Neumonía organizada criptogenética, a propósito de un caso

21 abril 2024

AUTORES

  1. María Aguado-Agudo. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Roxanna Morante-Mendoza. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Jorge Rodríguez-Sanz. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. María Luna Monreal-Cepero. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Cristina Calles-Artiaga. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Elisabeth Vera-Solsona. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La neumonía organizativa criptogénica es un síndrome clínico patológico de causa desconocida que ocasiona una limitación de vías pequeñas que ocasiona fibrosis bronquial y peribronquial. Se expone un caso clínico de una mujer de 78 años, con ingresos cada 2 meses con clínica de desaturación y disnea brusca que mejora con corticoides y empeora al disminuir la pauta de corticoides hasta que se decide dar inmunosupresores. Este caso exhibe una paciente con diagnóstico confirmado por Criobiopsia.

PALABRAS CLAVE

Neumonía organizativa criptogénica (NOC), lavado broncoalveolar (BAL).

ABSTRACT

Cryptogenic organizing pneumonia is a clinical-pathological syndrome of unknown cause that causes small airway limitation that causes bronchial and peribronchial fibrosis. A clinical case of a 78-year-old woman is presented, admitted every 2 months with symptoms of desaturation and sudden dyspnea that improves with corticosteroids and worsens when the corticosteroid regimen is reduced until it is decided to give immunosuppressants. This case shows a patient with a diagnosis confirmed by Cryobiopsy.

KEY WORDS

Cryptogenic organizing pneumonia, NOC, bronchoalveolar lavage.

INTRODUCCIÓN

La neumonía organizada criptogenética (NOC), anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), forma parte de las neumonías intersticiales idiopáticas y supone entre el 0,5-3% de todas las enfermedades pulmonares intersticiales pulmonares (EPID). Fue descrita por primera vez en 1980 (añadir bibliografía de la primera vez que se referenció) y se divide en idiopática y secundaria. Es un síndrome clínico patológico de causa desconocida, en el que se produce una proliferación de tejido de granulación a nivel de los bronquiolos, ductus alveolares y espacios alveolares adyacentes. Ocasiona una limitación progresiva de la vía aérea pequeña y puede provocar fibrosis bronquial y peribronquial.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 78 años con antecedentes de tabaco con un índice paquete/año de 60, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular (ablación) y enfermedad obstructiva pulmonar crónica (EPOC). No alergias conocidas. En los últimos 5 años tuvo varios ingresos por infiltrados bilaterales de repetición y migratorios, sin aislamientos microbiológicos y fueron tratadas con antibioterapia empírica y corticoterapia sistémica, remitiendo el cuadro (figura 1).

Acude nuevamente por disnea brusca de reposo acompañada de desaturación hasta llegar al 70%, fiebre y escalofríos. En la analítica sanguínea de urgencias destacan reactantes de fase aguda elevados y en la radiografía de tórax se objetiva una extensa consolidación pulmonar derecha (figura 2). La paciente es ingresada y se solicitan pruebas para confirmar las sospechas iniciales. Se lleva a cabo por el servicio de Neumología una criobiopsia transbronquial que se realizó en lóbulo superior izquierdo y lavado broncoalveolar (BAL) en língula. En este se observa parénquima pulmonar que muestra una arquitectura general conservada. El intersticio muestra aislados acúmulos de linfocitos. En los espacios alveolares se evidencian acúmulos polipoides, eosinófilos, hialinos con algunas células fusiformes de hábito fibroblástico. Con técnicas histoquímicas PAS, Grocott, Giemsa y Ziehl Neelsen no se ha evidenciado microorganismos, ejes broncovasculares sin particularidades. Todo ello compatible con diagnóstico de sospecha; neumonía organizada (NO).

En la citología BAL se objetiva abundante celularidad inflamatoria aguda pero no células malignas. Ante el diagnóstico de NO, se añade tratamiento oportuno con corticoterapia sistémica a dosis elevadas (mg/kg/día), antibioterapia con una quinolona y la paciente mejora.

