Mononucleosis infecciosa.

AUTORES

1. Naiara Gamadiel Peniche. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Marta Martínez Martínez. Técnico Superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Nuria Martín Pérez. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Susana Domínguez Berdejo. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Esmeralda Álvarez Navarro. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Nerea Simón Palacian. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad infecciosa producida frecuentemente por el virus de Epstein Barr (EBV), aunque también puede ser causada por el citomegalovirus, toxoplasma, hepatitis viral aguda, herpes virus humano 6 y reacción a drogas. Los principales síntomas son fiebre, fatiga extrema, faringitis, dolor de cabeza, malestar general, hígado o bazo inflamados y con menor frecuencia erupciones e ictericia. Es más habitual entre niños y adolescentes. El diagnóstico se fundamenta a partir de los signos, la sintomatología y el examen físico del paciente acompañado de diferentes pruebas de laboratorio.

PALABRAS CLAVE

Mononucleosis infecciosa, herpesvirus, anticuerpos, diagnóstico.

ABSTRACT

Infectious mononucleosis is an infectious disease frequently caused by the Epstein Barr virus (EBV), although it can also be caused by cytomegalovirus, toxoplasma, acute viral hepatitis, human herpesvirus 6 and drug reaction. The main symptoms are fever, extreme fatigue, pharyngitis, headache, malaise, swollen liver or spleen, and less frequently rashes and jaundice. It is more common among children and adolescents. The diagnosis is based on the signs, symptoms and physical examination of the patient accompanied by different laboratory tests.

KEY WORDS

Infectious mononucleosis, herpesvirus, antibodies, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La mononucleosis infecciosa es un síndrome clínico causado generalmente por el virus de Epstein Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4), se transmite a través de la saliva; es por ello que popularmente se le conoce como “enfermedad del beso”. Fue descubierto hace más de 50 años mediante microscopía electrónica en células cultivadas de tejido con linfoma de Burkitt por Epstein, Achong y Barr.

El Epstein Barr (EBV) es un virus que pertenece a la familia Herpesviridae dentro de la subfamilia Gammaherpesviridae; Es característico de este tipo de virus realizar muchos programas distintos de expresión génica, clasificando así los genes en una fase lítica y una fase latente.

-Fase lítica: En esta fase el virus está prácticamente dirigido por células citotóxicas CD8 +, que se encargará de destruir las células infectadas.

-Fase latente: el virus permanece en fase latente en las células B de la memoria. Se cree que pueden persistir en el huésped para siempre.

Se ha demostrado que dos tipos de virus de Epstein Barr (EBV1 / EBV2) infectan a los seres humanos. Aunque sus genomas son similares, las regiones que contienen los genes EBNA difieren⁵.

Más del 90% de los adultos a escala mundial han sido infectados por el virus de Epstein Barr (EBV) y portan el virus a lo largo de su vida. Se asume que aquellos que no se infectaron durante la niñez se contagian en la adolescencia a través de los besos.¹

El periodo de incubación del virus dura entre 30 y 50 días. La evolución es generalmente buena. La mayoría de las manifestaciones desaparecen al final de la cuarta semana, aunque las adenopatías y la astenia se resuelven más lentamente. Hay síntomas como la astenia y la hipersomnia que se pueden prolongar en el tiempo (hasta un 10 % lo presentan 6 meses después de la enfermedad).²

En cuanto a su sintomatología, es bastante variada, las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, malestar y fatiga, dolor de cabeza, anorexia, náuseas, vómitos, sudoración, escalofríos, dolor torácico. Otros síntomas pueden ser esplenomegalia, edema periorbitario y petequias palatinas, hepatomegalia leve y con menor frecuencia erupciones maculopapulosas y en raras ocasiones ictericia.

La muerte por mononucleosis infecciosa es rara, sin embargo, resultados fatales pueden resultar de complicaciones neurológicas, obstrucción de vía aérea, ruptura esplénica, miocarditis, arritmias cardíacas, fallo hepático, sobreinfección bacteriana y trombocitopenia¹.

Este tipo de virus lleva consigo asociadas otras enfermedades: infección congénita y perinatal, leucoplasia oral vellosa, infección crónica por el propio virus, neoplasias y enfermedades linfoproliferativas asociadas, como síndromes linfoproliferativos asociados, linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo y otro tipo de tumores.

