Neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural complicado: a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.54.10.001

AUTORES

1. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
2. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
3. Joanna Gaspar Pérez. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
4. María De Los Ángeles Rivero Griman. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
5. María Guallart Huertas. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
6. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo residente Hospital Clínico Zaragoza; España.

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una causa frecuente de morbimortalidad, especialmente en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC. Aunque la mayoría de los casos evolucionan favorablemente con tratamiento antibiótico⁵ empírico adecuado, un porcentaje significativo desarrolla complicaciones locales que condicionan una peor evolución clínica.

Entre estas complicaciones, el derrame pleural parapneumónico representa una entidad relevante, asociada a persistencia de fiebre, dolor pleurítico y ausencia de mejoría clínica tras 48–72 horas de tratamiento. Su detección precoz es fundamental, ya que el retraso diagnóstico puede favorecer la progresión a formas complicadas o empiema, aumentando la estancia hospitalaria y la morbimortalidad.

En este contexto, se presenta el caso clínico de un paciente con EPOC avanzado y NAC que, pese al tratamiento antibiótico empírico inicial, presenta una evolución desfavorable, lo que motiva la reevaluación diagnóstica y la identificación de un derrame pleural parapneumónico como causa de fracaso terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, derrame pleural parapneumónico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia (CAP) remains a frequent cause of morbidity and mortality, particularly in patients with chronic respiratory diseases such as COPD. Although most cases respond adequately to empirical antibiotic therapy, a significant proportion develop local complications that negatively impact clinical outcomes.

Parapneumonic pleural effusion is a relevant complication, typically associated with persistent fever, pleuritic chest pain, and lack of clinical improvement after 48–72 hours of treatment. Early recognition is crucial, as delayed diagnosis may lead to complicated effusions or empyema, increasing hospital stay and mortality.

In this setting, we present the case of a patient with advanced COPD and CAP who showed an unfavorable clinical course despite appropriate empirical antibiotic therapy, leading to further diagnostic reassessment and identification of a parapneumonic pleural effusion.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, parapneumonic pleural effusion, parapneumonic pleural effusion.

INTRODUCCIÓN

La coexistencia de EPOC y neumonía adquirida¹ en la comunidad condiciona una presentación clínica más compleja y una mayor probabilidad de evolución desfavorable. Factores como el tabaquismo activo, la alteración de los mecanismos de defensa pulmonar y la carga inflamatoria basal influyen de forma decisiva en la respuesta al tratamiento. En estos pacientes, la monitorización estrecha de la evolución clínica es esencial para detectar de forma precoz desviaciones del curso esperado. El siguiente caso clínico refleja una situación frecuente en la práctica hospitalaria y permite revisar el abordaje diagnóstico ante una evolución clínica no satisfactoria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 55 años, fumador activo, con antecedente de EPOC grave³ (FEV1 del 39%), clasificado como GOLD E, con historia de exacerbaciones infecciosas frecuentes. Ingresa en el mes de noviembre por cuadro de varios días de evolución de disnea progresiva, fiebre y dolor torácico de características pleuríticas, acompañado de tos y expectoración.

A su llegada presenta constantes hemodinámicamente estables, con una saturación de oxígeno del 86% en aire ambiente, precisando oxigenoterapia suplementaria. La analítica inicial muestra leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda, fibrinógeno elevado (700–800 mg/dL) y linfocitosis. La radiografía de tórax evidencia infiltrado compatible con neumonía adquirida en la comunidad, por lo que se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina intravenosa.

Tras 48–72 horas de tratamiento, el paciente presenta persistencia de fiebre de hasta 38,5 °C y dolor pleurítico en el costado, sin clara mejoría clínica. Mantiene requerimientos de oxigenoterapia con gafas nasales a 3 L/min, con saturaciones en torno al 92–93%, lo que motiva una reevaluación clínica y radiológica a través de un TAC pulmonar (Anexo 1) ante la sospecha de evolución desfavorable y posible complicación asociada.

Ante la ausencia de mejoría clínica y la persistencia de fiebre⁵ y dolor pleurítico, se decide por parte de la unidad de Neumología Intervencionista, realizarse una ecografía torácica a pie de cama. En la exploración ecográfica se objetiva un derrame pleural derecho de aspecto anecoico, con presencia del signo de la medusa, sugestivo de derrame parapneumónico. Se procede a la realización de una toracocentesis diagnóstica, obteniéndose líquido pleural con características compatibles con derrame complicado, destacando un pH de 7,11.