DISCUSIÓN

La neumonía organizada (NO) es un síndrome descrito por Epler et al. en 1985, es un síndrome clínico patológico de causa desconocida que ocasiona una limitación progresiva de la vía aérea pequeña que ocasiona fibrosis bronquial y peribronquial. Representa el 0,5-5,3% de todas las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) y supone 1-6 casos por cada 100.000 habitantes. Se produce una reacción pulmonar inespecífica a una amplia gama de agentes neumotóxicos, tanto internos como externos, que producen una lesión inflamatoria radiológica e histológicamente característico que hace que las vías respiratorias distales se llenen de un exudado fibroso organizado y células inflamatorias en ausencia de una arquitectura pulmonar alterada1,2.

Cuando la NO es de causa desconocida o idiopática se denomina neumonía organizada criptogénica (NOC), mientras que cuando sea secundaria a otro proceso, la llamaremos neumonía organizada secundaria (NO). Es idiopática en un 85% de los casos. Entre sus causas secundaria podemos encontrar; lesiones del epitelio alveolar debido a una agresión desconocida, infecciones virales, tóxicos, fármacos (amiodarona, trastuzumab), reflujo gastroesofágico, radioterapia, trastornos del tejido conectivo (ETC), vasculitis pulmonares, criptococosis, linfoma. El tabaco no se considera un factor de riesgo2.

Aparece entre la quinta o sexta década de la vida, afecta por igual a hombres que a mujeres. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y se desarrolla de forma subaguda de modo que los primeros síntomas pseudogripales preceden al diagnóstico meses antes del mismo (tos seca o productiva con esputo claro, fiebre, mialgias, dolor torácico, sudores nocturnos2,3,4.

Para su diagnóstico necesitamos una clínica compatible, un patrón radiológico típico y en ocasiones, una demostración característica histopatológica, en ausencia de enfermedad subyacente que justifique el cuadro. Es importante realizar una anamnesis y examen físico detallado para descartar ETC, incluyendo diagnósticos serológicos que evalúen factor reumatoide, anticuerpo citrulinado cíclico, anticuerpo antinuclear, anticuerpo antitopoisomerasa (anti-SCl-70), anticuerpo anti-Jo-1 y el anticuerpo Anti-Ro52, anticuerpo dsDNA y otros factores similares1,2,4. La analítica sanguínea suele ser inespecífica, con reactantes de fase agudos elevados como proteína C reactiva, velocidad de sedimentación glomerular y linfocitosis en el 40% del paciente.

En la gasometría arterial podemos encontrarnos una hipoxemia arterial en reposo y/o con el ejercicio6. Los parámetros ventilatorios no suelen verse alterados de forma significativa y se encuentran en rango de normalidad en el 30% de los pacientes. Predominan alteraciones en la DLCO y déficit ventilatorio restrictivo en un 70% de los pacientes2.

En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía de tórax de rutina generalmente revela opacidades bilaterales localizadas en partes periféricas de los pulmones. Con menos frecuencia, pueden presentarse lesiones difusas, en forma de nódulos y manchas finas, nódulos únicos o lesiones similares a masas. Los cambios suelen localizarse en los campos pulmonares medio e inferior, aunque también se observan en los campos superiores en un tercio de los pacientes. Las lesiones migran en 50 a 75% de los casos y aproximadamente 10% de los pacientes presentan regresión espontánea. La radiografía estándar es poco sensible y específica para su diagnóstico2. El estándar oro para la evaluación de NOC es la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), en ella se suele observar áreas multifocales de consolidación, a menudo con un broncograma aéreo característico1,2.

La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es el estándar de oro en la evaluación de la OP. Revela áreas multifocales de consolidación, a menudo con un broncograma aéreo característico. Además, en las partes periféricas de ambos pulmones pueden presentarse consolidaciones alveolares irregulares, nódulos, áreas de opacidad en vidrio esmerilado, infiltraciones perilobulillares, engrosamiento de la pared bronquial y cambios fibrosos reticulares. También puede haber engrosamiento alrededor de áreas de opacidad de vidrio esmerilado, aunque es menos común2.

Además de las pruebas de imagen, la broncoscopia y el lavado broncoalveolar (BAL) se utilizan para excluir otras causas secundarias, como infecciones, neoplasias, neumonía eosinofílica y hemorragia alveolar. En la citología se suele observar linfocitosis de 20-40% y también eosinófilos 5% y neutrófilos en un 5-10%. La proporción de linfocitos en cociente CD4+/CD8+ suele estar disminuido, pero esto no resulta patognomónico de la enfermedad. El incremento de linfocitos en BAL es superior al objetivado en fibrosis pulmonar idiopática y neumonitis por hipersensibilidad. Si nos encontramos en el BAL eosinófilos elevados podemos estar ante un síndrome de superposición de NOC con neumonía eosinofílica crónica2.

