesarias para comprobar la glucemia si existen cambios bruscos o síntomas no concordantes), pero sí se disminuyen notablemente.

El uso de estos dispositivos ha demostrado mejoras sostenidas en las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1C), así como una notable disminución del tiempo que pasa el paciente en hipo/hiperglucemia.

Requieren de un compromiso por parte del usuario de ser utilizados al menos 6 días de la semana y de unas 10-20 mediciones de glucosa al día.

Los dispositivos de MCG constan de tres partes:

• Sensor. Es un filamento de material flexible que queda en contacto con el tejido subcutáneo. Se puede colocar en abdomen, glúteo o brazo, siendo este último la localización más frecuente.
• Transmisor. Es la parte visible, envía la señal de la glucosa intersticial medida por el sensor al dispositivo receptor.
• Dispositivo receptor. Traduce los valores a datos interpretables. Puede ser un monitor, una aplicación móvil o una bomba de insulina.

Existen dos tipos de MCG:

• Monitorización Flash o Intermitente de glucosa. Aporta información de los niveles de glucosa intersticial en cualquier momento, dando un trazado de las últimas 8 horas y precisando para ello la lectura intencional mediante el dispositivo receptor.

Se puede utilizar a partir de los cuatro años de edad.

La duración del sensor/transmisor es de 14 días, es decir, estos pacientes requieren de dos o tres dispositivos cada mes.

Están asociados a un programa informático en el cual se permite la descarga de los datos recopilados por el dispositivo durante 90 días, permitiendo una lectura retrospectiva de los mismos para poder interpretar el perfil glucémico del paciente y tomar decisiones con respecto a modificaciones en el tratamiento.

Es la modalidad más utilizada hoy en día.

• Monitorización continua a tiempo real. Estos dispositivos recogen información de los niveles de glucosa en tejido intersticial sin necesidad de realizar lecturas con el dispositivo receptor. Pueden ser asociados a bombas de insulina y cuentan también con programas informáticos de descarga de los datos para su posterior interpretación. La duración de estos sensores es de 7 a 10 días dependiendo de la casa comercial.

Los dispositivos comercializados para la monitorización Flash de glucosa tienen las siguientes características:

El sensor no precisa calibración, aunque sí ha de ser colocado en un momento de estabilidad glucémica, dejando un margen de 1 hora antes o después de una comida y sin haber realizado ejercicio físico.

Transmite los datos al monitor desde una distancia de 1-4cm. Es sumergible en agua, durante un máximo de 30 minutos y a no más de 1 metro de profundidad. Debe taparse a la hora de realizar ejercicio físico. Debe tenerse en cuenta a la hora de administrar insulina o cualquier tipo de producto por vía parenteral, el dejar un espacio mínimo de 2,5 cm entre la inyección y el sensor para evitar interferir en las mediciones.

El lector o dispositivo receptor: puede ser un dispositivo externo comercializado o bien una aplicación móvil. Permite la conexión de otras personas a los datos que lee (médico, enfermera, familiares, amigos…), los cuales se almacenan hasta 90 días y deben ser descargados para no perderse.

Un aspecto de interés es que permite programar recordatorios (de lectura o de administración de insulina) y configurar alarmas (normalmente entre 75-250 mg/dL) para actuar antes de darse una situación metabólica extrema.

La mayoría cuentan también con las llamadas flechas de tendencia, que indican qué dirección van a tomar las cifras de glucosa en el futuro próximo y permiten tomar decisiones a tiempo para evitar hipo o hiperglucemias^8,9.

PAPEL DE LOS DISPOSITIVOS MCG EN LOS OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DM1:

Los dispositivos MCG, como se ha comentado anteriormente, permiten la descarga de los datos recogidos que se vuelcan en informes de glucosa estandarizados con señales visuales, llamados informe AGP o perfil de glucosa ambulatorio.

Este informe AGP permite condensar en una página todos los valores de glucosa recogidos por el sensor durante el período de tiempo seleccionado (generalmente 14 días). Este informe se divide en tres partes: glucométricas y tiempos en rango, curva del perfil AGP y perfiles de glucosa diarios.

