Náuseas y vómitos postoperatorios.

AUTORES

1. Cristina Bueno Fernández. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Laura Blasco Muñoz. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alberto Sainz Pardo. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Marta Nasarre Puyuelo. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Alba Tejedor Bosqued. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Jorge Muñoz Cáceres M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son una de las complicaciones anestésicas postoperatorias más frecuentes. La presencia de determinados factores de riesgo relacionados con el paciente permite la clasificación de su riesgo de aparición en la escala de Apfel. El tipo de anestesia, los fármacos utilizados o la fluidoterapia son factores que también influyen en las NVPO. La administración o no de uno o más fármacos profilácticos dependerá del riesgo individual de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Náuseas y vómitos postoperatorios, anestesia, adyuvantes anestésicos, analgésicos opioides.

ABSTRACT

Postoperative nausea and vomiting (PONV) is one of the most common postoperative anesthetic complications. The presence of certain risk factors related to the patient allows for its classification into the Apfel scale. Type of anesthesia, administered drugs or fluid therapy are factors that also influence the appearance of PONV. The administration or not of one or more prophylactic drugs will depend on the individual risk of each patient.

KEY WORDS

Postoperative nausea and vomiting, anesthesia, adjuvants, anesthesia, analgesics, opioid.

DESARROLLO DEL TEMA

Una tercera parte de los 75 millones de pacientes anestesiados cada año, presentan náuseas y vómitos en el período postoperatorio (NVPO). La náusea es el síntoma o la sensación subjetiva de malestar general con necesidad inminente de vomitar. El concepto vómito o emesis se define como la expulsión oral del contenido gastrointestinal como resultado de la contracción de la musculatura del tubo digestivo y de la pared toraco-abdominal. A pesar de la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como de los avances en la terapéutica anestésica, la incidencia de NVPO se presenta entre el 20-30% de los pacientes anestesiados, aumentando hasta el 80% en los pacientes de alto riesgo^1,2. Además, se estima que el 0,2% no obtienen una mejoría clínica a pesar del uso de las intervenciones para la prevención y el tratamiento³.

Es un tema de alta relevancia, ya que es uno de los problemas que más preocupa al paciente y, además, es el componente esencial de la satisfacción de los pacientes con su cirugía, siendo además el efecto adverso más frecuente entre los que retrasan el alta hospitalaria¹. Esto último es debido a que induce algunas complicaciones graves como son el incremento de la tensión de las suturas, la dehiscencia del sitio quirúrgico, una elevación del riesgo de aspiración pulmonar, deshidratación y alteraciones hídricas y electrolíticas³. Además, alrededor del 35% de los pacientes no presentan náuseas y vómitos en la sala de recuperación, sino en la sala de hospitalización o en su domicilio, por lo que se recomienda el seguimiento de los pacientes al menos durante 24 horas¹.

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología de las NVPO es compleja y, además, el origen de las náuseas respecto de los vómitos es diferente. En cuanto al vómito, existe un grupo organizado de neuronas en el bulbo raquídeo que son activadas por el generador central de patrones, el coordinador de la respuesta motora del vómito, el cual es estimulado por grupos neuronales situados en el núcleo del tracto solitario (NTS) y en la formación reticular. Las vías por las que se estimula el NTS son: fibras aferentes vagales del tracto gastrointestinal (estimuladas por la serotonina -5-HT), el sistema vestibular (estimuladas por el movimiento), la corteza cerebral y el área postrema (responsables del vómito psicógeno y del secundario a estímulos visuales u olfativos). El área postrema (AP) poseen quimioreceptores sensibles a los agentes ematógenos de la sangre y del líquido cefalorraquídeo (LCR) y, por tanto, tiene un papel significativo en la emesis producida por fármacos. Los neurotransmisores identificados en las NVPO son: 5-HT, dopamina (D), histamina (H), sustancia P, acetilcolina y opioides^1,4. Estos últimos están involucrados en la patogénesis de las NVPO por el aumento de la sensibilidad vestibular (por estimulación directa del receptor mu), por los efectos directos de las zonas triggers de los quimiorreceptores y por el retraso en el vaciamiento gástrico, entre otros⁵.

