Monográfico de paciente covid-19: proceso de infección, posibles complicaciones y su paso por distintas unidades del hospital

2 septiembre 2023

AUTORES

Sira García Carvajal. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
Santiago Fernández-Giro Torrado. Enfermero EAP Zaragoza.
Pilar Gallardo Doñate. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
Paula Camps Guerrero. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa Zaragoza.
Elena Pe Aliaga. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
Amaya Mardones Fuente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

RESUMEN

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. Se identificó como agente causante del brote, un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales a los humanos.

Mediante este artículo se pretende ahondar en algunos puntos importantes de la enfermedad para ayudar a profesionales que se pongan en contacto con ella, como son, la importancia del lavado de manos, recomendación de uso de mascarilla, precauciones, control de contagio de paciente, triaje de paciente, técnicas de oxigenoterapia y ventilación, manejo de paciente COVID en UCI y movilización en decúbito prono en UCI.

PALABRAS CLAVE

COVID-19; periodo de contagio, mascarilla facial, soporte ventilatorio.

ABSTRACT

On December 31, 2019, the Wuhan Municipal Health and Sanitation Commission reported a cluster of 27 cases of pneumonia of unknown etiology. A new type of virus from the Coronaviridae family, which has subsequently been named SARS-CoV-2, was identified as the causative agent of the outbreak. On March 11, the WHO declared a global pandemic. Coronaviruses are a family of viruses that cause infection in humans and a variety of animals. They are zoonotic, meaning they can be transmitted from animals to humans.

This article aims to delve into some important points of the disease to help professionals who come into contact with it, such as the importance of hand washing, recommendation to use a mask, precautions, control of patient contagion, triage of the patient, oxygen therapy and ventilation techniques, management of COVID patients in the ICU and mobilization in the prone position in the ICU.

KEY WORDS

COVID-19, contagious period, facial masks, ventilatory support.

DESARROLLO DEL TEMA

COVID-19:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida y el inicio de los síntomas del primer caso fue el 8 de diciembre de 2019. Se identificó como agente causante del brote, un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.

Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales a los humanos y por eso la fuente primaria más probable de la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 es de origen animal ¹.

– Mecanismo de transmisión humano-humano:

La vía de transmisión entre humanos se considera similar a la de otros coronavirus, a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros) y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos. El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngea, incluyendo la saliva.

– Periodo de incubación e intervalo serial. Transmisión a partir de casos asintomáticos:

El periodo de incubación mediano es de 5-6 días, con un rango de 1 a 14 días. El 97,5% de los casos sintomáticos se desarrollan en los 11,5 días tras la exposición. Se considera que la transmisión de la infección comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas.

– Duración de la enfermedad:

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica.

– Sintomatología:

Más habitual: fiebre, tos seca, astenia, expectoración, disnea, dolor de garganta, cefalea, mialgia o artralgia, escalofríos, náuseas o vómitos, congestión nasal, diarrea, hemoptisis y congestión conjuntival.

También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas:

Neurológicos: mareo, alteración del nivel de conciencia, accidente cerebrovascular, ataxia, epilepsia.
Cardiológicos: síntomas relacionados con el fallo cardiaco o el daño miocárdico agudo.
Oftalmológicos: ojo seco, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño y congestión conjuntival.
Otorrinolaringológicos: dolor facial, obstrucción nasal, disfunción olfatoria y del gusto.
Dermatológicos: desde erupciones tipo rash (principalmente en el tronco), erupciones urticarianas vesiculosas similares a varicela o púrpura. En los dedos de manos y pies lesiones acro-cianóticas parcheadas, de pequeño tamaño, a veces confluentes y en ocasiones con ampollas.
Hematológico: fenómenos trombóticos que se manifiestan como infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda y mayor incidencia de sangrados.

Los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID son las personas que tienen más de 60 años, enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, inmunodepresión o embarazo. También se consideran más vulnerables las personas que viven o trabajan en instituciones cerradas, con especial atención a las personas mayores que viven en residencias. Otras personas, como las que fuman o las que tienen obesidad. Otros grupos como los menores de 18 años y las personas con enfermedades mentales ^2,3.

