Quilotórax refractario post-toracotomía en un caso pediátrico oncológico: manejo exitoso con linfangiografía y lipiodol

AUTORES

1. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Aida Lorente López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Gil Blanco. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ángela Hurtado Rojo. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sara Moya López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Sainz García. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción y objetivos: El quilotórax postquirúrgico es una complicación rara pero grave en pacientes pediátricos, especialmente en el contexto oncológico, donde la pérdida de linfa exacerba la malnutrición y la inmunosupresión de base. El quilotórax refractario de alto débito —definido por el fracaso de medidas conservadoras como la nutrición parenteral total (NPT) y el octreótido— exige una rápida transición a procedimientos invasivos. El objetivo de este reporte es describir el manejo multidisciplinario de un caso complejo de quilotórax refractario en una paciente oncológica pediátrica, destacando la eficacia de la linfangiografía con lipiodol como estrategia de rescate.

Caso clínico: Se presenta el caso de una niña de 6 años, diagnosticada con Tumor de Wilms Estadio IV, quien desarrolló quilotórax de alto débito tras una toracotomía para la resección de metástasis pulmonares. El débito superó el umbral de refractariedad, persistiendo a pesar de dieta absoluta, NPT y octreótido a dosis máximas, lo que comprometía seriamente su estado nutricional e incrementaba el riesgo infeccioso en un contexto de base inmunocomprometido.

Intervención y resultados: Ante el fracaso del manejo conservador, se planificó un abordaje radiológico intervencionista mediante linfangiografía con inyección de lipiodol por vía inguinal. El procedimiento fue exitoso, documentándose una reducción inmediata y sostenida del débito de quilo tras la inyección del contraste oleoso. El drenaje se resolvió completamente en las 48 horas posteriores al procedimiento, permitiendo la retirada del tubo torácico y la reintroducción gradual de la dieta oral, sin evidencia de recurrencia en el seguimiento posterior.

Conclusión: El quilotórax refractario en pacientes pediátricos oncológicos requiere una intervención temprana debido a la alta morbimortalidad asociada. Este caso subraya la eficacia y la seguridad de la linfangiografía con lipiodol como una modalidad de tratamiento de primera línea y mínimamente invasiva ante el fracaso de las terapias farmacológicas y nutricionales.

PALABRAS CLAVE

Quilotórax refractario, linfangiografía, lipidol, pediatría, tumor de wilms, toracotomía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Postoperative chylothorax is a rare but serious complication in paediatric patients, especially in the oncological context, where lymph loss exacerbates malnutrition and underlying immunosuppression. Refractory high-output chylothorax—defined by the failure of conservative measures such as total parenteral nutrition (TPN) and octreotide—requires rapid transition to invasive procedures. The aim of this report is to describe the multidisciplinary management of a complex case of refractory chylothorax in a paediatric oncology patient, highlighting the efficacy of lipiodol lymphangiography as a rescue strategy.

Clinical case: We present the case of a 6-year-old girl diagnosed with stage IV Wilms tumour who developed high-output chylothorax following a thoracotomy for resection of lung metastases. The output exceeded the refractory threshold, persisting despite an absolute diet, TPN, and octreotide at maximum doses, which seriously compromised her nutritional status and increased the risk of infection in an immunocompromised context.

Intervention and results: Given the failure of conservative management, an interventional radiological approach was planned using lymphangiography with lipiodol injection via the groin. The procedure was successful, with an immediate and sustained reduction in chyle output documented after the injection of the oily contrast medium. Drainage was completely resolved within 48 hours after the procedure, allowing for the removal of the chest tube and gradual reintroduction of oral feeding, with no evidence of recurrence during follow-up.

Conclusion: Refractory chylothorax in paediatric oncology patients requires early intervention due to the high morbidity and mortality associated with it. This case highlights the efficacy and safety of lymphangiography with lipiodol as a first-line, minimally invasive treatment modality when pharmacological and nutritional therapies fail.

