- Paloma Burgos Vilches. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Nuria Laya Ibáñez. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Daniel Montesinos Calvo. Técnico En Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- María Luz Navarro Rodrigo. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
RESUMEN
La tracción cutánea preoperatoria es un procedimiento ortopédico no rutinario, usado como medida de rescate transitoria en algunas fracturas de cadera, aplicado sobre las partes blandas de la extremidad afectada con el objetivo fundamental de aliviar el dolor y disminuir la contractura muscular que provoca el acortamiento de la misma que requiere de destreza en la colocación, mayores cuidados de enfermería y movilización específica por el alto riesgo de complicaciones asociadas.
PALABRAS CLAVE
tracción cutánea, extremidad afectada, inmovilización, movilización.
ABSTRACT
Preoperative skin traction is a non-routine orthopedic procedure used as a temporary rescue measure for some hip fractures. It is applied to the soft tissues of the affected limb with the primary objective of relieving pain and reducing muscle contracture that causes shortening of the limb. This procedure requires skill in placement, increased nursing care, and specific mobilization due to the high risk of associated complications.
KEY WORDS
skin traction, affected limb, immobilization, mobilization.
DESARROLLO DEL TEMA
Introducción. Porqué y a quién se le realiza la tracción cutánea preoperatoria:
El tratamiento de elección para las fracturas de cadera es la cirugía, ya sea con osteosíntesis (estabilización quirúrgica) o artroplastia (reemplazo articular parcial o total), realizado en las 24 – 48 horas posteriores para evitar complicaciones como úlceras por presión, trombosis venosas profunda o embolia pulmonar1.
No obstante, no siempre se realiza con esta prontitud debido a problemas de organización o por la necesidad de estabilizar a los pacientes o las condiciones de salud subyacentes del paciente. La corrección de comorbilidades como anemia, anticoagulación, hipovolemia, desequilibrio electrolítico, diabetes no controlada, arritmia cardiaca corregible o isquemia e infección torácica aguda pueden ser determinar el retraso del abordaje quirúrgico1,2,3.
A estos pacientes en algunas ocasiones se les aplica inicialmente un tratamiento ortopédico consistente en la reducción e inmovilización mediante tracción de la extremidad afectada para mejorar su condiciones de confort durante la espera puesto que permite descansar la extremidad en su posición funcional óptima, contribuye a aliviar el dolor y el espasmo muscular al prevenir el desarrollo de contracturas, evita una lesión nerviosa o tisular adicional, limita el desplazamiento de los fragmentos óseos, reduce el volumen del muslo y la pérdida de sangre2,3,4.
Existen dos métodos de tracción aplicables a fractura de cadera en adultos: cutánea o esquelética. Siendo la cutánea o de partes blandas la más idónea, aunque no existe un protocolo estandarizado para definir con certeza en qué pacientes y tipo de fractura se deba utilizar3,4. No obstante en base a la literatura consultada es común su uso ocasional como medida de rescate transitorio previa a la cirugía en fracturas extracapsulares pertrocantéreas y en algunas subtrocantéreas4,5.
Cómo se realiza la técnica de tracción cutánea o de las partes blandas:
De forma habitual se realiza en el Servicio de Urgencia consistente en una reducción cerrada o manipulación de los fragmentos óseos de la extremidad afectada y fijada mediante un dispositivo que permite aplicar una fuerza tirante longitudinal y continua sobre la piel con el objetivo es tensar las partes blandas, especialmente las fascias, para que se comporten como verdaderas férulas internas que permitan colocar la extremidad afectada en una posición anatómica lo más parecida posible a su posición normal al corregir el acortamiento6.
Cabe considerar que la reducción cerrada se realiza a pacientes que presentan una rotación externa y equimosis debido a que la cápsula articular no sujeta el segmento distal del fémur lo que imposibilita la elevación extendida de la extremidad a causa del dolor en el triángulo de Scarpa y un ensanchamiento anteroposterior en la región trocantérea en el fracturas pertrocantérea, y una extremidad acortada, angulada y con una rotación anómala por la acción de abductores rotadores externos y flexores en fractura subtrocantérea7.
Y que está contraindicada en pacientes con venas varicosas, trastornos neurológicos o vasculares, diabetes o piel frágil debiéndose inspeccionar previamente la piel para descartar a quienes presenten signos de alergia, abrasión, laceración, herida abierta, erupción cutánea o infección superficial en la extremidad afectada1.
Para la inmovilización se utilizan kits compuestos por una banda de algodón comercializada en versión adhesiva o no adhesiva de 10 cm de ancho a la que se le adapta una placa rígida acolchada y perforada para pasar la cuerda que sujeta las pesas. Este conjunto en forma de U se coloca de la siguiente forma: sujetando la extremidad en posición neutral se coloca la placa distal a la planta del pie a la altura del calcáneo y a 5 cm del talón para que el paciente pueda realizar movimientos de flexión dorsal y plantar, y acolchándose los tobillos para proteger los maléolos6,7.
Seguidamente se procede a extender las tiras a lo largo de extremidad evitando arrugas en las caras lateral y medial, teniendo en cuenta que la lateral debe estar paralela pero ligeramente por debajo de la medial para minimizar la rotación externa. Y por último reforzar el conjunto con una venda elástica de algodón no prieta en espiral recta o en forma de ocho en sentido ascendente pudiendo llegar hasta el pliegue inguinal con la rodilla ligeramente flexionada a 15º para poder ser depositada sobre una férula tipo Braun que permita mantener elevada la extremidad para evitar algias y desplazamientos del paciente que contrarresten la tracción3,7.