LAVADO DE MANOS:

Es la técnica que se utiliza para desprenderse de la suciedad, materia orgánica y bacterias transitorias de las manos. Se debe hacer antes y después del contacto con cada paciente, entre dos procedimientos llevados a cabo en el mismo paciente, previa a la colocación de los guantes, después de ir al servicio, después de tener contacto con elementos contaminados, después de tocarse el pelo, toser o estornudar y después de quitarse los guantes. Es la mejor manera de evitar la propagación de microbios en el entorno de atención de salud y la comunidad. Nuestras manos son nuestra principal herramienta de trabajo como profesionales de salud y representan el eslabón central en la cadena de transmisión.

Para el lavado higiénico se utilizará jabón líquido neutro, con dispensador desechable para evitar contaminaciones y con dosificador, así como toallas de papel también desechables. La técnica consiste en humedecer las manos con agua, aplicar jabón líquido con el dosificador y distribuirlo por toda la superficie de las manos, acto seguido se frotarán las manos palma con palma, dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante 10 segundos, posteriormente se aclararán con abundante agua y se secarán con toalla desechable de papel, cerrando el grifo con la misma toalla que hemos utilizado para secarnos las manos ⁴.

RECOMENDACIÓN USO DE MASCARILLA:

El uso de mascarillas en población general puede servir como un medio de control de la fuente de infección al reducir la propagación en la comunidad ya que se reduce la excreción de gotas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos.

Se podría considerar el uso de mascarillas en la comunidad, especialmente cuando se acude a zonas con mucha gente, espacios cerrados como supermercados, centros comerciales, o cuando se utiliza el transporte público, etc. El uso de mascarillas médicas (quirúrgicas) por parte de los trabajadores sanitarios debe tener prioridad sobre el uso en la población general sana. En la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y no como reemplazo de las medidas preventivas establecidas, por ejemplo, distanciamiento físico, etiqueta respiratoria, higiene de manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca. Su uso apropiado es clave para la efectividad de la medida y puede mejorarse a través de campañas educativas.

Tipos de Mascarillas:

– Respirador-Mascarilla filtrante (FFP):

Es un equipo de protección individual diseñado para proteger al usuario de la exposición a contaminantes del aire (por ejemplo, frente a la adquisición de enfermedades infecciosas transmitidas por vía aérea mediante la inhalación de partículas infecciosas inferiores pequeñas, a 5 micras de diámetro). Son utilizados principalmente por personal sanitario para protegerse, especialmente durante los procedimientos de generación de aerosoles. No son apropiados para su uso como un medio de control de la fuente ya que no impiden la liberación de partículas respiratorias exhaladas del usuario al medio ambiente.

– Mascarilla médico-Quirúrgica:

Es un producto sanitario que cubre la boca, la nariz y el mentón, asegurando una barrera que limita la transmisión de un agente infeccioso entre el personal sanitario y el paciente. El personal sanitario las utiliza para reducir y / o controlar la propagación de las gotas respiratorias. Estas mascarillas también pueden ser indicadas en población general.

– Mascarillas no médicas:

Se trata de cubiertas faciales hechas de tela, otros textiles u otros materiales como el papel. No están estandarizadas y no están destinadas para su uso en entornos de atención médica o por profesionales sanitarios. Dentro de estas se incluyen las mascarillas higiénicas, su proceso de fabricación sigue unas especificaciones técnicas prefijadas. Tienen una estructura fibrosa diseñada a partir de un plano o patrón al que se le ha dado un nivel de integridad estructural con estándares de calidad certificados al mismo nivel que las mascarillas, y algunas pueden ser reutilizables ⁵.

PRECAUCIONES:

– Recomendaciones Generales:

Evitar el contacto directo con las personas que tienen una infección respiratoria aguda.
Higienizarse frecuentemente las manos, sobre todo después de estar en contacto directo con personas enfermas o su entorno.
Las personas con síntomas de infección respiratoria aguda deben adoptar medidas de higiene respiratoria, usar una mascarilla quirúrgica y buscar atención médica en caso de dificultad respiratoria.

– Pautas a seguir:

Higiene de las manos.
Higiene respiratoria (reglas de comportamiento).
EPP en función del riesgo.
Prácticas de seguridad de las inyecciones, gestión de objetos punzocortantes y prevención de lesiones.
Seguridad de la manipulación, la limpieza y la desinfección del equipo de atención al paciente.
Limpieza del entorno.
Manipulación y limpieza segura de la ropa sucia.
Gestión de desechos.

