Medicina

Monografía: hipertensión arterial en urgencias

13 agosto 2025

AUTORES

Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La consulta por una subida súbita de la tensión arterial es un motivo de entrada frecuente en cualquier servicio de atención urgente. Aunque la hipertensión arterial termina generando daño en varios órganos diana de forma progresiva a lo largo de los años si no se trata o no se controlan los factores de riesgo cardiovascular; cifras tensionales muy elevadas pueden generar daños similares o de mayor gravedad en menos tiempo.

Además, es probable que los pacientes consulten por patología causada directamente por la misma tensión arterial elevada e incluso que esta sea un hallazgo casual en el servicio. Por esto, hay que diferenciar las situaciones de hipertensión arterial entre la emergencia y la urgencia hipertensiva, según asocien o no, daño en órgano diana.

Por otro lado, es primordial conocer las pruebas complementarias necesarias a solicitar según la clínica presentada y, sobre todo, el manejo terapéutico que se ha de realizar en cada caso; los medicamentos antihipertensivos que se deben administrar y cómo hacerlo; puesto que es igual de peligroso permitir que las cifras tensionales sigan siendo elevadas como ocasionar un descenso demasiado rápido de las mismas que puede conllevar una disminución del riego sanguíneo a los órganos afectados.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, emergencia hipertensiva, hipertensión maligna.

ABSTRACT

Presentation for a sudden spike in blood pressure is a frequent reason for admission to any emergency care service. Although arterial hypertension leads to progressive damage in various target organs over many years if left untreated or if cardiovascular risk factors are not controlled, severely elevated blood pressure levels can cause similar or even more severe damage in a much shorter time.

Furthermore, patients may present with conditions caused directly by the high blood pressure itself, or it may even be an incidental finding during their visit. For this reason, it is crucial to differentiate between a hypertensive emergency and a hypertensive urgency, based on the presence or absence of associated target organ damage.

On the other hand, it is essential to know which supplementary tests to order based on the clinical presentation and, above all, the appropriate therapeutic management for each case. This includes knowing which antihypertensive medications to administer and how to do so, since allowing blood pressure to remain high is as dangerous as causing an overly rapid decrease, which can lead to reduced blood flow to affected organs.

KEY WORDS

Hypertension, hypertensive crisis, hypertension, malignant.

DESARROLLO DEL TEMA

HIPERTENSIÓN EN URGENCIAS:

Aunque la hipertensión arterial es una patología crónica, cuyo primordial daño es a través del daño continuado y a lo largo del tiempo sobre los diferentes órganos; una elevación súbita de la presión arterial puede suponer un problema urgente grave, que requiera tratamiento precoz puesto que tiene la capacidad de amenazar la vida del paciente.

No es en absoluto extraño, que, al atender a un paciente en una guardia en un servicio de urgencias comprobemos que, en las constantes tomadas por enfermería, haya cifras tensionales elevadas o que la propia persona acuda a nuestro servicio porque en una medición ambulatoria o en domicilio ha dado resultados muy elevados. El objetivo del facultativo que lo atienda debe ser en primer lugar, diferenciar aquellas elevaciones que de verdad supongan o estén produciendo daño en órganos diana, y que requieran un tratamiento urgente; de aquellas cuya atención pueda ser prorrogada y su control tenga que ser a más largo tiempo.

Suele determinarse como crisis hipertensivas todas aquellas elevaciones agudas de la tensión arterial por encima de 180 mmHg de sistólica y 110-115 mmHg de diastólica según se revisen guías de sociedades americanas o europeas de cardiología e hipertensión. Pero como hemos dicho, es importante cribarlas y clasificarlas porque la gravedad es muy distinta según el tipo frente al que nos encontremos.

CLASIFICACIÓN:

URGENCIA HIPERTENSIVA: Se trata de una elevación súbita de la presión arterial respecto a las cifras basales, sin que exista repercusión en los distintos órganos. Los pacientes que padecen una urgencia hipertensiva suelen estar completamente asintomáticos y suelen ser pacientes que en un cribado aleatorio o en una medición rutinaria de la tensión, ha dado resultados mucho más altos que los números habituales. A veces pueden tener síntomas inespecíficos como cefalea, o malestar con debilidad, náuseas, acufenos, astenia, … Pero ningún órgano permanece con disfunción. La urgencia hipertensiva requiere una reducción paulatina y progresiva de la tensión, en uno o dos días, con toma de medicación por vía oral principalmente y con control posterior tensional.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: En este caso, la hipertensión es tan severa que genera una lesión aguda sobre distintos órganos diana, que puede llegar a tener un pronóstico funesto (antiguamente, cuando no existía disponibilidad de tantos fármacos antihipertensivos, la mortalidad era tal que se la denominaba hipertensión maligna) y ser irreversible. Algunos de los órganos afectados por la misma son: la retina