A nivel histológico encontramos un exudado fibroso en los espacios alveolares, que se expande hacia los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios, lesiones polipoides características acompañadas de un infiltrado inflamatorio polimórfico compuesto por macrófagos, células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos2,5.

El tratamiento lo basaremos en la clínica y la gravedad de la enfermedad, dando especial importancia a la situación de insuficiencia respiratoria del paciente. Por lo general, el pronóstico y la respuesta al tratamiento es excelente en 2/3 de los pacientes. El 1/3 restante suele requerir tratamiento prolongado con corticoides e incluso puede evolucionar hacia fibrosis, necesitando ajuste incluso de tratamiento inmunosupresor. Será importante realizar profilaxis para Pneumocystis jirovecii cuando se prolongue este tratamiento o asociemos inmunosupresores.

La piedra angular del tratamiento se basa en la administración de corticoterapia con mejoría de la clínica y la radiología a los días del inicio del tratamiento. La pauta de tratamiento más común es la administración de 0.5-1 mg/kg/día de prednisona en dosis decrecientes gradualmente durante 6-12 meses. La dosis y duración del tratamiento deben modificarse de acuerdo a la clínica del paciente5,6.

Los últimos estudios hablan sobre el uso de los macrólidos como ahorradores de esteroides y han demostrado resultados prometedores, sobre todo en aquellos que no sufren insuficiencia respiratoria. La pauta comprende la administración de claritromicina oral a dosis de 2x 500 mg/día durante 3 meses, viéndose mejoría al mes de tratamiento. Dosis más bajas de claritromicina (2 × 500 mg durante 1 semana, 500 mg durante 3 semanas y 250 mg durante 8 semanas) en combinación con prednisona también produjeron buenos efectos terapéutico2,5.

Si bien es cierto que un 50% de los pacientes tienen recurrencias durante el primer año tras la disminución gradual de corticoterapia sistémica (< 10 mg/día de prednisona). Los factores que influyen en la recurrencia son la extensión de los infiltrados, presencia de opacidades multifocales, niveles altos de marcadores inflamatorios y presencia de reflujo gastroesofágico. La recurrencia no afecta a la tasa de mortalidad y el tratamiento prolongado con esteroides no previene la recurrencia. Las recaídas generalmente se tratan con dosis más bajas de corticoides (aprox 20 mg/día durante 6 meses). Por este motivo se recomiendan exámenes de seguimiento durante el primer año tras finalizar el tratamiento.

La NOC es una entidad clínica poco común, cuyo diagnóstico es de exclusión y el cual se ve retrasado por su clínica tan subaguda e inespecífica. El diagnóstico diferencial principalmente lo realizaremos con neumonía adquirida en la comunidad, y se comienza a sospechar ante la falta de respuesta a antibióticos. Para su diagnóstico necesitamos clínica y radiología compatible y el definitivo viene apoyado de la mano de la histología. El tratamiento se basa en corticoterapia y la respuesta al mismo reforzará nuestro diagnóstico y deberíamos considerarlo como parte del proceso diagnóstico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Epler GR, Colby T V., McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 1985 Jan 17 [cited 2024 Jan 27];312(3):152–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3965933/
  2. Radzikowska E, Fijolek J. Update on cryptogenic organizing pneumonia. Front Med (Lausanne) [Internet]. 2023 [cited 2024 Jan 27];10. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37153105/
  3. Yilmaz S, Akinci Özyürek B, Erdoğan Y, Cirit Koçer B, Demirağ F, Dadali Y, et al. Organize pnömonili olguların retrospektif değerlendirilmesi: Kriptojenik organize pnömoni sekonder organize pnömoniden farklı mıdır? Tuberk Toraks. 2017;65(1):1–8.
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  6. Grigoravičius D, Žurauskas E, Gruslys V, Zablockis R, Danila E. Case of Severe Treatment-Resistant Cryptogenic Organizing Pneumonia. Acta Med Litu [Internet]. 2021 [cited 2024 Jan 27];28(2):300–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35474923/

 

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