– Procedimientos de higiene y reglas de comportamiento respiratorios:

Gire la cabeza alejándose de los demás cuando tose o estornuda.
Cúbrase la nariz y la boca con un pañuelo.
Si utiliza pañuelos desechables, tírese de inmediato a la basura.
Tosa o estornude sobre su manga con el brazo flexionado si no tiene un pañuelo al alcance.
Lávese las manos con agua y jabón o con productos a base de alcohol. Fomentar el lavado de manos para los pacientes con síntomas respiratorios.
Suministre mascarillas a los pacientes con síntomas respiratorios.
Los pacientes con fiebre más tos o estornudos deben mantenerse como mínimo a una distancia de un metro de otros pacientes.
Coloque carteles que recuerden a los pacientes y los visitantes con síntomas respiratorios que se deben cubrir al toser.
Considere la posibilidad de tener mascarillas y pañuelos disponibles para los pacientes en todas las zonas.

– Principios de Utilización del EPI:

Lávese siempre las manos antes y después de usar el EPP.
El EPP debe estar disponible, dónde y cuándo está indicado en la talla correcta y escogido en función del riesgo o las precauciones basadas en el modo de transmisión.
Siempre póngase el EPP antes del contacto con el paciente.
Siempre quítese de inmediato el EPP después de haber completado el procedimiento o al abandonar la zona de atención al paciente.
NUNCA reutilice un EPP desechable.
Limpie y desinfecte el EPP reutilizable entre cada uso.
Cambie de inmediato el EPP cuando se contamine o se dañe.
El EPP no debe ajustarse ni tocarse durante la atención al paciente, en concreto:

• Nunca se toque la cara mientras utiliza el EPP.

• Cuando no se cumplen estas prácticas o hay dudas al respecto, salga de la zona de atención al paciente en un momento seguro, quítese el EPP y cámbielo por otro de la manera correcta.

• Siempre, quítese con cuidado el EPP a fin de evitar la autocontaminación (de las partes más sucias hacia las más limpias).

– Descontaminación:

Elimina la suciedad y los microorganismos patógenos de los objetos, de manera que sea segura su manipulación, su procesamiento ulterior, su uso o su eliminación.

1. Limpieza: Primer paso necesario para eliminar físicamente la contaminación por materiales extraños, por ejemplo, polvo o tierra. También eliminará el material orgánico como sangre, secreciones, excreciones y microorganismos, con el fin de preparar un dispositivo médico para la desinfección o la esterilización.

2. Desinfección: Procedimiento que disminuye el número de microorganismos viables a un grado menos perjudicial. Es posible que este proceso no inactivar las esporas bacterianas, los priones y algunos virus.

3. Esterilización: Un procedimiento validado que se utiliza para dejar un objeto sin microorganismos viables, incluidos los virus y las esporas bacterianas, pero no los priones ⁶.

CONTROL CONTAGIO DE PACIENTE:

– Medidas generales de información y actuación dirigidas a pacientes para prevenir las infecciones:

A la entrada de los centros sanitarios y en las salas de espera deben estar disponibles carteles informativos sobre higiene de manos, higiene respiratoria y manejo de la tos.
Disponer en estas zonas de dispensadores con preparados de base alcohólica, pañuelos desechables y contenedores de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la higiene de manos e higiene respiratoria.
Disponer en las zonas de espera de pañuelos desechables y contenedores de residuos con tapa de apertura con pedal para su eliminación.
Disponer en las zonas de espera de dispensadores de productos de base alcohólica para que los pacientes puedan hacer higiene de manos.
Establecer dentro del centro sanitario si es posible circuitos diferenciados de visitas y profesionales.
Colocar alertas visuales en la entrada al centro para advertir a los visitantes que no accedan al mismo si están enfermos o tienen clínica respiratoria.

