Neuroblastoma infantil.

AUTORES

1. Alba Mª Domínguez Abad. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
3. Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
4. Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
5. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Sástago. Zaragoza.
6. Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valderrobres. Alcañiz.

 

RESUMEN

El neuroblastoma (NB) es un tipo de cáncer poco común de las células nerviosas precursoras del sistema nervioso simpático, llamadas ‘‘neuroblastos’’. De manera normal estas células crecen y maduran hasta convertirse en células nerviosas funcionantes, pero en el neuroblastoma crecen de forma desorganizada y se convierten en cancerosas, pudiendo llegar a formar tumores sólidos. Se origina más frecuentemente en las glándulas suprarrenales, ubicadas en la parte superior de los riñones. En estas glándulas es donde se secretan las hormonas encargadas de controlar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y otras funciones corporales importantes. Los síntomas iniciales del NB son muy generales y varían de acuerdo con el tamaño y la ubicación del tumor y si se ha extendido. Determinar el estadio del tumor (localización, extensión, diseminación) es sustancialmente importante para decidir el protocolo de tratamiento siendo la cirugía la principal opción.

 

PALABRAS CLAVE

Neuroblastoma infantil, cáncer infantil.

 

ABSTRACT

Neuroblastoma (NB) is a rare cancer of the precursor nerve cells of the sympathetic nervous system, called ‘neuroblasts’. Normally these cells grow and mature into functioning nerve cells, but in neuroblastoma they grow in a disorganised way and become cancerous and may form solid tumours. It most commonly originates in the adrenal glands, located on top of the kidneys. It is in these glands that hormones responsible for controlling heart rate, blood pressure and other important bodily functions are secreted. The initial symptoms of NB are very general and vary according to the size and location of the tumour and whether it has spread. Determining the stage of the tumour (location, extent, dissemination) is substantially important in deciding the treatment protocol with surgery being the main option.

 

KEY WORDS

Childhood neuroblastoma, childhood cancer.

 

DESARROLLO DEL TEMA^1,2

El neuroblastoma (NB) es el tumor sólido del sistema nervioso central más frecuente en el niño y el más frecuente en general en menores de dos años. Representa el 8-10% de los tumores pediátricos, siendo su incidencia estimada en 1 por cada 7.000 recién nacidos vivos, lo que supone 50 casos nuevos cada año en España.

Se origina más frecuentemente en las glándulas suprarrenales, ubicadas en la parte superior de los riñones. En estas glándulas es donde se secretan las hormonas encargadas de controlar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y otras funciones corporales importantes.

También puede localizarse en otras regiones como en el cuello, tórax, abdomen o pelvis o diseminarse a otras áreas o sistemas del cuerpo, como los ganglios linfáticos, huesos, pulmones, hígado o médula ósea.

 

ETIOLOGÍA ^1,2,3:

Se desconoce el origen o qué causa el NB. Según los expertos parece ser un defecto en las células de los genes que determinan el ADN ya que la mitad de los tumores están presentes desde el nacimiento; aunque raramente, la tendencia a desarrollar este tipo de cáncer se transmite de padres a hijos.

No existe ninguna evidencia actual que indique una asociación clara con ningún factor ambiental, químico, biológico o por irradiación.

 

SÍNTOMAS ^1,3,4:

Los síntomas iniciales son muy generales y varían de acuerdo con el tamaño y la ubicación del tumor y si se ha extendido. Los síntomas también pueden ser levemente distintos en cada niño.

Los primeros síntomas generalmente son fiebre, una sensación de indisposición general (malestar) y dolor. También pueden presentar falta de apetito, fatiga, pérdida de peso y estreñimiento o diarrea.

A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer síntomas más específicos según la localización del tumor.

Localizado en zona abdominal: Abdomen hinchado, dolor abdominal, sentirse lleno o piernas hinchadas.

Localizado en zona torácica o pulmón: Tos o disnea, mareo, cefalea, párpados caídos o cambios oculares, inflamación del rostro o cuello, sensaciones o cambios en el movimiento de los brazos y piernas.

Si el tumor ha llegado a extenderse a otras partes del cuerpo también puede aparecer: Ganglios linfáticos inflamados, dolor en huesos (sobre todo si ha invadido algún hueso concreto), debilidad, entumecimiento, infecciones frecuentes o hemorragias leves.

Además, el NB puede liberar hormonas produciéndose lo que se llama ‘síndrome paraneoplásico’ que puede causar síntomas como: diarrea constante, fiebre, hipertensión, taquicardia, sofocos o enrojecimiento de la piel y diaforesis.

También puede causar el síndrome de opsoclono-mioclono-ataxia manifestado por: movimientos oculares rápidos, movimientos involuntarios de los músculos y problemas con la coordinación.