• Glucométricas: expresa valores como la Variabilidad de la Glucosa (VG), que es la fluctuación de la glucosa del individuo portador del dispositivo. Se mide con el coeficiente de variación (%CV) que tienen un punto de corte de 36%. Una mayor VG se asocia a mayor riesgo de hipoglucemias y otras complicaciones de la DM1.
• Tiempos en rango. Se expresan mediante un gráfico dividido en tiempo en el intervalo objetivo de glucemias (70-180 mg/dL), tiempo en hiperglucemias nivel 1 (181-250mg/dL), hiperglucemias nivel 2 (>250 mg/dL), hipoglucemias nivel 1 (54-79 mg/dL) e hipoglucemias nivel 2 (<54 mg/dL). El objetivo recomendado es estar dentro del rango objetivo más del 70% del tiempo. Este porcentaje puede variar en dependencia del perfil del paciente. Un 70% de Tiempo en Rango (TIR) se corresponde con una HbA1C de 7%, y esta se reduciría en 0,5% por cada 10% de incremento en el TIR.
• Curva del perfil AGP. Los informes plasman una curva que mide los valores de glucosa a lo largo del tiempo de descarga de datos: línea media (muestra la mediana o el percentil 50 de los valores medidos), franja oscura (rango intercuartílico: percentil 25-75; informa de la VG, cuanto más ancha esta franja, más fluctuaciones de glucosa, puede indicar necesidad de ajuste de tratamiento), franja clara (rango interdecílico: percentil 5-95, su anchura se relaciona con los comportamientos del paciente con respecto a olvidos de dosis de insulina, dieta, ejercicio…).
• Perfiles de glucosa diarios: muestran la curva de glucosa de cada día durante 24 horas, reflejando también el promedio de glucosa, el TIR, el tiempo en hiperglucemia (TAR) y el tiempo en hipoglucemia (TBR).

En cuanto a los objetivos de control de glucosa a través de MCG, las últimas recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association) son:

• Se da por apropiado un valor de HbA1C <7% para la mayoría de pacientes adultos, excluyendo embarazdas, sin hipoglucemias significativas.
• La TIR debe ser >70% para la mayoría de pacientes con diabetes, pudiendo bajar a >50% para aquellos con fragilidad o alto riesgo de hiperglucemia.
• Lograr niveles de HbA1C por debajo del 7% puede ser aceptable y beneficioso siempre y cuando se logren las cifras sin presencia de hipoglucemias sintomáticas ni otros efectos adversos.
• Se pueden marcar objetivos menos estrictos (HbA1c<8%) para pacientes con expectativa de vida limitada o para quienes los daños del tratamiento superan al beneficio.

Según los patrones observados en el informe AGP de los pacientes, habrán de analizarse las posibles causas y corregirlas para lograr los objetivos.

Si el paciente presenta patrones de hiperglucemia, esto puede sugerir una necesidad de ajuste del tratamiento farmacológico (tanto insulina como antidiabéticos orales), una sobreingesta de hidratos de carbono en la dieta, una mala técnica de inyección de la insulina, falta de ejercicio físico o presencia de situaciones estresantes en la vida del paciente, incluyendo enfermedad en fase aguda.

En el caso de presentar patrones de hipoglucemia: esto puede ser debido a un exceso de tratamiento hipoglucemiante, una ingesta insuficiente de hidratos de carbono, un aumento en el ejercicio físico, o al consumo de sustancias hipoglucemiantes como por ejemplo el alcohol^10,11.

CONCLUSIONES

La llegada a la medicina de los dispositivos de MCG ha supuesto un gran avance para los pacientes con diabetes, mejorando significativamente su control glucémico, reduciendo el número de hipoglucemias y de otras complicaciones agudas de la enfermedad, así como el número de ingresos hospitalarios.

No es de menospreciar la mejora que suponen en la calidad de vida y en la satisfacción personal del paciente.

Para el profesional sanitario, suponen una herramienta para una mejor valoración del estado del paciente que permite reforzar la educación terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

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