– Medidas generales dirigidas a la protección de la salud de los trabajadores:

Debe reducirse al mínimo posible el número de trabajadores sanitarios y no sanitarios en contacto directo con pacientes con sospecha o enfermedad por SARS-CoV-2.
El servicio sanitario del servicio de prevención de riesgos laborales deberá evaluar la existencia de trabajadores especialmente sensibles a la infección por coronavirus y emitir informe sobre las medidas de prevención, adaptación y protección necesarias, siguiendo lo establecido en el Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-CoV-2.
Los contactos ocurridos dentro de una institución sanitaria y, en particular, los trabajadores sanitarios y no sanitarios dedicados a la atención de estos pacientes o expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus, deben recibir información, formación y entrenamiento adecuado y suficiente, basados en todos los datos disponibles.
Ello incluirá el conocimiento del modo de transmisión, los riesgos potenciales para la salud, las instrucciones sobre las precauciones que deberá tomar en relación a los mismos, las disposiciones en materia de higiene, particularmente la observación de las medidas de protección respiratoria e higiene de manos en todo momento, la utilización y empleo de ropa y equipos de protección individual, y las medidas que deberán adoptar en el caso de incidentes y para la prevención de estos, así como el control y reconocimiento de los síntomas asociados a la infección para la puesta en marcha de medidas dirigidas a evitar la transmisión de la infección.
Los trabajadores no dedicados a la atención de pacientes con COVID-19 y no expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus (seguridad, limpieza, administración, celadores, hostelería…) deberán, asimismo, recibir información y formación sobre la prevención de la infección.

– Minimizar la posibilidad de exposición a virus respiratorios en las zonas de urgencias:

Instalar barreras físicas en las zonas de recepción de pacientes para limitar el contacto con los trabajadores, si no es posible poner una separación de al menos un metro de distancia al mostrador.
Diferenciar zonas y circuitos diferentes para atender a pacientes con sintomatología de infección respiratoria.
Ante cualquier paciente que acude a un centro sanitario con sintomatología de infección respiratoria se le ofrecerá una mascarilla quirúrgica.
Si el paciente tiene sospecha de infección por coronavirus SARS-CoV-2, será conducido a la habitación o box de aislamiento. La persona que le acompañe deberá colocarse también una mascarilla quirúrgica.
Si se sospecha que el paciente va a requerir procedimientos con riesgo de generar aerosoles (intubación endotraqueal, lavado broncoalveolar, inducción del esputo, ventilación manual…) se valorará la disponibilidad de una sala de presión negativa. De no estar disponible este tipo de sala se le atenderá en una habitación o box de uso individual con baño, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.
Se publicará información visual (carteles, panfletos, etc.) en lugares estratégicos para proporcionar a los pacientes las instrucciones sobre higiene de manos, higiene respiratoria y tos.
Se dispondrá en estas zonas de dispensadores con preparados de base alcohólica, pañuelos desechables y contenedores de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la higiene de manos e higiene respiratoria.

– Hospitalización del paciente:

El ingreso hospitalario de casos en investigación deberá ser notificado de forma urgente a las autoridades de Salud Pública de la comunidad autónoma correspondiente.
De forma general, los casos probables y confirmados deberían ser atendidos bajo precauciones de aislamiento de gotas y contacto. Se atenderá al paciente en una habitación de uso individual con baño, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada. En las situaciones en las que se prevé que se van a generar aerosoles, se valorará la utilización de habitaciones con presión negativa.
En caso necesario podrá valorarse el aislamiento de cohortes, dos pacientes COVID19 podrán ser ingresados en una misma habitación, siempre que no concurran otras situaciones que lo contraindiquen (neutropenia, inmunodepresión, existencia de microorganismos epidemiológicamente importantes…). Se hará para ello una valoración individualizada y en todo caso, se aplicarán las precauciones de aislamiento de gotas y contacto.
Para el traslado a la habitación de ingreso se le colocará al paciente una mascarilla quirúrgica. El profesional que traslade al paciente también llevará colocada una mascarilla quirúrgica. Durante el traslado se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo del grupo III.
Las visitas de familiares se realizarían siguiendo lo establecido en los protocolos de cada centro hospitalario. En caso de estar perimidas, se restringirán a una única persona por paciente y a ser posible siempre la misma, durante el tiempo que el paciente tenga indicación de aislamiento y deberán cumplir las precauciones de aislamiento requeridas.
Se evitará que el paciente realice salidas innecesarias de la habitación; a ser posible se realizarán todas las exploraciones en la propia habitación. En caso de requerir ser trasladado a cualquier otra dependencia:
Se le colocará al paciente una mascarilla quirúrgica. El profesional que le acompañe deberá colocarse también una mascarilla quirúrgica.
Se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo sanitario del grupo III.
Se informará al servicio receptor sobre los equipos de protección individual requeridos para la atención del paciente.