Una vez en planta el paciente, se coloca el arco que sujeta la polea por la que pasará la cuerda con las pesas (de 2’5 a 4’5 Kg), se alinea la extremidad, y se dejan colgando evitando tocar la cama a una distancia suficiente para facilitar la movilización. De esta forma se consigue que las partes blandas subcutáneas contiguas traccionen el fémur y los tejidos más proximales3.
En cualquier caso, no está exenta de limitaciones porque depende de la destreza de quien la realiza, el escaso peso puede no resultar suficiente para conseguir las metas planteadas y no debe mantenerse más de cuatro días3. Y entre sus desventajas destacar las relacionadas con la dificultad del cuidado del paciente por parte del personal de enfermería en tanto se debe controlar al menos dos veces por turno los elementos de tracción, posición del paciente, presiones sobre la férula tipo Braun, orientación de la tracción, estado del vendaje y de las cuerdas, y tolerancia a la inmovilización3.
Cómo movilizar el paciente con fractura de cadera inmovilizado por una tracción cutánea:
Las personas hospitalizadas con fractura de cadera son pacientes encamados sin posibilidad de bipedestación o sedestación fuera de la cama hasta el día siguiente a la intervención quirúrgica, con tendencia a colocar la extremidad afectada en rotación externa, por ser una posición que aumenta el volumen intraarticular, reduce la presión intracapsular y disminuye el dolor4, y por tanto en la movilización para el aseo, hacer la cama y/o cambiar pañal (si es incontinente) se lateralizará sobre la extremidad afectada para evitar tensiones innecesarias y posibles desplazamientos óseos.
Sin embargo, esta misma movilización cuando el paciente es inmovilizado con una tracción cutánea desde el punto técnico se considerará como movilización postoperatoria evitando apoyar la extremidad afectada, y por tanto se realizará hacia el lado sano.
Le explicaremos brevemente al paciente el procedimiento a realizar para mitigar sus temores. Se comenzará colocando entre ambas piernas una almohada para evitar la abducción de cadera y girando suavemente en bloque por TCAE y celador hasta completar la lateralización mientras un tercer profesional sanitario sujeta firmemente las pesas para asegurar la continuidad de la tracción, momento que se aprovecha para completar la higiene por la espalda y glúteos comprobando la integridad de la piel y deslizaremos la ropa hacia el centro de la cama. Sin dejar de ejercer la tracción sobre la extremidad será lateralizado ligeramente en sentido contrario para terminar de estirar la ropa de cama.
Después se reubica al paciente a su posición supina inicial centrándolo en la cama y colocando la extremidad afectada sobre la férula de Braun comprobar que no existen signos de compresión del nervio ciático poplíteo externo, el pie no toca la cama y la extremidad esta correctamente alineada con la dirección de la polea y pesas, y por último elevar el cabecero 30º. Una tracción mal colocada aumenta el dolor, provoca espasmos musculares e incluso puede producir lesiones vasculares o nerviosas7.
Un elemento clave en la movilización de estos pacientes es la barra de trapecio que permite dentro de su limitada autonomía y la fuerza de sus extremidades superiores facilitar la tarea de recolocación hacia el cabecero y/o modificar posturas si precisa e incluso ayudar en el cambio de pañal elevando los glúteos. En estos casos se deberá doblar y apoyar la pierna sana sobre la cama impulsando con suavidad las caderas hacia arriba. Además, ofrece la posibilidad a los pacientes de colaboradores la posibilidad de cambiar la ropa de cama desde el cabecero al piecero movilizando levemente la férula para extender la sábana desde los glúteos8,9.
Durante el proceso se tendrá en cuenta la necesidad de dejar la ropa de cama sobre la que descansa el paciente sin arrugas para evitar lesiones de piel por fricción, y la sábana encimera, colcha y/o mantas colocadas sin obstaculizar el mecanismo de tracción9.
Es importante para concluir incentivar al paciente a la movilización de las extremidades superiores e inferiores realizando ejercicios de flexión y extensión sana para fortalecer la musculatura y realizar ejercicios de tobillo y pie dentro de los límites de la tracción para favorecer el retorno venoso mientras permanezca inmovilizado9.
CONCLUSIONES
No es una práctica habitual de las nuevas generaciones de cirujanos ortopédicos y traumatólogos en fracturas de cadera puesto que no existe evidencia científica que avale su uso rutinario2. Es un método no invasivo, pero no inocuo que depende de una buena técnica de colocación y seguimiento para evitar complicaciones como daño en la piel y tejido subcutáneo, isquemia en la extremidad y síndrome compartimental2,6, de ahí que precise de una adecuada técnica de movilización, control de los elementos de tracción y valoración de la tolerancia del paciente en relación al dolor en la extremidad, color de la piel, pulsos distales y sensibilidad2,8,9.
En relación a la dificultad del profesional en la movilización de los pacientes con tracción cutánea durante el preoperatorio en la práctica inicialmente es más complicada sin tracción puesto que a pesar de informar previamente al paciente de cómo se le lateralizará y el uso de analgesia, el temor a experimentar dolor o incluso a empeorar le lleva a ofrecer resistencia e involuntariamente crear contrafuerza sobre todo durante las primeras movilizaciones tras el ingreso aunque con el paso de las horas disminuye considerablemente. Esta es una apreciación compartida por algunos estudios al valorar la variable del grado dificultad en el manejo del paciente en función de ser portador o no de la misma2,6.
En cualquiera de los casos la movilización de los pacientes con fractura de cadera con o sin tracción debe realizarse con cuidado, respetando los tiempos de adaptación y tolerancia del paciente.
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