AUTORES
- Ingrid María Labata Bordalba. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Claudia Esther Guizada Choque. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
- Paola Navarro Lago. Facultativo especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
RESUMEN
La endocarditis infecciosa es un problema de salud pública grave, con incidencia en alza en los últimos años. Las últimas guías que existen sobre la pauta de profilaxis antibiótica tras manipulación dental son las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología en 2023. Diversos estudios han puesto de manifiesto la estrecha relación entre tratamiento antibiótico previo a procedimiento dental de riesgo y disminución del desarrollo de endocarditis infecciosa. No obstante, persisten interrogantes en torno a esta cuestión.
PALABRAS CLAVE
Endocarditis infecciosa, procedimientos odontológicos, profilaxis con antibióticos.
ABSTRACT
Infective endocarditis is a serious public health concern, with an increasing incidence in recent years. The most recent guidelines regarding antibiotic prophylaxis following dental procedures are those issued by the European Society of Cardiology in 2023. Various studies have demonstrated a close relationship between prior antibiotic treatment before high-risk dental procedures and a reduced incidence of infective endocarditis. Nevertheless, questions and uncertainties surrounding this issue remain.
KEY WORDS
Endocarditis bacterial, dental procedures, antibiotic prophylaxis.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) constituye un grave problema de salud pública y ha mostrado un aumento en su incidencia en los últimos años. Actualmente, se registra una tasa aproximada de 10 casos por cada 100.000 habitantes anuales, con una alta mortalidad asociada. Por esta razón, es fundamental mantenerse actualizado en cuanto a las estrategias de prevención y diagnóstico precoz, con el fin de optimizar la prevención de una evolución compleja y desfavorable de la enfermedad. En 2019, la EI fue responsable de más de 66.000 muertes a nivel mundial¹.
Previo a las guías de la Sociedad Española de Cardiología (ESC) del 2023, existían las del 2015, en relación con la actualidad, se evidencian puntos de disenso sobre las medidas de prevención y criterios de diagnóstico por imagen de EI. Cabe destacar nuevas indicaciones para el uso de profilaxis antibiótica previo a procedimientos dentales con un nivel de evidencia IC. Así como nuevas medidas a tener en cuenta en la prevención en pacientes de alto riesgo. También nos abre una nueva veda para el uso e implicaciones de la tomografía computarizada, la imagen nuclear, la resonancia magnética y el uso de la ecografía transesofágica en la endocarditis infecciosa.
Es relevante señalar que existe una población con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, ya sea debido a condiciones predisponentes intrínsecas, al tipo de vía de entrada del patógeno al torrente sanguíneo, siendo especialmente relevantes los microorganismos procedentes de la cavidad oral, el tracto digestivo, el sistema urogenital o la piel. Las formas de inoculación directa, como ocurre en personas usuarias de drogas por vía parenteral (UDVP) o tras manipulaciones vasculares. Asimismo, debe considerarse la respuesta inmunológica del huésped como un factor determinante en la evolución del proceso infeccioso.
Las nuevas guías clasifican tres tipos de pacientes que se agrupan en alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo. Diferencia a los pacientes de alto riesgo como aquellos que han padecido endocarditis infecciosa previa, pacientes con válvula protésica implantada quirúrgicamente y/o pacientes que contengan cualquier material utilizado para reparar una válvula cardíaca, pacientes con dispositivos de asistencia ventricular o aquellos pacientes con cardiopatía congénita (CC) de alto riesgo de EI. Son consideradas de alto riesgo la CC cianótica no reparada, CC reparada con material protésico los primeros 6 meses o CC reparada con material protésico y defecto residual persistente. Cataloga a los pacientes de riesgo intermedio como aquellos que disponen de cardiopatías reumáticas, enfermedades valvulares degenerativas no reumáticas, anomalías valvulares congénitas, aquellos pacientes que dispongan de dispositivos electrónicos implantados o pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Codifica a los demás pacientes como de bajo riesgo².
Cabe señalar que, desde 1955, diversas sociedades científicas han recomendado el uso de profilaxis antibiótica con el objetivo de reducir el riesgo de endocarditis infecciosa. Tal es el caso de la Asociación Americana del Corazón (AHA), que ya en 1955 recomendaba la profilaxis antibiótica para todos los pacientes con cardiopatías congénitas o reumáticas que fueran sometidos a intervenciones quirúrgicas en el tracto intestinal o urinario, así como para mujeres embarazadas y otros pacientes expuestos a procedimientos quirúrgicos diversos³. A medida que han pasado los años la ESC, la AHA y el instituto nacional para la excelencia en la salud y la atención (NICE) han ido actualizando nuevas pautas profilácticas.
En consonancia con un enfoque más restrictivo, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 recomiendan la profilaxis antibiótica tras procedimientos dentales únicamente en pacientes clasificados como de alto riesgo para el desarrollo de endocarditis. Se consideran manipulaciones dentales de riesgo aquellas que implican procedimientos como la extracción dental, la cirugía oral, incluidos los implantes, las biopsias de la cavidad bucal, así como toda intervención que conlleve la manipulación de la región periapical del diente o del tejido gingival. Sugieren que, tras realizar intervención odontológica de riesgo en pacientes de alto riesgo de EI, requieren higiene dental y seguimiento por un profesional mínimo dos veces al año.