– Traslado del paciente en ambulancia:

En caso de que se precise el traslado del paciente al hospital, éste se hará en una ambulancia con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. El personal que intervenga en el traslado deberá ser previamente informado del riesgo y del equipo de protección individual que debe utilizar.
La limpieza y desinfección de la ambulancia se hará de acuerdo con los procedimientos habituales de la empresa. A los trabajadores encargados de la limpieza se les facilitarán los EPI necesarios.

– Aislamiento domiciliario

En aquellos casos en que la situación clínica no haga necesario el ingreso hospitalario, se podría indicar aislamiento domiciliario, teniendo en cuenta tanto criterios clínicos como sociales, así como las características de la propia vivienda.
Hay que asegurar previamente que tanto el paciente como sus familiares son capaces de aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención, y control de la infección ^6-10.

TRIAJE PACIENTE:

– Realice el triaje clínico en los establecimientos de atención de salud con el fin de reconocer de manera temprana a los pacientes con infección respiratoria aguda (IRA) y evitar la transmisión de los agentes patógenos a los profesionales de salud y otros pacientes.

Evite el hacinamiento.
Realice un triaje rápido.
Disponga a los pacientes con IRA en zonas de espera específicas, con ventilación adecuada.
Además de las precauciones habituales, adopte las precauciones antigotículas y las precauciones de contacto (en caso de contacto directo con el paciente o con equipos, superficies o materiales contaminados).
Solicite a los pacientes con síntomas respiratorios que practiquen la higiene de las manos, usen una mascarilla y adopten la higiene respiratoria.
Garantice una distancia mínima de un metro entre los pacientes.

– En la zona de triaje se requiere el equipo siguiente:

Cuestionario de triaje.
Algoritmo de triaje.
Documentación.
EPI.
Equipos y carteles sobre la higiene de las manos.
Termómetro infrarrojo.
Cubos de basura y acceso a la limpieza y desinfección.
Carteles de señalización en las zonas públicas, con preguntas del triaje sindrómico a fin de dar instrucciones a los pacientes para que alerten al personal de salud.

– Organización de la zona durante el triaje:

Garantizar un espacio suficiente para el triaje (mantener como mínimo una distancia de un metro entre el personal que realiza el triaje y la entrada de los pacientes y el personal).
Tener a disposición productos de higiene de las manos a base de alcohol y mascarillas (también guantes médicos, protección ocular y batas para usarlos en función de la evaluación de riesgos).
Las sillas para los pacientes en la sala de espera deben estar a una distancia de un metro.
Mantener un flujo unidireccional de los pacientes y el personal.
Señalizar claramente los síntomas y las direcciones.
Los familiares deben esperar fuera de la zona de triaje con el fin de evitar el hacinamiento en esta zona.

– Hospitalizar a los pacientes en una zona exclusiva.

Evite hospitalizar a los pacientes con bajo riesgo que presenten signos y síntomas respiratorios de infección sin complicaciones y que no tengan ninguna enfermedad subyacente.
Forme cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en una zona.
No disponga a los pacientes con presunción clínica en la misma zona de los pacientes con diagnóstico confirmado.
Disponga a los pacientes con IRA, cuya situación pueda ser preocupante, en una habitación individual bien ventilada, siempre que sea posible.
Designe profesionales de salud con experiencia en PCI y brotes epidémicos.

– Transportar y dar de alta hacia el domicilio de manera segura.

Es probable que los pacientes con enfermedad respiratoria leve necesiten atención en el hogar. La OMS recomienda que el paciente mantenga una comunicación constante con un prestador de atención de salud o un agente de salud pública durante todo el período de atención domiciliaria, hasta la desaparición de los síntomas.

Usar una mascarilla e higienizarse las manos de manera apropiada al dispensar atención.
Educar al paciente sobre la forma de limitar la exposición al resto de su familia. Asimismo, enseñarles las normas de higiene respiratoria y la higiene de las manos (cubrirse la boca y la nariz cuando tosen o estornudan).
Educar a los cuidadores sobre la forma apropiada de atender al miembro enfermo de la familia con la mayor seguridad posible; y proporcionar al paciente y la familia apoyo, educación y seguimiento constantes.

– Los cuidadores y los familiares deben (de ser posible):

Estar informados sobre el tipo de cuidados que deben dispensar y el uso de las protecciones disponibles para cubrirse la nariz y la boca.
Cuando no prestan cuidados, cerciórese de que existe una separación física de las demás personas en el hogar (que permanezcan en otra habitación o al menos a un metro de distancia).
Recordar al paciente que use una mascarilla cuando está en presencia de otros familiares (de ser posible) ⁶.