FACTORES DE RIESGO:

La etiología de la NVPO es multifactorial, estando involucrados factores tanto del paciente, como de la propia cirugía, así como de la anestesia^1,3,6.

1.  Factores relacionados con el paciente.

• Edad: los niños son una población de mayor riesgo, duplicando la incidencia respecto a los adultos⁷.
• Sexo femenino: se trata de un predictor de riesgo independiente de NVPO en diferentes análisis multivariables. Las mujeres poseen tres veces más riesgo de desarrollarlos que los hombres. No parece estar relacionado con el nivel estrógenos, ya que persisten en las mujeres post-menopáusicas^1,6,8. Las variaciones de los niveles de las gonadotropinas podrían la causa de la mayor incidencia en las mujeres, dado que no hay diferencias entre las incidencias de NVPO entre ambos géneros en la etapa preadolescente y en pacientes mayores de 80 años⁹.
• Tabaquismo: parece tener una influencia protectora sobre la aparición de NVPO, ya que los no fumadores poseen un riesgo dos veces menor de sufrirlos, con un mecanismo fisiopatológico aún desconocido^1,8, aunque podría estar relacionado con la inducción de enzimas del citocromo P450 (CYP450), ya que contribuyen al metabolismo de agentes volátiles y de otros anestésicos, conllevando una disminución de las NVPO⁹.
• Predisposición personal a sufrir náuseas y vómitos: aquellos pacientes con historia previa de NVPO o de cinetosis, poseen más riesgo de sufrirlos^1,6,8.

Por último, la ansiedad, el ciclo menstrual, la neostigmina o el ayuno preoperatorio también podrían influir, aunque los resultados de los estudios son poco homogéneos^1,6.

2. Factores relacionados con la anestesia.

Tanto la técnica de anestesia, los fármacos y los cuidados administrados en el pre y post operatorios, influyen en la incidencia de la NVPO. Estos factores son:

• Modalidad de anestesia: es posible afirmar que hay una menor incidencia de NVPO cuando se emplean técnicas de anestesia regional en comparación con la anestesia general, especialmente en los bloqueos nerviosos periféricos^1,8. Dentro de las técnicas de la anestesia general, existe un riesgo dos veces mayor de NVPO con la administración de agentes inhalatorios frente a técnicas intravenosas puras⁸, siendo su efecto dosis dependiente y predominante durante las primeras 2-6 horas postoperatorias⁶.
• Premedicación: como se ha explicado anteriormente, los opioides aumentan el riesgo de VNPO de forma dosis dependiente^1,5,9.
• Sedación intraoperatoria. El metohexital, el gamma hidroxibutirato o el etomidato han mostrado incrementar el riesgo de las NVPO, en comparación con el midazolam o el propofol¹.

En cuanto al tipo de fármaco utilizado para el acto anestésico, existen diferencias entre ellos:

• Propofol: se ha asociado a una disminución significativa en la incidencia de NVPO a dosis sedantes o moderadas^1,9. En un estudio comparativo entre ondansetrón y propofol en la prevención de NVPO, se observó que el propofol administrado en la inducción y mantenimiento anestésico fue más efectivo que el ondansetrón (anestesia con tiopental/isoflurano) en la prevención del vómito postoperatorio, y se asoció a un menor requerimiento de terapia antiemética en el postoperatorio inmediato. En los pacientes donde se empleó el propofol solo como inductor anestésico o bien una dosis final de la intervención, el efecto protector del propofol frente a la aparición de NVPO fue menor que en el grupo de anestesia intravenosa total con propofol⁸.
• Óxido nitroso. Clásicamente se ha asociado su uso con las NVPO. Sin embargo, un estudio reciente encontró que el riesgo de NVPO es dependiente de la duración de su exposición⁶.
• Oxígeno suplementario. Administrando una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) de 0,8 L/min (frente a 0,3-0,4 L/min), parecía aportar protección frente a la aparición de NVPO, pero hay resultados contradictorios.
• Hidratación. La hidratación adecuada previene las NVPO, siendo los coloides respecto a los cristaloides, los que más las previenen¹.

