AUTORES
- Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Marta Miranda Hernández. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
- Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Lucía López Vergara. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
- María Martínez de Lagos Peña. Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
- Paula Martín Soler. Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. España.
RESUMEN
Las fracturas de clavícula representan el 2.6% de las fracturas valoradas en los servicios de Urgencias Hospitalarias, el tratamiento puede ser tanto conservador como quirúrgico. En los últimos años ha aumentado notablemente la indicación de cirugía ya que se relaciona como menor tasa de pseudoartrosis, consolidación viciosa y menor número de complicaciones globales que el tratamiento conservador.
El neumotórax yatrogénico es una rara y poco frecuente complicación derivada de procedimientos diagnósticos y terapéuticos torácicos (toracocentesis, biopsia pleural, punción pulmonar trastorácica, colocación de marcapasos…), pero también puede ser complicación de otros procedimientos invasivos que impliquen la caja torácica o el abdomen, como puede ser el caso de la fractura de clavícula sometida a tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Neumotórax, fractura de clavícula, yatrogénico.
ABSTRACT
Clavicle fractures represent 2.6% of the fractures evaluated in the Hospital Emergency services, treatment can be both conservative and surgical. In recent years, the indication for surgery has increased notably since it is related to a lower rate of pseudarthrosis, malunion, and fewer overall complications than conservative treatment.
Iatrogenic pneumothorax is a rare and infrequent complication derived from thoracic diagnostic and therapeutic procedures (thoracentesis, pleural biopsy, transthoracic pulmonary puncture, pacemaker placement…), but it can also be a complication of other invasive procedures involving the rib cage or abdomen, as can be the case of clavicle fracture subjected to surgical treatment.
KEY WORDS
Pneumothorax, fractured clavicle, iatrogenic
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, como único antecedente médico presentaba historia de un tromboembolismo pulmonar hacía 8 años por el que recibió tratamiento anticoagulante y ya había sido dado de alta, no tenía antecedentes quirúrgicos ni tomaba tratamiento médico de forma habitual. Acude a Urgencias del hospital tras sufrir una caída mientras montaba en bicicleta.
En las imágenes radiológicas solicitadas en Urgencias se observa fractura de tercer arco costal izquierdo y fractura diafisaria de clavícula, inicialmente se indica tratamiento conservador mediante reducción cerrada e inmovilización. Tras 10 días de tratamiento conservador, se realiza nueva radiografía de control en la que se observa desplazamiento de la fractura clavicular, por lo que se indica tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y estabilización con osteosíntesis mediante placa.
Bajo anestesia general y control de escopia, el paciente es sometido a tratamiento quirúrgico sin complicaciones. Transcurridas 24 horas de la intervención, el paciente comienza con disnea de forma súbita, taquicardia, taquipnea e insuficiencia respiratoria, que en el contexto clínico del paciente y dados sus antecedentes, sugiere tromboembolismo pulmonar por lo que se solicita AngioTC torácico urgente en el que se descarta la presencia de trombos en las arterias pulmonares pero se observa Neumotórax apical izquierdo y fractura de tercer arco costal.
Dada la estabilidad del paciente y el pequeño volumen del neumotórax se decide tratamiento conservador mediante administración de oxigenoterapia y reposo hasta resolución del cuadro.
DISCUSIÓN
El neumotórax es la presencia de aire en el interior de la cavidad pleural que da lugar a un colapso del pulmón. Puede aparecer de forma espontánea (neumotórax espontáneo primario), de forma secundaria a una enfermedad pulmonar, principalmente asociado a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (neumotórax espontáneo secundario) o bien debido a otra causa desencadenante como puede ser un traumatismo o una complicación de alguna técnica (neumotórax adquirido).
El neumotórax espontáneo primario ocurre sin una causa aparente en pacientes sin antecedentes neumológicos previos, afecta más a varones en la segunda y la cuarta década de la vida y suelen tratarse de varones altos, delgados y con hábito tabáquico asociado.
