Neumotórax a tensión, a razón de un caso

AUTORES

1. Ángel Sicilia Camarena. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca, Aragón. España.
2. Ana Cristina Galindo García. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón. España.
3. José María Errea Albiol. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca, Aragón. España.
4. Ana Calabuig Adobes. Médico Adjunto Pediátrico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón. España.
5. Beatriz Borao Pallás. Cardióloga Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.

RESUMEN

El neumotórax se define como la presencia de aire o gas en el espacio pleural. Se denomina espontáneo primario cuando se produce sin una causa desencadenante sobre un paciente sin patología pulmonar previa. Esta patología es más frecuente en pacientes jóvenes (20-30 años) varones y con hábito tabáquico. Clínicamente el dolor torácico de características pleuríticas y la disnea son los síntomas más frecuentes. La radiografía de tórax es la prueba complementaria más habitualmente utilizada, que muestra retracción o colapso del pulmón afecto. Si se produce un acúmulo progresivo de aire en el espacio pleural, se produce la evolución hacia neumotórax a tensión, siendo una emergencia médica que precisa de la evacuación precoz habitualmente a través de un tubo de drenaje endotorácico. Se presenta el caso de un varón de 31 años con estabilidad hemodinámica y respiratoria, que refiere dolor torácico de predominio izquierdo. A la exploración física se detecta abolición del murmullo vesicular en el pulmón izquierdo, ante la sospecha clínica de neumotórax, se realiza una radiografía de tórax con hallazgos compatibles. Se coloca tubo de drenaje endotorácico con resolución progresiva del cuadro en los siguientes días.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Pneumothorax is defined as the presence of air or gas in the pleural space. It is called primary spontaneous when it occurs without a triggering cause in patients without previous pulmonary pathology. This pathology is more frequent in young (20-30 years) male patients with smoking habit. Clinically, pleuritic chest pain and dyspnea are the most frequent symptoms Chest X-ray is the most commonly used complementary test, showing retraction or collapse of the affected lung. If there is a progressive accumulation of air in the pleural space, the evolution towards tension pneumothorax occurs, being a medical emergency that requires early evacuation, usually through an endothoracic drainage tube. We present the case of a 31-year-old male with hemodynamic and respiratory stability, who reported chest pain predominantly on the left. Physical examination revealed abolition of vesicular murmur in the left lung, and a chest X-ray was performed with compatible findings. An endothoracic drainage tube was placed with progressive resolution in the following days.

KEY WORDS

Pneumothorax, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN 

El neumotórax se define como la presencia de aire o gas en el espacio pleural, este espacio virtual se sitúa entre la pleura visceral (que recubre externamente los pulmones) y la pleura parietal (que recubre la fascia endotorácica, el mediastino y el diafragma)^1,3.

Según su etiología puede ser espontáneo, traumático o iatrogénico. Se denomina neumotórax espontáneo cuando no tiene ninguna causa desencadenante, apareciendo estando en reposo hasta en el 90% de los casos. El neumotórax espontáneo es más frecuente en varones que en mujeres, si bien, se desconoce la incidencia real ya que algunos pacientes pueden no consultar si cursan de forma asintomática o paucisintomática^2,3.

Por otra parte, en función de la ausencia o presencia de enfermedad pulmonar previa se clasifica en primario, cuya incidencia máxima se sitúa entre los 20-30 años, o secundario, que muestra un pico de incidencia en torno a los 60 años^1-3.

En un alto porcentaje de los casos de neumotórax espontáneos primarios (NEP) el causante es la rotura de una bulla como factores etiológicos están el tabaco, genética, talla alta, la edad. En cuanto a los neumotórax espontáneos secundarios (NES) resulta más complejo de definir la etiología ya que habitualmente es multifactorial y se encuentra condicionado por la enfermedad pulmonar de base (enfermedad obstructiva crónica, asma, fibrosis quística o tuberculosis, entre otras)³.

Clínicamente la sintomatología varía en función de las dimensiones del neumotórax, en caso de presentar clínica lo más habitual es la presencia de dolor torácico agudo de características pleuríticas y de inicio súbito que empeora con la inspiración profunda, la sensación de dificultad respiratoria y la opresión torácica. En la exploración física, la auscultación pulmonar muestra disminución o abolición del murmullo vesicular del lado afecto. La prueba complementaria de elección es la radiografía de tórax posteroanterior (PA), en bipedestación e inspiración profunda, en la que se observará retracción o colapso del pulmón afecto por la presencia de aire fuera del mismo^3,4.

Una complicación que puede aparecer entre el 1-2% de los NPE es la evolución de neumotórax a tensión, en estos casos la zona pleural lesionada actúa como válvula unidireccional que permite la entrada de aire en el espacio pleural sin salida. Esto origina un incremento del volumen y la presión de aire en la cavidad pleural causando el colapso del pulmón ipsilateral e incluso la desviación del mediastino al lado contralateral que puede conllevar al colapso cardiovascular del paciente si no se aplica tratamiento de forma precoz⁴.