3. Factores de riesgo relacionados con la intervención quirúrgica.

Existe una diferencia en su incidencia en dependencia del tipo de cirugía, siendo las más eméticas las de cabeza y cuello, la abdominal y la mamaria^1,6.

El tiempo quirúrgico también posee su influencia, ya que se estima que cada 30 minutos de incremento de tiempo quirúrgico, se produce un aumento en el riesgo de NVPO en un 60%¹.

En la cirugía laparoscópica existe una elevada prevalencia de NVPO debido a que el dióxido de carbono utilizado para insuflar la cavidad abdominal produce un aumento de presión del nervio vago².

GUÍA GENERAL DE ACTUACIÓN.

La reducción del riesgo de VNPO depende de riesgo basal de cada paciente, por ello, es necesario la estratificación del riesgo estratificar mediante el uso de escalas^1,6.

Así pues, las recomendaciones generales son:

1. Estratificación del riesgo de sufrir NVPO.
2. Reducción de los factores de riesgo basal para sufrir NVPO.
3. Prevención antiemética farmacológica.
4. Conocer la conducta terapéutica que se debe seguir en pacientes con NVPO que no han recibido prevención o en los que ésta no ha sido efectiva.
5. Estratificación del riesgo.

Una vez conocidos los factores de riesgo de nuestro paciente, el siguiente paso es estratificar el riesgo mediante escalas, y una de las más conocidas y usadas es la escala de Apfel. En él se valoran cuatro factores predictores de riesgo: sexo femenino, ser no fumador, tener historia previa de NVPO o de cinetosis y recibir opioides en el posoperatorio. Estas escalas permiten estratificar el riesgo de tener NVPO para poder aplicar las maniobras preventivas y/o terapéuticas adecuadas^1,4,5,8. La incidencia de NVPO con la presencia de 0,1,2,3 y 4 factores es de aproximadamente el 10%, 20%, 50%, 60% y 80%, respectivamente⁶.

1. Reducción del riesgo basal de náuseas y vómitos postoperatorios.

Un aspecto importante es la búsqueda de opciones que eviten la presentación de NVPO. Entre ellas, se recomienda utilizar anestesia regional frente a la general siempre que sea posible, y en el caso de que no lo sea, combinarla o utilizar la anestesia general intravenosa total con propofol, reduciendo el uso de opioides, además de procurar una hidratación y la utilización de oxígeno intraoperatorio^1,6.

2. Prevención antiemética farmacológica.

Uno de los cambios más importantes en las últimas guías de NVPO, es el uso de profilaxis multimodal en pacientes con uno o más factores de riesgo.

Se recomienda la terapia combinada antiemética para pacientes con riesgo alto de NVPO, ya que la combinación de 2 o más antieméticos profilácticos es superior sobre la monoterapia en la mayoría de los estudios⁶. Por ejemplo, la combinación de droperidol con ondansetrón produjo mejores resultados (hasta 90% de pacientes de riesgo) que ambos fármacos por separado¹.

La reducción del riesgo absoluto de sufrir las NVPO depende del riesgo basal del paciente, por lo que la profilaxis antiemética en pacientes con bajo riesgo no justificaría ni el coste ni la posibilidad de efectos adversos farmacológicos, dado que en estos pacientes se conseguiría una mínima reducción del riesgo; sin embargo, aún es un tema que se está debatiendo^1,9. En los que sí que se conseguiría una reducción absoluta del riesgo significativa, es en los pacientes de alto riesgo de sufrir NVPO, por lo que en estos casos sí que estaría indicada la politerapia. Ésta última sólo estaría indicada en pacientes con riesgo intermedio (Apfel 2) o alto riesgo (Apfel 3-4) de sufrir NVPO. En un paciente con 0 puntos en la escala de Apfel no se llevaría a cabo la prevención^1,8,6,10. Con uno o dos puntos en la escala de Apfel se recomienda la administración de dos agentes diferentes y, en caso de >2 factores de riesgo, se debería realizar una profilaxis con 3-4 antieméticos diferentes⁶.