KEY WORDS

Refractory chylothorax, lymphangiography, lipidol, paediatrics, wilms’ tumour, thoracotomy.

INTRODUCCIÓN

El quilotórax es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la cirugía torácica pediátrica. Se produce por la lesión o disfunción del conducto torácico o de sus ramas principales, con la consiguiente acumulación de quilo en la cavidad pleural. Su incidencia tras cirugía torácica pediátrica oscila ampliamente (0,25 – 9 %), observándose las tasas más altas en procedimientos que implican linfadenectomías radicales, resecciones pulmonares extensas o cirugía mediastínica compleja¹. La pérdida sostenida de linfa genera un impacto clínico tridimensional: 1) compromiso respiratorio por derrame pleural, 2) desequilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico por el volumen drenado, y 3) malnutrición e inmunodepresión por la depleción continuada de proteínas, lípidos y linfocitos.

El manejo del quilotórax constituye un reto terapéutico y se basa inicialmente en medidas conservadoras, como el drenaje pleural, la dieta con triglicéridos de cadena media o la nutrición parenteral total (NPT), y el uso de fármacos como el octreótido ². Una proporción significativa, sin embargo, persiste o recurre a pesar de estas estrategias, evolucionando a la condición de quilotórax refractario, que exige la transición a procedimientos invasivos como la ligadura del conducto torácico o técnicas radiológicas intervencionistas (linfangiografía y embolización con lipiodol). La elección del abordaje depende del débito horario, la respuesta clínica individual y las condiciones generales del paciente. En este contexto, la actuación multidisciplinaria —involucrando oncología, cirugía pediátrica, cuidados intensivos y radiología intervencionista— resulta imprescindible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una niña de 6 años, previamente sana, diagnosticada en mayo de 2025 de Tumor de Wilms (TW) derecho Estadio IV, debido a la presencia de metástasis pulmonares bilaterales. Tras completar el esquema de quimioterapia neoadyuvante con estabilidad radiológica, se realizó exéresis tumoral mediante nefrectomía total, con resultado anatomopatológico compatible con TW estadio II, riesgo intermedio. El postoperatorio inmediato se complicó con fiebre prolongada y un estado de inmunosupresión de base. Destacó la sospecha de infección fúngica invasiva por la elevación del beta-D-glucano y la positividad débil de la PCR de Aspergillus, que se manejó con voriconazol. Adicionalmente, presentó hipertensión arterial (controlada con amlodipino), hipertransaminasemia reversible y estreñimiento, requiriendo soporte nutricional mediante sonda nasogástrica.

Posteriormente, la paciente fue sometida a una segunda intervención: toracotomía posterolateral izquierda con resección de múltiples metástasis pulmonares. La evolución postquirúrgica inicial fue estable, aunque se detectó rápidamente quilotórax izquierdo con un débito masivo (aproximadamente 1000 mL/24 h). Dado el peso de la paciente, esta tasa de drenaje superaba con creces el umbral de >20 mL/kg/día, cumpliendo criterios de quilotórax refractario de alto débito.

El quilotórax persistió a pesar de la implementación de medidas conservadoras máximas, incluyendo dieta absoluta, NPT y tratamiento con octreótido a dosis máximas, lo que motivó su suspensión ante la ausencia de respuesta. El drenaje pleural mantenido bajo sello de agua permitió monitorizar la magnitud de la pérdida, que requirió reposiciones sucesivas de volumen y albúmina, manteniendo la estabilidad hemodinámica y respiratoria de la paciente.

Ante el fracaso terapéutico de las medidas conservadoras, y con el objetivo de evitar el deterioro nutricional y la morbilidad asociada al drenaje prolongado, se planificó un abordaje radiológico intervencionista. Se consensuó la realización de una linfangiografía con inyección de lipiodol por vía inguinal entre radiología intervencionista y cirugía pediátrica, marcando la transición a la fase refractaria del manejo del quilotórax en esta paciente pediátrica con comorbilidad oncológica y riesgo infeccioso.