(retinopatía hipertensiva), el cerebro (encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragias intracraneales), los pulmones (edema agudo pulmonar), el aparato cardiovascular (disección aórtica, síndrome coronario agudo), … Es muy importante descartar estos daños orgánicos y obtener un descenso rápido de la tensión arterial, generalmente en menos de 2 horas y con medicación intravenosa.

FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA / PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA: Es el diagnóstico diferencial más importante a la hora de enfrentarnos a una crisis hipertensiva. La falsa urgencia hipertensiva consiste en una elevación brusca de la tensión arterial, generalmente en pacientes normotensos, como respuesta a determinadas situaciones, como por ejemplo el dolor, la ansiedad, un traumatismo, etc. En ningún caso hay daño en órganos diana; y es importante diferenciarlas y tratar la causa que las genera, no la tensión elevada en sí.

HIPERTENSIÓN MAL CONTROLADA: En este grupo entrarían aquellos pacientes hipertensos mal controlados que básicamente han padecido una elevación de las cifras tensionales de forma progresiva a lo largo del tiempo. Estos casos no representan urgencias hipertensivas y deben regularse de forma ambulatoria con reposición de la medicación y vigilancia de factores de riesgo.

DIAGNÓSTICO:

ANAMNESIS:

Es la parte más fundamental del diagnóstico en todas las elevaciones bruscas de tensión, no debe ignorarse nunca ya que en buena parte de los casos es lo que nos indica qué actitud tomar.

Historia detallada: Historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolución, como es el control de la misma, cifras basales), síntomas asociados como los nombrados previamente (dolor de cabeza, alteraciones de la micción, dolor torácico, clínica neurológica…), cuándo, dónde y en qué contexto ha sido la elevación de tensión y su medición en el caso de que haya sido tomada fuera de nuestro servicio.
En caso de que esté diagnosticado de HTA comprobar si toma medicación para la misma y de que tipo, asegurarse de que verdaderamente la esté llevando tal y como está pautada, dosis, si ha requerido algún cambio cercano a la fecha…
Antecedentes personales: Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, aneurismas, estenosis de vasos sanguíneos…), renales, dislipemia, endocrinas (feocromocitoma, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo), hábitos tóxicos…
Antecedentes familiares: Preguntar por factores de riesgo de muerte súbita y enfermedades importantes de progenitores y familiares cercanos, y si están fallecidos averiguar a qué edad lo hicieron y el motivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

En esta parte debemos centrarnos en descartar daño asociado en órganos que requieran una actitud mucho más agresiva.

Nueva toma de la tensión arterial, si puede ser, en varias extremidades y comparar valores (descartar patología aórtica aguda como un aneurisma que precise apresurarse en el tratamiento).
Auscultación cardiaca: Buscar soplos, extratonos, etc., descartando insuficiencia cardiaca congestiva.
Auscultación pulmonar: Descartar principalmente signos de edema pulmonar agudo (crepitantes.
Medición de saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria.
Exploración abdominal: Comprobar la existencia de soplos abdominales (aneurismas aórticos abdominales) y que no haya signos de peritonismo (perforación tras necrosis intestinal debido a isquemia).
Exploración neurológica: Asegurarse que no hay déficits neurológicos que puedan sugerir afectación isquémico-hemorrágica cerebral.
Fondo de ojo: Es la más complicada de hacer sin oftalmoscopio y sin saber usarlo correctamente, pero debería descartarse la posibilidad de una retinopatía hipertensiva, edema de papila, obstrucciones en vasos retinianos, desprendimientos, etc.
EEII: Valorar edemas y signos de trombosis venosa profunda.
Pulsos periféricos y centrales: Comprobar simetría y amplitud de los mismos siempre.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EN URGENCIA HIPERTENSIVA:

En la mayor parte de los pacientes, con la anamnesis y la exploración detallada debería ser suficiente. Se puede realizar si es necesario, de rutina:

Electrocardiograma (ECG): Para visualizar signos de HTA crónica de larga evolución (crecimientos ventriculares).
Sistemático de orina: Descartar proteinuria y alteraciones sedimento.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: Comprobar que no haya signos de sobrecarga cardiaca.

EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

A todos se les debe solicitar:

ECG.
Fondo de ojo.
Hemograma y bioquímica sanguínea con iones, creatinina, y coagulación.
Prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

A esto habría que añadirle, en función de la clínica presentada:

Cardiaca: Sumar a la analítica troponinas, CK y proBNP. Ecocardiografía.
Pulmonar: Solicitar una gasometría arterial.
Síndrome aórtico agudo: AngioTAC.
Neurológica: TAC o RM craneal.
Renal: Ecografía renal.
Endocrina: Solicitar catecolaminas y hormonas en sangre.
Tóxicos en orina: Buscar metanfetaminas o cocaína.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA:

CONSIDERACIONES IMPORTANTES:

El objetivo principal es lograr la reducción de la presión arterial media un 20% o la presión diastólica hasta 120 mmHg en un periodo de 24-48 horas. Caídas más bruscas de la tensión pueden inducir isquemia en órganos diana, con el subsecuente daño. La reducción a cifras más bajas debe lograrse en días o semanas, por lo que es imprescindible la coordinación con Atención Primaria para conseguirlo.

Nunca se deberá la presión arterial descender a cifras más bajas que las habituales del paciente. Si la tensión lleva mucho tiempo descontrolada, no es razonable bajarlas de urgencia. Habrá que citar al paciente con su médico de cabecera para seguimiento y tratamiento crónico.

La vía de tratamiento en la urgencia hipertensiva es la oral, comenzando con la dosis más baja de los fármacos que se deban suministrar. Importante descartar patologías y comorbilidades secundarias que sean causa de contraindicación de determinados fármacos hipotensores, puesto que la iatrogenia generada puede ser muy grave.

MEDIDAS GENERALES:

Dejar al paciente en reposo, en un lugar tranquilo, si puede ser alejado del ruido de un pasillo de urgencias, durante unos 30 minutos.
Es posible añadir un comprimido de lorazepam de 1 mg vía oral o sublingual, si vemos que el paciente se encuentra ansioso.
Si sospechamos crisis reactivas a dolor, pautar metamizol 575 mg por vía oral.
Nueva toma de tensión a los 30 minutos de la primera evaluación y reposo.
Si tras esto la PAS <160-180 mmHg y PAD <100-120 mmHg:
El paciente había dejado el tratamiento antihipertensivo: Alta + Reintroducción de tratamiento previo + Control por MAP en 24-48 horas.
El paciente tomaba hipotensores de forma correcta: Alta + Subir dosis / Añadir diurético + Control por MAP en 24-48 horas.
Hipertenso no conocido: Alta + Dejar sin tratamiento hipotensor + Control por MAP en 24-48 horas.
Si tras 30 minutos PAS >180 mmHg o PAD <120 mmHg:
- Captopril 25 mg vía oral. Es el fármaco más indicado en estas ocasiones. Tarda en hacer efecto 15-30 minutos y en ese tiempo puede repetirse la misma dosis. Contraindicado su uso en hiperpotasemia, insuficiencia renal severa, angioedema, estenosis arteria renal o embarazadas.
- Labetalol 100 mg vía oral. Este alfa-betabloqueante tiene su máximo efecto a las 2-4 horas y puede repetirse la toma a las 2 horas. No se debe administrar en insuficiencia cardiaca con fallo sistólico, isquemia arterial periférica, EPOC, asma o bloqueos AV.
- Furosemida 40 mg vía oral. Máximo efecto en 1-2 horas. Cuidado en hipovolemias, cardiopatías isquémicas o aneurismas de aorta.
- Amlodipino 5 mg vía oral. Máximo efecto a las 1-6 horas.
- Clonidina 0.15mg vía oral.
Tanto si las cifras tensionales se controlan a niveles que hemos dicho previamente como si no, no se recomienda proseguir con el tratamiento agresivo en urgencias, puesto que no hay mejoría en el pronóstico.
- El paciente había dejado el tratamiento antihipertensivo: Alta + Reintroducción de tratamiento previo + Control por MAP en 24-48 horas.
Si HTA con tratamiento previo: Alta + Subir dosis / Añadir diurético + Control por MAP en 24-48 horas.
Hipertenso no conocido: Alta + Asociar IECA / betabloqueante / diurético / calcioantagonista / ARAII (por ejemplo, Hidroclorotiazida 25 mg / 24h + Atenolol 50mg/24h) + Control por MAP en 24-48 horas.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

CONSIDERACIONES IMPORTANTES:

El objetivo en este caso es reducir la presión arterial media un 20-25% antes de las 2 horas o PAS de 160 mmHg y PAD de 100 mmHg en el mismo periodo de tiempo. De esta forma evitamos una mayor incidencia de hipoperfusión cerebral (si la causa es extracerebral, se puede ser más agresivo en la bajada de tensión).