El neumotórax espontáneo secundario afecta a pacientes con una enfermedad pulmonar previa, la más frecuente EPOC, aunque también se ha visto relacionado con fibrosis quística, infecciones o lesiones tumorales. Es más frecuente en etapas más avanzadas de la vida.
El neumotórax adquirido traumático es consecuencia de un traumatismo torácico bien abierto o cerrado y suele ser consecuencia de una fractura costal, bronquial o a una rotura esofágica.
El neumotórax yatrogénico suele ser consecuencia de técnicas diagnósticas o terapéuticas tales como toracocentesis diagnóstica o evacuadora, biopsia pleural, fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar o con realización de biopsia transbronquial. Aunque mucho menos frecuente, también puede ser secundario a procesos quirúrgicos que afectan a la caja torácica o al abdomen1,2.
El neumotórax como consecuencia de una fractura diafisaria de clavícula puede ser consecuencia del tratamiento quirúrgico mediante colocación de material de osteosíntesis, se trata de una complicación muy infrecuente pero que debe ser tenida en cuenta en el postoperatorio inmediato y en los días siguientes a la intervención3,4.
La presentación clínica del neumotórax va a depender principalmente del tamaño del mismo y de la afectación pulmonar previa del paciente. Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea que aparecen de forma súbita y cuando el paciente se encuentra en reposo. Otros síntomas pueden ser la tos, debilidad de extremidades superiores e incluso un síncope secundario al dolor.
A la exploración física llama la atención la disminución o desaparición del murmullo vesicular en la auscultación del hemitórax afecto. A la palpación, veremos timpanismo a la percusión por la presencia de aire en la cavidad pleural.
Ante la sospecha de neumotórax deberemos de solicitar pruebas de imagen, en primer lugar una radiografía de tórax en la que se suele identificar la línea de la pleura visceral que nos indica la presencia del neumotórax. En caso de neumotórax muy pequeños puede ser que en la radiografía simple no se observe y sea necesario realizar un TC torácico, con el que podemos diagnosticar neumotórax de muy pequeño tamaño (menor de 2 cm)5.
Otras pruebas complementarias que se pueden solicitar son la ecografía torácica, una gasometría arterial en caso de sospecha de insuficiencia respiratoria o un electrocardiograma en pacientes con antecedentes cardíacos.
El tratamiento del neumotórax dependerá de la extensión del mismo y de la repercusión clínica en el paciente.
En primer lugar, se tendrán en cuenta una serie de medidas generales que se aplicarán a todos los pacientes, entre las que se encuentran el abandono del hábito tabáquico, analgesia adecuada que evite el dolor de características pleuríticas y evite complicaciones, reposo relativo para favorecer la reexpansión del neumotórax y la oxigenoterapia que acelera el proceso de reabsorción del aire intrapleural hasta 4 veces.
En los casos en que la extensión del neumotórax implique un colapso pulmonar de más del 15%, requerirá evacuación del aire mediante punción aspiración o mediante colocación de tubo de drenaje torácico6.
BIBLIOGRAFÍA
- Rockwood & Green’s. Fractures in adults, 8th ed. Ed. Wolters Kluwer Health, 2015
- Kim MK, Lee HJ, You AH, Kang HY. Pneumothorax after minimally invasive plate osteosynthesis for midshaft clavicle fracture: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(33):e16836.
- Dath R, Nashi M, Sharma Y, Muddu BN. Pneumothorax complicating isolated clavicle fracture. Emerg Med J. 2004 May;21(3):395-6.
- Oldman M, Peng Pi P. Pneumothorax after shoulder arthroscopy: don’t blame it on regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29:382–3.
- González Aragoneses F. Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax. En: Medicina Respiratoria. SEPAR. 2.ª Edición, 2006. Madrid. p. 1153-62.
- Saldaña Garrido D, Calderón Murgas CL, Vicente Verdú R, et al. Neumotórax. En: Patología de la pleura. Editorial Médica Panamericana, 2014. p. 331-55.
