Tromboembolismo pulmonar. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar es la tercera enfermedad cardiovascular con mayor prevalencia pudiendo llegar a tener una mortalidad de hasta el 20-50%. Suele generarse tras un episodio de trombosis venosa profunda en aquellas personas que presentan uno o más factores de riesgo, siendo la gran mayoría de estos modificables. La prueba diagnóstica de elección es el AngioTAC y el tratamiento se escogerá en función de la gravedad del paciente, siendo las dos opciones principales anticoagulantes y fibrinolíticos o trombectomía percutánea.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, trombosis venosa, anticoagulantes, fibrinolíticos, trombectomía.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism is the third most prevalent cardiovascular disease and can reach a mortality of up to 20-50%. It is usually caused by an episode of deep vein thrombosis in those who present one or more risk factors, which, in most cases, are modifiable. The diagnostic test of choice is the CT Angio and treatment will be chosen based on the severity of the patient, being the two main options being anticoagulants and fibrinolytics or percutaneous thrombectomy.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, venous thrombosis, anticoagulants, fibrinolytic agents, thrombectomy.

DESARROLLO DEL TEMA

El tromboembolismo pulmonar es una patología potencialmente mortal, siendo la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, detrás del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular¹.

Se caracteriza por el bloqueo, parcial o completo, de una o varias de las arterias pulmonares como resultado de la migración de trombos originados en las extremidades inferiores o en otra parte del cuerpo^2,3.

Es difícil hacer una aproximación precisa de la prevalencia del tromboembolismo pulmonar, ya que muchos pacientes no son diagnosticados correctamente. A pesar de ello, se estima que su incidencia es de 100-200 casos por cada 100.000 habitantes¹.

El tromboembolismo pulmonar puede llegar a tener una mortalidad de hasta un 20-50%².

ETIOLOGÍA:

Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la aparición de esta patología, como son⁴:

• Inmovilización y sedentarismo.
• Haber sido sometido recientemente a alguna cirugía.
• Edad avanzada.
• Embarazo y postparto.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Tratamiento con algunos fármacos como los anticoagulantes orales, heparina, quimioterapia o terapia de reemplazo hormonal.
• Algunas patologías, entre las que se encuentran el cáncer, policitemia vera, síndrome de anticuerpos fosfolípidos o lesiones en la médula espinal.

Además, existen una serie de mutaciones y déficits que favorecen la aparición del tromboembolismo pulmonar entre los que se encuentran la mutación en el gen de la protrombina y los déficits de antitrombina, proteína C, proteína S y/o de plasminógeno⁴.

Para determinar el riesgo de los pacientes a sufrir esta patología se usan distintas escalas, en concreto los criterios de Wells y el score de Geneva, que permiten clasificarlos según presenten riesgo bajo, moderado o alto⁴.

FISIOPATOLOGÍA:

El tromboembolismo pulmonar tiene su origen, en la gran mayoría de los casos, tras un episodio de trombosis venosa profunda, en la que los pacientes sufren hipercoagulabilidad, lesiones endoteliales y estasis venosa, lo que se conoce como triada de Virchow. Fruto de esta trombosis venosa profunda se originan émbolos, principalmente en pelvis y extremidades inferiores, que pueden desprenderse y migrar hasta las arterias pulmonares, de manera que éstas quedan obstruidas parcial o totalmente^2,4.

Según el grado de obstrucción de las arterias se puede llegar a producir un aumento de la presión pulmonar, la cual puede terminar provocando una insuficiencia cardíaca derecha o un infarto pulmonar^4,5.

CUADRO CLÍNICO:

A pesar de existir una gran variabilidad en el cuadro clínico que pueden manifestar los pacientes que sufren esta patología, lo más frecuente es que se presente disnea, taquipnea, tos, hemoptisis, dolor torácico de tipo pleurítico y taquicardia. Aún así, cabe mencionar que hasta un 30% de los casos cursan de manera asintomática^4,6.

En casos graves, no es raro encontrar pacientes que presenten un síncope, shock cardiogénico o incluso parada cardiorrespiratoria^4,6.

DIAGNÓSTICO:

Ante cualquier paciente que se sospeche que pueda presentar un tromboembolismo pulmonar es fundamental determinar el riesgo que realmente tiene de padecerlo utilizando cualquiera de las dos escalas mencionadas anteriormente. Además, la presencia de tan solo uno de los siguientes criterios impedirá descartar la patología y obligará a realizar más pruebas⁴:

• Edad igual o superior a 50 años.
• Taquicardia.
• Saturación de oxígeno inferior a 95%.
• Edema unilateral en miembro inferior.
• Hemoptisis.
• Cirugías recientes.
• Tratamiento con anticoagulantes orales o terapias de reemplazo hormonal.