Entre los antieméticos más frecuentemente utilizados en la práctica clínica habitual se encuentran el ondansetrón, la dexametasona y el droperidol.

El ondansetrón es un antagonista del receptor 5-HT3 y es considerado el ‘gold standard’ en el manejo de las NVPO. La dosis recomendada es de 4 mg intravenosos ⁶ administrados preferentemente durante 2-5 minutos, 30 minutos antes del final de la cirugía. Sus efectos adversos más frecuentes son la cefalea y la disquinesia^1,9.

La dexametasona es un glucocorticoide cuyo mecanismo de acción para la prevención de las NVPO no se ha descubierto todavía, pero podría estar relacionada con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y la estimulación de endorfinas, cuyo resultado sería una mejoría del estado de ánimo, una sensación de bienestar y la estimulación del apetito. La dosis recomendada para la prevención sería de 4-10 mg intravenosos administrados inmediatamente después de la inducción anestésica^1,9. Ha habido un incremento en el número de estudios que evalúan el uso de 8 mg (0,01 mg/kg) o dosis superiores con resultados positivos, si bien hay datos limitados con el uso de dosis >8 mg⁶. Entre sus efectos adversos se encuentran el escozor perineal por su inyección rápida y las alteraciones relacionadas con la inmunidad (infección herida, cicatrización, necrosis avascular de la cabeza del fémur)^1,10.

El droperidol, un antagonista del receptor dopaminérgico D2, es efectivo para prevenir las NVPO inducidos por los opiáceos, con una duración de acción corta ya que sólo actúa durante las primeras dos horas del postoperatorio inmediato. Se recomienda una dosis de 0,625 o 1,25 mg intravenosos, que son igual de efectivas que 4 mg de ondansetrón. Ha sido usado como tratamiento de primera línea, sin embargo, a raíz de la alerta de la Food and Drug Aministration (FDA) en el año 2001, ha disminuido su uso dado el riesgo de parada cardíaca con dosis >25mg⁶, ya que produce alargamiento del QT, por lo que debe ser administrado con precaución en pacientes con QT alargado, bradicardia, antecedentes de infarto agudo de miocardio o hipertrofia ventricular. A dosis habituales produce sedación y, a dosis altas, ansiedad, inquietud, síntomas extra piramidales e hipotensión arterial^1,9.

Otros fármacos eficaces para la profilaxis de las NVPO serían: otros antagonistas de los receptores 5-HT (granisetrón, tropisetrón, ramonsetrón, palonosetrón,) antagonistas de los receptores NK-1 (aprepitant, casopitant, rolapitant, vestipitant), antidopaminérgicos (Amisulpirida), antihistamínicos, anticolinérgicos (escopolamina transcutánea), gabapentinoides, midazolam o la efedrina.

3. Terapia antiemética en caso de prevención fallida o no realización de prevención y aparición de náuseas y vómitos postoperatorios.

En caso de que la profilaxis haya fallado, los pacientes deben recibir tratamiento antiemético con un fármaco de diferente clase al empleado para la profilaxis. La re administración de la misma dosis de antiemético durante las primeras 6 horas desde su administración inicial, no le confiere beneficio terapéutico^1,6,8.

En pacientes que no recibieron ninguna profilaxis, la primera línea para el tratamiento de las NVPO son los antagonistas del receptor 5-HT.

Siempre se debe descartar otras causas tratables de náuseas y vómitos, como la hipotensión arterial, la presencia de sangre en la orofaringe la hipovolemia, el dolor, el íleo postoperatorio o la obstrucción intestinal^1,6.

CONCLUSIÓN

Las NVPO tienen una alta prevalencia en la práctica clínica. Sus consecuencias no sólo se resumen en el malestar para el paciente, sino que su aparición se relaciona con la presentación de complicaciones que alargan la estancia hospitalaria. Es por ello fundamental la profilaxis frente a las NVPO, teniendo en cuenta siempre los factores de riesgo de cada paciente que son evaluados mediante la escala de Apfel. En dependencia de la probabilidad de sufrirlas, la profilaxis a realizar se hará de forma individualizada.

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