TÉCNICAS DE OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN.

– Monitorización respiratoria:

En todo paciente que se encuentre grave es necesario hacer una estricta monitorización de la función respiratoria y, en aquellos casos en que la persona está con respiración espontánea, nos debemos fijar en la frecuencia respiratoria y hablaremos de bradipnea cuando el paciente tenga menos de 12 rpm y taquipnea cuando sea superior a 20 rpm. También nos fijamos en los movimientos toraco-abdominales y la necesidad o no de utilizar los músculos accesorios.

Los signos de fracaso muscular respiratorio son: Taquipnea, ortopnea, taquicardia, cianosis (que no se presentará en aquellos casos en que la hemoglobina esté por debajo de 5g, aunque exista insuficiencia respiratoria), incoordinación toraco-abdominal, reducción de la amplitud de las respiraciones, pausas de apnea y deterioro del nivel de conciencia, que indica la posibilidad de parada cardiorrespiratoria inminente.

– Las pruebas complementarias para la monitorización respiratoria son:

Gasometría arterial.
Pulsioximetría.
Radiografía de tórax.
Pruebas funcionales de la función respiratoria.
Capnografía.

Técnicas de oxigenoterapia:

La oxigenoterapia es la terapia necesaria en caso de hipoxemia. La oxigenación es el proceso de difusión pasiva de oxígeno desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar. Las principales indicaciones de la oxigenoterapia son:

– Hipoventilación:

Depresión del sistema nervioso central.
Síndrome de hipoventilación-obesidad (síndrome de Pickwick).
Alteración de la conducción nerviosa: Síndrome de Guillain-Barré, lesión cervical alta o parálisis del nervio frénico, esclerosis lateral amiotrófica, etcétera.
Debilidad muscular: Miastenia gravis, hipotiroidismo grave, distrofia muscular, etcétera.
Alteraciones mecánicas de la pared torácica: Cifoescoliosis o tórax inestable.
Alteraciones de la vía aérea superior: Estenosis traqueal, adenoiditis o epiglotitis.
Alteraciones de la vía aérea inferior: Fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva.

– Shunt o cortocircuito: Shunt intracardíacos, malformaciones arteriovenosas pulmonares, síndrome hepatopulmonar.

– Alteraciones de la relación ventilación/perfusión:

Enfermedad pulmonar obstructiva.
Patología vascular pulmonar.
Enfermedades intersticiales.

– Trastornos de difusión.

– Disminución de la presión de oxígeno del aire inspirado: Altitudes elevadas.

La ventilación mecánica no invasora (VMNI):

Se define como un soporte ventilatorio externo administrado sin necesidad de intubación orotraqueal. Se ha generalizado su uso debido al progresivo aumento de sus indicaciones, existiendo múltiples modalidades de VMNI que mejoran la adaptación a las diferentes patologías causantes de insuficiencia respiratoria aguda, tanto hipoxémica como hipercápnica, y de insuficiencia respiratoria crónica. La VMNI evita las complicaciones relacionadas con la intubación (traumas dentales, barotrauma, etc.), las propias de la ventilación mecánica invasiva (VMI) (neumonías asociadas a ventilación, colonizaciones crónicas bacterianas, etc.) y las derivadas de mantener al paciente sedado, y disminuye la estancia hospitalaria.

– Modos ventilatorios:

Presión positiva continua en la vía aérea: Aunque no es una modalidad de ventilación como tal, merece la pena nombrar la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), por ser la antesala del comienzo de la ventilación no invasora.
Ventilación controlada por volumen: En esta modalidad de ventilación se programa un volumen determinado que es el que se envía al paciente.
Ventilación controlada por presión: Se programa una presión soporte, que es la diferencia de presiones entre la presión positiva inspiratoria (IPAP) y la presión positiva espiratoria (EPAP) que provocará un cambio de volumen. El tipo de disparo de los ciclos va a clasificar tanto a esta modalidad como a la anterior en: controlada, en la que los ciclos son proporcionados por el dispositivo; asistida, en donde el paciente dispara el trigger que activa el ciclo respiratorio y, finalmente, asistida-controlada, que es una modalidad en la que los ciclos mandatorios son proporcionados al paciente a una determinada frecuencia y presión.
Modo presión de soporte con volumen promedio asegurado: La presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS) es una modalidad dual que logra mediante un control automático de la IPAP, entregada al paciente, mantener un volumen corriente constante.
Modo AVAPS-AE (AVAPS-automatic EPAP): Es una modalidad híbrida que se caracteriza por un ajuste automático de las presiones inspiratorias y espiratorias. Se basa en la técnica de las oscilaciones forzadas, que permiten determinar la resistencia de las vías aéreas superiores y de ajustar, entre otras, la presión espiratoria en consecuencia.