Se indica un esquema antibiótico dirigido prioritariamente contra microorganismos del grupo de estreptococos orales. Se han registrado tasas de mortalidad relativamente bajas asociadas al uso de amoxicilina, en contraste con las tasas significativamente más altas vinculadas a la administración de clindamicina, debido a su relación con un mayor riesgo de infecciones por clostridium difficile, razón por la cual no se recomienda su uso⁴.
En los pacientes que no presentan alergia a la penicilina ni a la ampicilina, se recomiendan diversas opciones terapéuticas, incluyendo una dosis única administrada entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento: 2 g de amoxicilina oral, 2 g de ampicilina por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV), o 1 g de cefazolina o ceftriaxona por vía IM o IV. En caso de hipersensibilidad a penicilina o ampicilina sugieren una pauta de 2g orales de cefalexina, azitromicina o claritromicina 500 mg orales, 100 mg de doxiciclina oral o 1g im o iv de ceftriaxona⁴.
OBJETIVO
Realizar una revisión sistemática sobre el uso de profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa previo a una manipulación odontológica.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda a través de Pubmed de los estudios de profilaxis antibiótica para EI en pacientes con procedimientos dentales desde 2023 y se incluyeron aquellos que fueron más relevantes mencionados en F. Sperotto et al.⁵.
DISCUSIÓN
En la actualidad, persiste una notable disparidad en cuanto a la eficacia de la profilaxis infecciosa previa a manipulaciones dentales para la prevención de la endocarditis infecciosa, debido a la limitada cantidad de estudios aleatorizados cuyos resultados sean concluyentes e irrefutables.
El estudio de S.Tubiana et al.⁶. es un estudio de cohortes realizado en población francesa que evaluaba la tasa de endocarditis posterior a intervencionismos dentales invasivos durante los tres meses posteriores a éste en pacientes con válvula protésica cardíaca tras 6 meses de implantación sin incidencias. Los comparaba con aquellos pacientes con válvula protésica cardiaca sin exposiciones odontológicas de riesgo. Se consideró de riesgo aquellos procedimientos dentales que incluían la manipulación periapical, gingival y perforación de mucosas. Consideró a los pacientes con profilaxis antibiótica aquellos que habían recibido tratamiento antibiótico activo contra estreptococo oral en los 21 días previos. Se concluyó que los procedimientos dentales invasivos pueden contribuir al desarrollo de endocarditis infecciosa causada por estreptococo oral en este tipo de pacientes; sin embargo, la profilaxis antibiótica no evidenció una tasa significativa de protección frente al desarrollo de la enfermedad.
A destacar en el estudio de T. Chen et al.⁷. es un diseño de casos cruzados con datos obtenidos de la base de datos de salud de Taiwán. Se considera que procedimientos como la limpieza dental, el pinchazo radicular, las extracciones y la odontectomía constituyen intervenciones de alto riesgo. No obstante, se concluyó que no existía un mayor riesgo de endocarditis en aquellos pacientes que habían experimentado un evento dental de alto riesgo. En consecuencia, a la luz de los resultados obtenidos, este estudio no respalda la hipótesis de la necesidad de antibioticoterapia profiláctica, ni siquiera en pacientes clasificados como de alto riesgo para la endocarditis infecciosa.
No obstante M.Thornhill et al⁸. describió un estudio de cohortes realizado en Estados Unidos de América, donde consideraba las extracciones dentales, manipulaciones gingivales, periapicales y endodónticas como de alto riesgo. Este estudio identificó un aumento en la incidencia de episodios de endocarditis infecciosa durante los 30 días posteriores a procedimientos dentales invasivos en pacientes de alto riesgo, concluyendo que la profilaxis antibiótica redujo la cantidad de eventos asociados con la EI.
En contraste, también existen estudios sobre la endocarditis infecciosa en niños, como el realizado por C. Lai et al.⁹. Este estudio incluyó a niños con cardiopatías congénitas diagnosticadas antes de los 3 años de vida, considerando aquellos procedimientos invasivos realizados en los últimos 6 meses. Como resultado final, el análisis concluyó que el riesgo de EI varía en función del tipo de cardiopatía congénita presente en el paciente, incrementándose particularmente en los procedimientos cardíacos, pero no en aquellos procedimientos dentales invasivos.
CONCLUSIÓN
En resumen, existen diversos estudios en controversia respecto a la eficacia del tratamiento profiláctico para la prevención de la endocarditis infecciosa. No obstante, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 son categóricas al respecto, recomendando medidas generales de prevención para individuos de alto o intermedio riesgo de EI, con un nivel de evidencia IC. Asimismo, sugieren la profilaxis antibiótica en pacientes con antecedentes de EI previa que vayan a someterse a procedimientos dentales de riesgo, con un nivel de evidencia IB, así como en aquellos con válvulas protésicas implantadas quirúrgicamente o portadores de material utilizado para reparar una válvula, y en pacientes con implantación de válvula aórtica o pulmonar transcatéter, con un nivel de evidencia IC.
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