El tratamiento consiste en la evacuación del aire de la cavidad pleural, para ello el procedimiento más habitual si el paciente está sintomático es la colocación de un drenaje torácico que permite la reexpansión pulmonar de forma progresiva⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 31 años como único antecedente médico presentaba hábito tabáquico; acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) por cuadro de dolor súbito en hemitórax izquierdo tras realizar esfuerzo defecatorio. Durante la anamnesis, relataba la presencia de molestias de menor intensidad a nivel de dicho hemitórax en los días previos que había atribuido al trabajo físico que desarrollaba profesionalmente. No refería disnea. Había tomado analgesia convencional sin mostrar mejoría de la sintomatología.

A la exploración física mostraba constantes vitales estables (frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto (lpm), tensión arterial 105/70 mmHg, saturación de oxígeno (SaO₂) 96%); a la auscultación pulmonar se percibía hipofonesis generalizada en hemitórax izquierda sin otros hallazgos de interés en el resto de exploración. Se solicitó radiografía de tórax PA donde se observaba colapso del pulmón izquierdo hacia el hilio pulmonar junto con ausencia de vasos en la porción periférica del hemitórax, siendo compatibles estos hallazgos con un neumotórax izquierdo a tensión (Anexo1).

Como tratamiento, se colocó tubo de bajo anestesia local un tubo endotorácico sin incidencias (Anexo 2) y se ingresó al paciente en planta de hospitalización convencional. Durante los días siguientes, se produjo disminución progresiva de la fuga aérea, por lo que se pinzó el drenaje torácico y se realizó una primera radiografía de tórax de control que mostraba la presencia de una cámara apical residual. Por ello, se mantuvo el tubo de drenaje hasta conseguir la expansión completa pulmonar izquierda (Anexo 3).

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El neumotórax espontáneo se origina por la salida de aire del parénquima pulmonar, a través de una disrupción en la pleura visceral, produciendo que la presión intrapleural se iguale con la atmosférica y separe ambas hojas pleurales ocasionando el colapso pulmonar^1-5.

Los síntomas más frecuentes son el dolor torácico de características pleuríticas y la disnea. El signo clínico más habitual en la exploración física es la disminución de murmullo vesicular en hemitórax afecto^1-5.

Entre 1-3% de los pacientes pueden desarrollar complicaciones como neumotórax a tensión, el cual ocasiona la desviación contralateral del mediastino, colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria grave. Otra complicación, es la evolución hacia neumotórax bilateral simultáneo o incluso el hemoneumotórax, esta última complicación que se caracteriza por el acúmulo de más de 400 ml de sangre en la cavidad pleural asociado a la presencia del neumotórax espontáneo, condicionando el desarrollo de un shock hipovolémico⁶.

Respecto al tratamiento que precise inicialmente el paciente en un SUH, va a depender del tamaño del neumotórax y también de la clínica que presente. El neumotórax a tensión se considera una emergencia médica que ante elevada sospecha clínica y en función de la estabilidad o inestabilidad que muestre el paciente puede requerir de tratamiento descompresivo, con drenaje en segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular, incluso sin confirmación radiológica^2,6.

En la estabilización inicial de estos pacientes en los SUH, en caso de hipoxemia o disnea, puede ser necesaria la administración de oxigenoterapia e incluso estabilización hemodinámica, si el neumotórax ha producido colapso cardiovascular. Como medidas convencionales se recomienda reposo con elevación del cabecero de la cama (30º), analgesia convencional y abstinencia tabáquica^2,3.

El tratamiento etiológico depende de la clínica y del tamaño del Neumotórax, en caso de estar a tensión se considera una emergencia médica, requiriendo el tratamiento descompresivo incluso sin confirmación radiográfica. En caso de ser un neumotórax espontáneo primario apical con una distancia entre el vértice pulmonar y la cúpula pleural inferior a 3 cm se recomienda tratamiento conservador y observación hospitalaria; el resto de casos requerirán la colocación de un tubo endotorácico habitualmente en cuarto-quinto espacio intercostal en línea medioaxilar, habitualmente conectado a un sello de agua para permitir la reexpansión completa del pulmón afecto^1,2,7.

Sin embargo, la colocación de estos dispositivos no es una técnica exenta de complicaciones, que ocasionalmente pueden ser potencialmente graves como el desarrollo de un hemotórax, empiema, enfisema subcutáneo, la laceración de la arteria intercostal o incluso la lesión del parénquima pulmonar. Existen otras opciones terapéuticas, como son la pleurodesis o la cirugía a través de la videotoracoscopia, estas medidas pueden considerarse en caso de no conseguirse la resolución del neumotórax o la presencia de recidivas^5-7.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Hermida Pérez J, Hernández Guerra J, Guerra Abrante P. Neumotórax espontáneo. A propósito de un caso clínico. SEMERGEN.2008;34(10):507-9.
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7. Rey Cascajo F, Ortiz Lebaniegos I, Gallegos Cuesta M. Dolor pleurítico en paciente joven. SEMERGEN. 2009;35(3):148-52.

ANEXOS

Anexo 1. Radiografía de tórax PA en inspiración y espiración. Neumotórax a tensión que colapsa el pulmón izquierdo.

Anexo 2. Radiografía PA de tórax con tubo de drenaje endotorácico izquierdo.

Anexo 3. Radiografía PA de tórax con reexpansión pulmonar completa