– Indicaciones de la ventilación mecánica no invasora en la insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada:

La VMNI está indicada en aquellos pacientes con respiración espontánea y que tengan un fallo respiratorio agudo, expresado por criterios clínicos y fisiológicos (hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria):

1. Criterios clínicos: disnea, taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones por minuto –rpm–) y uso de musculatura accesoria.

2. Criterios fisiológicos: pH menor de 7,35 y/o presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) mayor de 45 mm Hg^11,12.

MANEJO PACIENTE COVID EN UCI

– Recomendaciones generales:

Se limitará el número de personas que atienden al enfermo al mínimo imprescindible (con una planificación asistencial específica) y se seguirán las medidas de aislamiento, protección individual y desinfección establecidas. Se potenciarán las medidas de registro, control y monitorización que no requieran entrar en la habitación del paciente, para disminuir el riesgo de contagio, siempre que sean compatibles con proporcionar una adecuada atención al paciente. Si es necesario entrar en la habitación, pero no es necesario estar cerca del paciente, se mantendrá una distancia mínima ideal 2 metros del paciente. El personal planificará y permanecerá en la habitación el tiempo mínimo necesario para realizar las tareas que requieran entrar en la estancia.
Se ingresará al paciente en una habitación individual aislada con presión negativa, si es posible y se dispone de ella. De no estar disponible este tipo de estancia, se le atenderá en una habitación de uso individual, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.
El EPI mínimo recomendado para realizar la atención si no se realizan procedimientos que generen aerosoles, está formado por bata, mascarilla (FFP2) guantes y protección ocular.
El equipo asistencial y/o de apoyo realizará la asistencia con los equipos de protección individual recomendados, siguiendo las normas de colocación y retirada establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre estos procedimientos.
Se extremará la higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI.
Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a efectos de control y seguimiento.

– Recomendaciones sobre los procedimientos:

Como norma general, se deberían evitar los procedimientos que puedan generar aerosoles. En la medida de lo posible, los procedimientos de riesgo deberán ser anticipados para adoptar las maniobras de protección adecuadas, medidas que pueden resultar más complicadas de cumplir en una situación de emergencia. El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y emplear mascarilla autofiltrante FFP2 o FFP3 si hay disponibilidad, además de bata de manga larga, protección ocular ajustada de montura integral o facial completa y los guantes.
En estas maniobras que pueden producir aerosoles es especialmente importante asegurar el buen funcionamiento y sellado adecuado de las mascarillas de protección respiratoria utilizadas.
En general, se minimiza la aspiración de secreciones y toma de muestras respiratorias. Se evitará la ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable; cuando deba utilizarse, se hará con un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la bolsa autoinflable y la mascarilla y se ventilará sellando bien para evitar fugas.
Si es necesaria la intubación orotraqueal, se deben seguir las recomendaciones:

– Se recomienda el uso de doble guante, tras llevar a cabo la intubación y la manipulación de la vía aérea se retirarán el primer par de guantes.

– Si la intubación es planificada, se debe realizar preoxigenación con oxígeno al 100% usando mascarilla facial durante un periodo de al menos 5 minutos, asegurándose el sellado de la misma.

-Evitar si es posible la ventilación manual antes de la intubación. Si fuera necesario, se pondrá un filtro de alta eficiencia entre la mascarilla y la bolsa autohinchable, se realizará un correcto sellado de la mascarilla para evitar fugas y se utilizarán pequeños volúmenes corrientes aumentando la frecuencia respiratoria.

– Se recomienda que la intubación sea llevada a cabo por el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea.

– Se recomienda un protocolo de inducción de secuencia rápida, previendo la realización de presión cricoidea por parte de un asistente.