DISCUSIÓN

El quilotórax postquirúrgico es una complicación rara en la población pediátrica, cuya morbilidad radica no solo en el compromiso respiratorio, sino en las graves secuelas metabólicas e inmunológicas derivadas de la pérdida de hasta 50-60 % de las proteínas plasmáticas y de una cantidad significativa de linfocitos por el drenaje sostenido de quilo ³. El caso que presentamos es particularmente complejo, ya que el quilotórax de alto débito se desarrolló tras una resección de metástasis pulmonares en el contexto de un Tumor de Wilms previamente tratado, lo que supuso un desafío terapéutico adicional por la inmunosupresión de base y el requerimiento nutricional elevado de una paciente oncológica.

La literatura pediátrica define el quilotórax refractario como aquel que persiste más de 5 a 7 días o que presenta un débito elevado, generalmente superior a 10-20 mL/kg/día, a pesar de las medidas conservadoras óptimas (dieta con triglicéridos de cadena media, NPT y octreótido). Nuestra paciente presentó un débito cercano a 40 mL/kg/día (considerando un peso estimado para su edad y comorbilidad), lo que lo clasifica como quilotórax refractario de alto débito⁴.

El octreótido, un análogo sintético de la somatostatina, se utiliza ampliamente por su capacidad para reducir el flujo linfático a través de la inhibición de la secreción de hormonas gastrointestinales⁵. Sin embargo, su fracaso en este caso subraya la necesidad de una transición temprana a estrategias invasivas ante un débito masivo. La decisión de suspender el tratamiento conservador se basó en el riesgo inminente de deterioro nutricional y metabólico que supone una pérdida linfática prolongada, priorizando un abordaje que garantice un cese rápido del drenaje.

Tradicionalmente, el tratamiento de segunda línea para el quilotórax refractario ha sido la ligadura quirúrgica del conducto torácico. No obstante, en la última década, las técnicas de radiología intervencionista han ganado importancia, especialmente la linfangiografía con lipiodol y la embolización de las fugas linfáticas⁶. El lipiodol, un medio de contraste oleoso, no solo permite visualizar el sistema linfático (linfangiografía), sino que actúa como un agente esclerosante que puede ocluir la fuga en el conducto torácico o sus ramas. Este procedimiento ofrece una tasa de éxito reportada entre el 70% y el 100% en centros especializados, con la ventaja de ser mínimamente invasivo en comparación con la reintervención quirúrgica, reduciendo el riesgo de morbilidad postoperatoria en pacientes ya comprometidos^7-9. La elección de la linfangiografía con lipiodol fue particularmente apropiada para esta paciente pediátrica con antecedentes de toracotomía y quimioterapia reciente, minimizando el riesgo anestésico y quirúrgico.

El manejo exitoso de esta complicación se basó en la coordinación temprana y continua de un equipo multidisciplinario. La participación del Intensivista Pediátrico (gestión hemodinámica y nutricional), el Cirujano Pediátrico (monitorización del débito y planificación quirúrgica de rescate), el Oncólogo (seguimiento de la enfermedad de base y el estado inmunológico) y el Radiólogo Intervencionista (ejecución de la técnica avanzada) fue fundamental. Este enfoque concertado permitió la escalada terapéutica oportuna y la aplicación de la modalidad de tratamiento con mayor probabilidad de éxito y menor morbilidad.

CONCLUSIÓN

El quilotórax refractario post-resección de metástasis pulmonares en un paciente oncológico pediátrico representa un escenario de alta complejidad. Nuestro caso ejemplifica la eficacia y la seguridad de la linfangiografía con lipiodol como una estrategia de rescate mínimamente invasiva y de primera línea ante el fracaso del manejo conservador. Este caso refuerza la necesidad de una definición clara de refractariedad y la implementación de un abordaje multidisciplinario estructurado para optimizar los resultados en esta población vulnerable.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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