En estos casos, la vía de administración preferida es la intravenosa.

MEDIDAS GENERALES:

Protocolo A, B, C, D siempre y proporcionar soporte vital avanzado si es necesario.
Monitorización continua de presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca.
Canalización de vía venosa periférica con infusión de suero glucosado al 5% a 21mL/h.
Sondaje vesical con medición de diuresis por horas.

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA:

La encefalopatía hipertensiva consiste en un cuadro de cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa, convulsiones, focalidad neurológica y descenso del nivel de conciencia, producido por un edema cerebral difuso generado por la incapacidad de los vasos sanguíneos cerebrales para controlar una subida repentina e importante de la presión arterial, con posterior dilatación tras llegar a un punto crítico en el cual se genera el edema por salida de líquido al espacio perivascular.

Es importante hacer diagnóstico diferencial con otros procesos neurológicos por lo que puede llegar a ser necesaria una prueba de imagen. Realizar un fondo de ojo también es obligatorio para descartar edema papilar, exudados o hemorragias.

Ha de ser un descenso cuidadoso de la TA por el riesgo de provocar hipoperfusión cerebral. No superar una disminución superior al 25% de la presión arterial media ni por debajo de 100 mmHg en la PAD.

Nitroprusiato sódico 0.5-1µg/kg/min (paciente 70 kg, 1 ampolla (50 mg) en 250 mL de glucosado al 5% e infundir a 21mL/h). Cuidado en insuficiencias renales por la intoxicación cianhídrica (por su metabolización hepática) con acúfenos, visión borrosa, confusión y convulsiones. No administrar eclampsia.
Labetalol. Se pasan bolos de 20 mg cada 5 minutos hasta lograr controlar cifras tensionales o hasta llegar a dosis totales de 100 mg. Si no se revierte, se inicia perfusión de 0.5-2 mg/min (diluyendo 2 ampollas de 100mg en 200 mL de glucosado al 5% y se pasan a 36-144 mL/h). Posteriormente, tras estabilizar cifras de TA, se puede pasar a vía oral, a ritmo de 100 mg/12h. No debe usarse en pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca con fallo sistólico, bloqueos AV, etc.
Urapidil. Es un antagonista selectivo de los receptores alfa 1. Se administra bolo de 25 mg intravenoso y se puede repetir a los 5 minutos si no hay respuesta. Si tras 15 minutos no mejora, se deben administrar 50 mg en bolo. En caso de requerir mantenimiento debe infundirse a ritmo de 21-63 mL/h. No usar en infarto agudo de miocardio, ni en la estenosis aórtica, ni en el embarazo.
Antihipertensivos como el nifedipino, clonidina o alfametildopa tienen contraindicación en la encefalopatía hipertensiva.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR:

La HTA es una consecuencia habitual en la fase aguda del ictus, como reacción y que se revierte pasados unos días de forma espontánea. Es necesario que la TA se mantenga alta, ya que este es el mecanismo de perfusión que tiene la zona isquémica y de penumbra tras la pérdida de la autorregulación.

Las tensiones ideales que se han de alcanzar según sean pacientes hipertensos crónicos, PAS 180-190 y PAD 105-110; o normotensos, PAS 160-170 y PAD 95-100.

En ACV isquémico no se suelen tratar TA por debajo de 220/120 mmHg, salvo en aquellos pacientes que vayan a recibir tratamiento fibrinolítico; en los cuales es primordial que se encuentre por debajo de 185/110. En el ACV hemorrágico, tampoco debe intervenirse las TA inferiores a 185 de PAS.

En ambos tipos, debe iniciarse si es posible, vía oral:

Labetalol 100 mg/12h.
Irbesartán 150 mg/8h.