Dado el perfil bioquímico del líquido pleural y el contexto clínico, se decide la colocación de un drenaje torácico, con adecuado funcionamiento desde el inicio. Durante las primeras 24–48 horas se registra un débito aproximado de 250 ml diarios, con mejoría progresiva del dolor pleurítico y descenso de la temperatura corporal, manteniéndose el tratamiento antibiótico intravenoso.

La evolución posterior es favorable, con desaparición de la fiebre y mejoría del intercambio gaseoso, permitiendo la retirada del drenaje torácico. Los hemocultivos resultan positivos para Streptococcus pneumoniae en dos de dos muestras, mientras que el cultivo de esputo es negativo, confirmando el origen neumocócico del cuadro.

Tras la toracocentesis⁴ diagnóstica y la colocación del drenaje pleural, el paciente presenta una evolución clínica progresivamente favorable, con mejoría del dolor torácico, descenso de la temperatura y reducción de los requerimientos de oxígeno. La respuesta al tratamiento antibiótico dirigido es adecuada, permitiendo la retirada del drenaje y la posterior estabilización clínica, sin nuevas complicaciones durante el ingreso.

DISCUSIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad representa una de las principales causas de hospitalización y mortalidad en el adulto, siendo especialmente relevante en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. En el contexto de la EPOC, la alteración de los mecanismos de defensa pulmonar, la inflamación persistente de la vía aérea y la frecuente coexistencia de tabaquismo activo condicionan una mayor gravedad clínica y una respuesta menos predecible al tratamiento antibiótico inicial.

Diversos estudios han demostrado que los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de complicaciones asociadas a la neumonía⁵, tanto locales como sistémicas. Entre las complicaciones locales, el derrame pleural parapneumónico es una de las más frecuentes y clínicamente relevantes, ya que puede pasar desapercibido en fases iniciales y condicionar una evolución desfavorable si no se identifica de forma precoz. Su desarrollo se asocia a mayor duración del ingreso hospitalario y aumento de la morbimortalidad.

La falta de mejoría clínica tras 48–72 horas de tratamiento antibiótico empírico debe considerarse un signo de alarma. La persistencia de fiebre, dolor pleurítico o deterioro del intercambio gaseoso obliga a una reevaluación diagnóstica sistemática, descartando tanto complicaciones infecciosas como resistencias microbiológicas o diagnósticos alternativos. En este contexto, la ecografía torácica ha demostrado ser una herramienta fundamental por su alta sensibilidad para la detección de derrame pleural y su disponibilidad a pie de cama.

El análisis del líquido pleural permite estratificar el derrame y orientar la actitud terapéutica. Valores bioquímicos compatibles con derrame complicado, como un pH bajo, justifican la instauración de medidas invasivas precoces, incluyendo el drenaje torácico. Un manejo intervencionista temprano se asocia a una mejor evolución clínica y reduce el riesgo de progresión a empiema organizado o necesidad de cirugía.

Desde el punto de vista microbiológico, Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno más frecuentemente implicado en la NAC, incluso en pacientes con EPOC. La identificación etiológica, aunque no siempre posible, permite optimizar el tratamiento antibiótico y reforzar la importancia de las estrategias preventivas, como la vacunación antineumocócica en pacientes de riesgo.

En conjunto, este caso clínico pone de manifiesto la importancia de un enfoque dinámico y reevaluativo en el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes broncópatas. La detección precoz de complicaciones, la utilización adecuada de las técnicas de imagen y el tratamiento oportuno de los derrames pleurales son elementos clave para mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad asociada a esta entidad.

CONCLUSIONES

-La neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC avanzado presenta mayor riesgo de complicaciones y evolución clínica desfavorable.

-La persistencia de fiebre, dolor pleurítico o falta de mejoría tras 48–72 horas de tratamiento antibiótico empírico debe alertar sobre derrame pleural complicado.

-La reevaluación precoz con ecografía torácica y toracocentesis diagnóstica es clave para un manejo oportuno y evitar progresión a empiema.

-La identificación temprana del agente causal, como Streptococcus pneumoniae, y el ajuste adecuado del tratamiento antibiótico contribuyen a una evolución favorable y disminuyen la morbimortalidad.

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ANEXOS

Anexo1: