Neumonitis química por cloro gas.

31 agosto 2022

AUTORES

  1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Marta Sofía Ordás Miguélez. Médico residente en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Sergio Alarcón Sisamón. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Presentamos la exposición de un paciente a una mezcla accidental de hipoclorito sódico y ácido clorhídrico, que emanó cloro gas que produjo una neumonitis química con insuficiencia respiratoria grave que precisó soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo, con buena respuesta tras tratamiento médico. Se controló la evolución clínica, radiológica y de las pruebas funcionales respiratorias del paciente.

Este trabajo puede servir para ayudar al manejo de pacientes con similares características en el futuro.

 

PALABRAS CLAVE

Accidentes químicos, neumonitis.

 

ABSTRACT

We present the exposure of a patient to an accidental mixture of sodium hypochlorite and hydrochloric acid, which released chlorine gas that produced chemical pneumonitis with severe respiratory failure that required respiratory support with high-flow oxygen therapy, with a favorable response after medical treatment. The patient’s clinical, radiological and functional respiratory tests were monitored.

This work may serve to help manage patients with similar characteristics in the future.

 

KEY WORDS

Chemical accidents, pneumonitis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con ingreso hospitalario tras presenciar un accidente en el que se mezcló hipoclorito sódico y ácido clorhídrico, tras lo cual emana una nube de cloro gas que el paciente inhala parcialmente. Tras ello presenta tos, disnea y visión borrosa, que en la primera asistencia se trata con metilprednisolona 80 mg.

A la llegada al hospital se avisa a Neumología de guardia para valoración, el paciente no presenta trabajo respiratorio, pero mantiene SpO2 de 92% con mascarilla reservorio a 15 litros por minuto y presenta taquipnea a 23 respiraciones por minuto. Ingresa a cargo de Neumología en la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios para iniciar tratamiento de soporte con oxigenoterapia de alto flujo a 60 litros por minuto, con FiO2 del 100%, manteniendo así SpO2 de 95%.

Se mantiene corticoterapia a dosis de 40mg de metilprednisolona intravenosa cada 8 horas, con descenso progresivo posterior. Se inicia tratamiento con broncodilatadores nebulizados cada 6 horas con salbutamol 2.5mg y bromuro de ipratropio 0.5mg. No se pauta antibioterapia.

El paciente es valorado también por Oftalmología por queratitis corneal por exposición, se pauta tratamiento con tobramicina y dexametasona tópica, con recuperación completa.

Dado el mayor riesgo de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en las primeras 48 horas, el paciente continúa con monitorización completa y disminución progresiva de oxigenoterapia. A las 48 horas del ingreso se retira oxigenoterapia alto flujo y mantiene SpO2 de 95% con mascarilla filtamask a 8 litros por minuto con buena mecánica respiratoria.

Se realiza TC torácico ese mismo día valorándose un patrón micronodular bilateral, difuso, exceptuando respeto de planos subpleurales (sugestivo de inflamación bronquiolar). Presenta consolidaciones en vidrio deslustrado con coalescencia peribronquial en el lóbulo superior izquierdo y la língula. También se observan opacidades alveolares con consolidaciones confluentes en regiones posteriores de ambos lóbulos inferiores, que incluyen broncogramas aéreos. Sin otras alteraciones significativas. Estos resultados están en relación con una neumonitis aguda por inhalación tóxica, con una extensa bronquiolitis y condensación aérea limitada a regiones posteroinferiores.

El paciente continúa evolucionando favorablemente, retirándose oxigenoterapia el sexto día de ingreso y tolerando bien la deambulación. Al octavo día se realiza radiografía de tórax de control con mejoría significativa de los infiltrados alveolointersticiales bilaterales secundarios a neumonitis química. No se evidencian signos sugestivos de derrame pleural.

A los 50 días desde el suceso se realiza nuevo TC de tórax de control, con resolución completa de las opacidades bilaterales «en vidrio deslustrado» con consolidaciones, así como del patrón micronodular bilateral, que respetaba las regiones más periféricas.

(Imagen 1), (Imagen 2).

En las visitas de control en la consulta de neumología el paciente refirió mejoría de su sintomatología presentando disnea grado 2 según la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) a los 5 meses del suceso y persistiendo disnea grado 1 de la mMRC a los 12 meses. No presentaba otra sintomatología adicional y realizaba una vida activa prácticamente normal.

Se realizaron pruebas funcionales respiratorias para controlar la evolución del paciente. A los 3 meses del accidente el paciente presentaba una capacidad vital forzada (FVC) de 2.35 litros (53% del teórico), un volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) de 2.02L (57% del teórico) y un FEV1/FVC de 85.79%. En cuanto a la difusión con monóxido de carbono, la capacidad de difusión pulmonar (DLCO) era de 17.7 mL/mmHg/Mi (59% respecto al teórico) y la capacidad de difusión por unidad de volumen pulmonar (KCO) de 6.23 mL/mmHg/Mi (144% respecto al teórico).

Un año después del accidente se repitieron las pruebas funcionales respiratorias y se comprobó una normalización de los parámetros salvo una leve afección de la difusión (DLCO) que corregía al ajustar dicho parámetro por volumen alveolar (KCO). Presentaba una FVC de 2.77 litros (63% del teórico), una FEV1 de 2.32 (66% del teórico) y un FEV1/FVC de 83.92%. En cuanto a la difusión alveolar, la DLCO era de 22.15 mL/mmHg/Mi (74% respecto al teórico) y la KCO de 5.7 mL/mmHg/Mi (132% respecto al teórico). Se realizaron volúmenes pulmonares con una capacidad pulmonar total (TLC) de 5.5 litros (80% del teórico), un volumen residual (RV) del 114% y un RV/TLC del 46%.

 

DISCUSIÓN

La información para el manejo de accidentes químicos poco frecuentes en nuestro país es escasa. Poisindex es la base de datos de Thomson Micromedex® con una amplísima información sustentada en la evidencia para identificar sustancias tóxicas y tratar a los pacientes intoxicados. Es la base de datos más importante y más utilizada en Estados Unidos y ofrece información actualizada sobre el manejo de las intoxicaciones.

Nuestro tratamiento se ajustó a las indicaciones actualizadas recomendadas por dicho grupo de expertos1.

Se inició tratamiento con oxigenoterapia de soporte, precisando en primer lugar oxigenoterapia de alto flujo, posteriormente con mascarilla filtamask y, por último, con gafas nasales. Finalmente, el paciente no precisó aporte adicional con oxigenoterapia.

Por otro lado, se previno el broncoespasmo (siendo el mayor riesgo del mismo las primeras 48 horas) con nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio, sin haberse producido en nuestro paciente. Se retiró este tratamiento al retirar la oxigenoterapia de alto flujo, sin incidencias.

Teóricamente, el uso de bicarbonato de sodio puede neutralizar los ácidos que se forman en los tejidos respiratorios cuando el cloro gas reacciona con el agua. Sin embargo, dada la evolución favorable de nuestro paciente, se optó por no comenzar esta vía de tratamiento.

Por otro lado, la antibioterapia sólo se encuentra indicada en el caso de existir evidencia de infección activa2, por lo que no se utilizó en nuestro paciente.

La presencia de tos, disnea y prurito faríngeo fueron los síntomas más encontrados en personas adultas expuestas a cloro gas según Almagro et al3. Esta sintomatología también fue presentada por nuestro paciente, desapareciendo durante el ingreso a excepción de la disnea, que fue el síntoma que ha persistido hasta la actualidad, mejorando progresivamente en la escala mMRC.

Uno de los pacientes revisados también tuvo disminución de FEV1 y FVC en la espirometría de seguimiento3. Nuestro paciente presentó mejoría durante el primer año de seguimiento, beneficiándose de ejercicios de fisioterapia respiratoria y obteniendo una tolerancia progresiva al esfuerzo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Poisindex G. Chlorine Gas Clinical Effects. 2021.
  2. Artigas A, Bernard GR, Carlet J, Dreyfuss D, Gattinoni L, Hudson L, et al. Conference Report The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2 Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies, and Issues Related to Recovery and Remodeling. Vol. 157, Am J Respir Crit Care Med. 1998.
  3. Nievas DA, Castillo RA, Jerez AH, Montes AR. Investigación de un brote respiratorio agudo por exposición a cloro gas en una piscina pública. Gaceta Sanitaria. 2008 May 1;22(3):287–90.

 

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