Si la TA es muy elevada o el paciente es susceptible de fibrinólisis, hay que iniciar tratamiento hipotensor intravenoso:

Labetalol (posología idéntica a encefalopatía hipertensiva).
Urapidil (posología idéntica a encefalopatía hipertensiva).
Nicardipino 5 mg/h que puede aumentarse 2.5mg/h cada 15 minutos hasta llegar a 15 mg/h.
Si la PAD es superior a 140 mmHg hay que usar nitroprusiato sódico en la posología que se indica en el apartado de encefalopatía hipertensiva.
Nifedipino, clonidina, diazóxido y alfametildopa están contraindicados.

SINDROME CORONARIO AGUDO:

El dolor generado por la isquemia coronaria puede desencadenar una crisis hipertensiva por el estado de estrés sometido. El fármaco usado en estas situaciones es la nitroglicerina, a la que se le puede añadir combinaciones con betabloqueantes.

Contraindicados diazóxido, minoxidil e hidralazina.

DISECCIÓN AÓRTICA:

Ante un paciente con síndrome aórtico agudo y crisis hipertensiva, hay que buscar descender la TA por debajo de 120 de PAS: Para ello se usan la combinación de distintos fármacos:

Labetalol (posología ya comentada previamente).
Nitroprusiato sódico (posología ya comentada previamente).
Contraindicados hidralazina, diazóxido y minoxidil.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN:

La HTA puede ser reactiva a un edema agudo de pulmón. En estos casos, el tratamiento destinado a resolver el edema puede funcionar como hipotensor:

Nitroglicerina intravenosa, dosis de 20µ g/min a ritmo de 21 mL/h (diluiro 15mg (3 ampollas) en 250 mL de glucosado al 5%) y subir de 9 en 9 mL/h.
A esto añadir furosemida, bolo con 2 ampollas de 20mg. Posteriormente pasar a 20mg/6h.
Diazóxido, hidralazina, minoxidil y labetalol no deben usarse.

En caso de que la TA sea superior a 160/110, y persista a pesar de tratamiento con los fármacos descritos, se debe añadir captopril sublingual 25mg y repetirla si es necesario.

PREECLAMPSIA:

Los estados hipertensivos son una de las primeras causas de morbimortalidad maternofetal en nuestro medio. La preeclampsia consiste en la hipertensión arterial adquirida por una embarazada, asociada a la proteinuria. En caso de encontrarnos frente a una preeclampsia grave, hay que tratarla como una emergencia hipertensiva y actuar en consecuencia. Se debe administrar para control de la tensión arterial:

Labetalol. En bolo de 20 mg que se incrementa a 40 mg cada 20 minutos hasta llegar a 220 mg. Si no se logra controlar, se debe infundir a ritmo de 36-144mL/h.
Hidralazina 5 mg a ritmo de 0.5-1mg/min, máximo 20mg. Posteriormente pasar a infusión de 3-7mg/h, hasta 200 mg. No usar en cardiopatía coronaria.
No administrar IECAs, ARAII, nitroglicerina ni nitroprusiato.

AUMENTO DE CATECOLAMINAS:

Las causas para una crisis hipertensiva por aumento de catecolaminas pueden ser muy variadas.

Se pueden generar por la retirada de un hipertensivo de acción corta (clonidina, propranolol…) y mimetizar un feocromocitoma. En estos casos se debe reiniciar la toma del medicamento. En el caso de que fuera un betabloqueante, hay que añadir hipotensores de acción corta hasta que haga efecto la reinstauración.
Ingesta de agentes simpaticomiméticos (tiramina, anfetamina, cocaína…). El tratamiento ideal es la fentolamina, a dosis de 5mg en 100 mL de glucosado y en 20 minutos. Nitroprusiato sódico seria otra opción.
Feocromocitoma: Se debe controlar primero con un bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina durante 2-3 semanas para posteriormente betabloqueador con propranolol y proceder a la extirpación. En crisis hipertensivas se debe usar fentolamina o nitroprusiato.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Fármaco	Familia	Inicio acción	Duración	Contraindicado
Captopril 25mg	IECA	15-30 min	4-6 h	Hiperpotasemia, ERC, angioedema, estenosis arterial, embarazo
Labetalol 100mg	Alfa-beta bloq	30min-2h	6-12h	IC sistólica, isquemia arterial periférica, EPOC, asma, BAV
Furosemida 40mg	Diurético de asa	30min-1h	6-8h	Hipovolemia, insuf hepática, SCA
Amlodipino 5mg	Calcioantagonista	1-2 h	1-2 días	BAV, angina inestable, estenosis aortica
Clonidina 0.5mg	Alfa agonista	30min-1h	8h	Bradicardia, ERC, IC, ACV.