En cuanto al tratamiento normalmente es sintomático, antiinflamatorios o paracetamol para aliviar los síntomas y fórmulas de uso tópico a base de antisépticos, anestésicos y antiinflamatorios. En pacientes severos se administrarán corticosteroides. Actualmente disponemos de dos grupos de fármacos con propiedades antivíricas frente al VEB. Los inhibidores de la ADN polimerasa, entre los que destacan aciclovir, ganciclovir, cidofovir y foscarnet, y los que no ejercen su efecto a través de esta vía, como maribavir, del que se tiene muy poca experiencia clínica. Un reciente metaanálisis de 5 estudios aleatorizados ha comprobado la ausencia de beneficio del tratamiento con aciclovir oral o intravenoso en mononucleosis de diversa gravedad. Algunas evidencias recientes sugieren que, junto a los corticoides, los antivíricos podrían tener beneficios en pacientes inmunocompetentes con infecciones graves por el virus de Esptein Barr (EBV).²

A pesar de los ensayos clínicos, todavía no se ha conseguido desarrollar una vacuna eficaz y segura frente al VEB. No es aconsejable la utilización de virus vivos. La proteína gp 350 adyuvada con aluminio parece tener buen poder inmunógeno y sería útil en la producción de una vacuna frente a la mononucleosis infecciosa. Esta vacuna debería ser eficaz, no sólo para prevenirla, sino también para disminuir la incidencia del linfoma de Burkitt y otras neoplasias.⁶

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es exponer información sobre esta enfermedad tan frecuente en la población, sus diferentes afectaciones y cómo se lleva a cabo su diagnóstico en el laboratorio.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se realiza una revisión bibliográfica buscando información relacionada con el tema en diferentes artículos científico-sanitarios, como Elsevier, scielo. Como buscador para la recopilación de todos los datos se utiliza paginas web relacionadas con el tema a tratar, Google académico y documentación de páginas web de organismos oficiales.

RESULTADOS

La mononucleosis infecciosa puede ocasionar ciertas complicaciones, podemos encontrarlas en un 20% de los enfermos, siendo graves sólo un 5%.⁶

-A nivel esplénico: Rotura traumática, rotura espontánea del bazo.

-A nivel neurológico: Meningitis aséptica, meningoencefalitis, parálisis facial, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, neuritis periférica, neuritis óptica, convulsiones.

-A nivel respiratorio: Obstrucción de vías respiratorias, Neumonía, Pleuritis, adenopatías hiliares, neumonitis intersticial.

-A nivel hepático: Hepatitis, necrosis hepática.

-A nivel hematológico: Anemia hemolítica, aplásica, trombocitopenia, neutropenia.

-A nivel cardíaco: Miocarditis, pericarditis.

-A nivel dermatológico: Rash inducido por ampicilina, vasculitis, acrocianosis, acrodermatitis papulosa infantil, urticaria a frigore.

Los criterios clásicos de laboratorio son: linfocitosis (>50%), linfocitos atípicos (>10%) y prueba serológica positiva para el virus de Epstein Barr (VEB).

Hemograma: elevación de los leucocitos, linfocitosis, trombopenia y a veces neutropenia.

Bioquímica: elevación de las transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina y LDH. En raras ocasiones hiperbilirrubinemia.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EL LABORATORIO:

-Detección de Anticuerpos heterófilos.: Los anticuerpos heterófilos se miden con varias pruebas de aglutinación en tarjeta. No obstante, los anticuerpos heterófilos solo se detectan en el 50% de los pacientes < 5 años y en alrededor del 80 al 90% de los adolescentes y los adultos con mononucleosis infecciosa. Debe señalarse que la prueba de anticuerpos heterófilos puede dar resultados falsos positivos en algunos pacientes con infección aguda por HIV. El título y la prevalencia de anticuerpos heterófilos se elevan durante la 2.ª y la 3.ª semanas de la enfermedad. Los anticuerpos heterófilos aparecen en el 85% de los adolescentes y adultos con mononucleosis infecciosa, pero con frecuencia están ausentes en los niños.¹

Prueba de Paul-Bunnell: es el test serológico más específico y sensible. Esta prueba detecta inmunoglobulinas de la clase IgM producidas por la infección del VEB, que reaccionan de forma cruzada con antígenos presentes en la superficie de los eritrocitos de diferentes especies: caballo, oveja o bovinos y producen su aglutinación. El resultado es la máxima dilución que produce la aglutinación de los eritrocitos de carnero al ponerlos en contacto con el suero del paciente enfermo.⁶

El porcentaje de positividad varía según la edad, es rara antes de los tres años, entre los 3 y 10 años son positivos en el 50%, y en los mayores, los anticuerpos son positivos en más del 90% de las infecciones por VEB. Se positivarán ya en la primera semana de la enfermedad (en el 40%-60%) y alcanzan su máximo en el primer mes de la enfermedad (85%).³

• -Ig M anti ACV- antígeno de cápside viral, IgG anti ACV- antígeno de cápside viral.
• -Ig G anti EBNA- antígeno nuclear de Epstein Barr.
• -Detección de DNA viral mediante PCR a tiempo real.