– Valorar el uso de laringoscopia/videolaringoscopia desechable (o esterilización mediante óxido de etileno).

– Ante vía aérea difícil prevista, considerar el uso de un dispositivo alternativo preferentemente un videolaringoscopio de pala angulada. Prever el uso de una guía de intubación.

– Se recomienda el empleo de tubos endotraqueales con balón, así como el uso de aspiración subglótica y sistema de aspiración cerrado.

– Comprobar inmediatamente tras la intubación la posición del tubo endotraqueal. Asegurar la adecuada protección del estetoscopio y la limpieza posterior de todo el material no desechable empleado.

Si se realiza ventilación mecánica, se emplearán dos filtros antimicrobianos de alta eficiencia y todo el material utilizado será preferentemente desechable. Se usará el sistema de aspiración cerrado de secreciones.

– Evitar el uso de humidificación activa durante el tiempo de ventilación mecánica.

– Durante el tiempo en que el paciente se encuentre en ventilación mecánica, se evitarán las desconexiones.

El material utilizado será el imprescindible para su atención, para su uso individual y específico en esta habitación y para ese paciente, preferentemente desechable, y el equipamiento utilizado deberá ser limpiado y desinfectado según las recomendaciones de los servicios de Medicina Preventiva.
Se planificará la limpieza diaria siguiendo las recomendaciones del servicio de medicina preventiva, haciendo especial hincapié en las superficies probablemente contaminadas.
Durante su ingreso se intentará evitar, si es posible, el traslado del paciente realizando las exploraciones necesarias con equipos portátiles en la habitación de aislamiento ¹³.

MOVILIZACIÓN: DECÚBITO PRONO EN UCI.

El decúbito prono puede mejorar la oxigenación, mejorando la relación ventilación/perfusión. En decúbito supino el gradiente de presión transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes (esternal) que en las dependientes (dorsal). La consecuencia es un llenado alveolar heterogéneo. El decúbito prono varía la distribución de este gradiente de presión transpulmonar en relación con la redistribución de los infiltrados, el peso de la masa cardíaca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento cefálico del abdomen, lo cual lleva a una ventilación alveolar más homogénea. Además, la perfusión, que en estos pacientes es mayor en la región dorsal en decúbito supino no varía significativamente en decúbito prono, lo que lleva a una mejor relación ventilación/perfusión.

El decúbito prono puede mejorar la mecánica respiratoria, el descenso de la distensibilidad pulmonar en pacientes con SDRA se produce por una distribución heterogénea de la presión transpulmonar, con hiperinsuflación de las zonas no dependientes y colapso y/u ocupación de las zonas dependientes, acompañadas de aumento de líquido en el tejido intersticial. En los pacientes que presentan como causa etiología del SDRA una afectación pulmonar, en el decúbito prono se observa un descenso de la distensibilidad torácico-abdominal, pero manteniéndose sin variación la del sistema respiratorio total.

La disminución de la hiperinsuflación en decúbito prono permite la aplicación de la presión positiva teleespiratoria o de maniobras de reclutamiento para que se distribuyen las presiones de forma más homogénea, lo que da lugar a una expansión más uniforme del pulmón con una mínima redistribución de la perfusión.

No obstante, el decúbito prono no está exento de complicaciones, algunas de ellas mortales como pueden ser la parada cardíaca. Otras complicaciones son:

Úlceras en zonas de apoyo.
Mala respuesta al decúbito prono con la aparición de inestabilidad hemodinámica.
Pérdida accidental de vías durante el proceso.
Pérdida de tiempo en caso de tener que resucitar por parada respiratoria, ya que el paciente tiene que ser recolocado a decúbito supino.
Desplazamiento del tubo endotraqueal o torácico.
Extubación accidental.
Aumento de la ventilación mecánica.
Intolerancia a la nutrición enteral.
Edemas en cara y mucosas.

Durante décadas se ha discutido la utilidad o no del decúbito prono, actualmente algunos metaanálisis apoyan su uso defendiendo que disminuye la mortalidad, nuestra opinión es que esta técnica puede ser beneficiar a algunos pacientes denominados respondedores mientras se soluciona el problema que produce el SDRA, pero debe ser administrado precozmente y en pacientes muy seleccionados, dado los peligros que conlleva su realización y la carga de trabajo que supone para el personal de enfermería ¹⁴.

BIBLIOGRAFÍA

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