Otras pruebas que se podrán realizar son:

• Determinación de biomarcadores: se utilizan principalmente el dímero-D, troponinas, péptido natriurético tipo-B y pro-BNP⁴.
• Radiografía de tórax: usada sobretodo para descartar neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva o neumotórax. Además, es posible encontrar el signo radiológico de Westermark (oligohemia focal con hipertransparencia pulmonar), el signo de Palla (dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha) o la conocida “joroba o giba de Hampton” (opacidad pleural cuneiforme) en aquellos pacientes que han sufrido un infarto pulmonar^2,4,6.
• Electrocardiograma: en los casos más graves (tromboembolismo pulmonar masivo) pueden aparecer taquicardia sinusal, inversión de la onda T y bloqueo de rama derecha^2,4.
• Ecocardiograma: es posible hallar dilatación y disminución de la contractilidad del ventrículo derecho, así como trombos móviles en el corazón².
• Tomografía computarizada helicoidal con contraste (AngioTAC): tiene muy alta especificidad y sensibilidad, y además permite localizar los vasos en los que se encuentra alojado el material trombótico, así como determinar su tamaño. A día de hoy, es el gold standard para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar^4,6.
• Angiografía pulmonar: se trata de un procedimiento invasivo que permite realizar una arteriografía pulmonar, de manera que se visualizará la vasculatura de los pulmones y se identificarán aquellas ramas que estén afectadas. En el caso de estar indicado el tratamiento, esta prueba permitirá disolver el material trombótico con distintos fármacos o aspirarlo³.

CLASIFICACIÓN:

El tromboembolismo pulmonar se clasifica en función de la clínica del paciente, pudiendo encontrar ⁴:

• Tromboembolismo pulmonar de bajo riesgo: paciente estable, no presenta hipotensión ni disfunción del ventrículo derecho.
• Tromboembolismo pulmonar submasivo: el paciente presenta disfunción del ventrículo derecho y/o elevación de biomarcadores, aunque no se encuentra hipotenso.
• Tromboembolismo pulmonar masivo: paciente inestable con hipotensión persistente que requiere de soporte con inotrópicos, bradicardia o incluso ausencia de pulso.

TRATAMIENTO:

Lo primero y más importante es estabilizar al paciente y procurar el mayor confort posible, dicho esto, existen varias opciones de tratamiento.

En la amplia mayoría de los casos suele ser suficiente el uso de anticoagulantes como la heparina junto con fibrinolíticos como la uroquinasa, la alteplasa o la tenecteplasa. Estos últimos se puede elegir si administrarlos de manera sistémica, o de manera localizada mediante un catéter colocado en las arterias en las que se encuentre el material trombótico^2,6.

Este tratamiento tiene varias contraindicaciones, ante las cuales se tendría que optar por otra terapia²:

• Sangrado intracraneal.
• Lesión vascular cerebral.
• Accidente cerebrovascular en los tres meses previos.
• Sospecha de disección aórtica.
• Cirugía intracraneal o espinal en los dos meses previos.
• Sangrado activo.
• Traumatismos graves en los tres meses previos.
• Hipertensión arterial severa no controlada.

En estos casos, o aquellos en los que el paciente presente un tromboembolismo pulmonar masivo y no sea posible otro tratamiento, será de elección la trombectomía percutánea, en la cual a través de la arteria femoral se llegará con un catéter hasta las arterias pulmonares y se localizan aquellas que presenten material trombótico para proceder a su aspiración, de manera que se restablezca el flujo sanguíneo en estos vasos³.

COMPLICACIONES:

Entre las complicaciones más habituales aparecen⁶:

• Síndrome postrombótico o postflebítico: entre un 20 y un 50% de los pacientes terminan padeciendo insuficiencia venosa crónica, fruto de la trombosis venosa profunda que desencadenó el tromboembolismo pulmonar.
• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: se da en aquellos pacientes que tras tres meses de tratamiento anticoagulante siguen presentando trombo organizado en las arterias pulmonares, lo que hace que aumente la presión pulmonar.
• Recurrencia del tromboembolismo pulmonar: el haber sufrido un tromboembolismo pulmonar aumenta el riesgo de volver a padecerlo en el futuro, aunque no es lo mismo si este episodio ha sido provocado por otra patología, como por ejemplo el cáncer, a si ha sido provocado por un periodo de inmovilización tras una cirugía mayor.

CONCLUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar es una patología con una prevalencia relativamente alta y que supone un gran riesgo para el paciente pudiendo provocar incluso la muerte. Por esto es de vital importancia realizar una historia clínica detallada del paciente y solicitar las pruebas diagnósticas necesarias con el fin de establecer un diagnóstico precoz y elegir el tratamiento más adecuado.

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