Otros anticuerpos que no se determinan de forma rutinaria y que se deben valorar en los casos con serología atípica:

• -Ig G anti-antígeno temprano: Aparecen en la fase aguda y posteriormente descienden los niveles hasta hacerse indetectables a los 3-6 m. Indican infección activa. (CDC).
• -Ig A anti antígenos líticos tempranos: pendiente más estudios para establecer su uso en la clínica.

Métodos de laboratorio para estudiar casos dudosos o patología severa.

-Inmunotransferencia o inmunoblotting: Mediante una electroforesis en gel se separan los distintos antígenos virales y mediante las técnicas habituales (ELISA, IFA) se detecta la unión ag-ac.

-Test de avidez de IgG: La avidez es baja en las fases agudas de la enfermedad y aumenta al madurar la respuesta inmune.

El diagnóstico molecular PCR en tiempo real es la principal tecnología usada para detectar la infección temprana y la cuantificación de EBV por ser un ensayo de diagnóstico temprano, sensible y preciso⁴.

La medición del ADN del virus de Epstein-Barr (EBV) se está incorporando a la práctica médica de rutina para ayudar a diagnosticar, monitorear y predecir el trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) en receptores de injertos inmunodeprimidos. La ELPT es una neoplasia agresiva que casi siempre alberga el ADN del VEB dentro de los linfocitos neoplásicos y, a menudo, es mortal si no se reconoce y trata con prontitud.⁴

Recientemente un grupo del Hospital Clínico de Valencia ha desarrollado un test rápido y fácil de realizar que mediante la técnica de inmunofiltración (IMFA) detecta la Ig M contra la proteína ZEBRA. Estos anticuerpos se producen en la fase aguda de la infección primaria y son muy útiles para el diagnóstico de la infección en los pacientes inmunocompetentes. Han evaluado la técnica en población infantojuvenil, y han obtenido una sensibilidad del 92,5% y una especificidad de 97,3%.

CONCLUSIÓN

Actualmente la mononucleosis infecciosa es una enfermedad muy habitual entre las personas, es por ello que las pruebas de laboratorio son de vital importancia para la confirmación de su causa o determinar su diagnóstico en presentaciones atípicas. La Técnica de la PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa) por su precisión, sensibilidad y fiabilidad es una prueba de suma importancia a la hora de confirmar su diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lara VHP. Mononucleosis infecciosa. Rev Med Cos Cen. 2009; 66 (587): 73-77 disponible en https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO=31907
2. Tinoco Racero, I., Caro Gómez, N., Rodríguez Leal, C., & López Tinoco, E. (2014). Infecciones por el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus [Infections by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus]. Medicine, 11(50), 2954–2964. disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7143684/
3. Socorro A, Díaz H, Vázquez JG. Diagnóstico y tratamiento de la mononucleosis. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, CENETEC. 2010 disponible en http://dcs.uqroo.mx/paginas/guiasclinicas/gpc/docs/IMSS-485-11-ER.pdf
4. Gulley ML, Tang W. Using Epstein-Barr viral load assays to diagnose, monitor, and prevent posttransplant lymphoproliferative disorder. Clin Microbiol Rev. 2010 Apr;23(2):350-66. doi: 10.1128/CMR.00006-09. PMID: 20375356; PMCID: PMC2863367 disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20375356/
5. Monteiro, Talita Antonia Furtado et al. Genotipos del virus de Epstein-Barr (EBV1 / EBV2) en individuos con mononucleosis infecciosa en el área metropolitana de Belém, Brasil, entre 2005 y 2016. Revista Brasileña de Enfermedades Infecciosas [online]. 2020, v. 24, n. 4 [Consultado el 31 de agosto de 2021], págs. 322-329. Disponible en: <https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.06.004>. Publicación electrónica 02 de octubre de 2020. ISSN 1678-4391 disponible en https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.06.004 https://www.scielo.br/j/bjid/a/MHhLZxmV7mgPmywx7g5CZ6J/?lang=en#
6. Malmierca Sánchez F, Pellegrini Belinchón J. Mononucleosis infecciosa (síndrome mononucleósico). En: Del Pozo J. SEPEAP (Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria), eds. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26 disponible en https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii03/01/141-152_mononucleosis_infecciosa.pdf