 

DIAGNÓSTICO ^1,2,3:

Debido a la generalidad de los síntomas, en la mayoría de los casos, lo ideal siempre es empezar por una anamnesis completa del niño, completando la historia clínica y una exploración física adecuada.

Después pueden llevarse a cabo una serie de exámenes complementarios que serán los que ayudarán a determinar el diagnóstico real y en todo caso, el estadio, tipo y alcance del tumor.

Como se indica en el apartado anterior, dado que los síntomas son muy ambiguos y comunes a otras enfermedades, el diagnóstico definitivo habitualmente se retrasa.

Las pruebas que se indican a continuación pueden ser utilizadas para el diagnóstico y también para el seguimiento de la evolución de la enfermedad y su tratamiento.

Análisis de sangre – En la medida que el NB haya invadido la médula ósea, comprometerá la producción de las células de la sangre, las de defensa (glóbulos blancos), las de transporte de sangre (glóbulos rojos) y las de coagulación (plaquetas).

Muestra de orina 24 h –Se valora la presencia y concentración de ácido homovanílico (HVA) y de ácido vanililmandélico (VMA). Dos ácidos que están presentes en la orina del sujeto sin enfermedad y que aumentan con la ingesta de ciertas comidas, pero que en el NB incrementan su presencia debido a que las células de este tumor las producen de forma abundante.

Ecografía –Se utiliza también para demostrar la presencia de tumores en ciertos órganos. En los bebés y en los niños pequeños es muy útil dado que a diferencia de las otras pruebas, TAC, RMI o PET, no se precisa anestesia.

Biopsia – Se toman muestras del tumor de forma quirúrgica para analizarlas e identificar si existen células compatibles con NB y en caso positivo, definir su estadio.

Aspirado y biopsia medular –En ambas se utiliza habitualmente el hueso de la cadera, y según el protocolo más habitual se hace en cuatro tomas, correspondientes a la zona anterior y posterior de cada cadera, lado derecho e izquierdo. Basta la positividad en uno de los cuatro para documentar la infiltración. La diferencia entre aspirado y biopsia es la cantidad de muestra obtenida, siendo en la biopsia algo mayor.

Tomografía Axial Computerizada TAC – El TAC es un modelo de radiografía muy sofisticada que proporciona imágenes muy detalladas de los órganos y los tejidos. En el paciente con NB se utiliza para localizar y determinar la posible presencia, el tamaño, y la localización del tumor. Las imágenes son especialmente útiles previas a la cirugía.

Resonancia Magnética RMN – Como el TAC es un tipo de imagen radiológica de elevadas prestaciones. Es especialmente útil para identificar alteraciones en el sistema nervioso, cerebro y médula espinal. A diferencia de los rayos X o el TAC, la RMI no produce radiación.

La Metayodobenzilguanidina MIBG – Es una sustancia radioactiva que se adhiere a las células del NB. El procedimiento consiste en inyectar por vía endovenosa y se practica una medición radiológica a las 24 horas.

Tomografía por emisión de positrones PET – Es un tipo de imagen radiológica por emisión de positrones. Al introducir una sustancia radioactiva por la vena esta se fija en ciertos órganos, fundamentalmente en las zonas donde hay un elevado consumo de glucosa, es decir en las zonas tumorales, permitiendo la identificación del NB. Es una buena prueba de valoración en cáncer pero no es específica como lo es el MIBG.

Gammagrafía ósea – Exploración radiológica donde se inyecta un contraste que se adhiere al hueso y a través de la imagen podemos ver qué zonas del hueso pueden estar afectadas por el tumor.

 

ESTADIOS ^1,3:

Como hemos dicho anteriormente, determinar el estadio del tumor (localización, extensión, diseminación) es sustancialmente importante para decidir el tratamiento.

Hay diferentes maneras de estadificar pero hay que saber que cada estadio es un tipo diferente de neuroblastoma. A mayor número no significa mayor gravedad ni evolución, son independientes.

Esto significa que un diagnóstico más temprano implica menos diseminación o menos tamaño del tumor pero el mismo tipo de NB.

• Estadio 1: El tumor se halla en la zona en la que ha crecido. No hay diseminación ni metástasis y puede ser extirpado por completo mediante cirugía.
• Estadio 2ª: El tumor se halla en la zona en la que ha crecido. No hay diseminación ni metástasis y no puede ser extirpado por completo mediante cirugía.
• Estadio 2B: El tumor se halla en la zona en la que ha crecido. Se observan células de NB en los ganglios adyacentes al tumor. Dependiendo del caso será posible o no la extirpación con cirugía.
• Estadio 3: El tumor afecta ambos lados del cuerpo y puede o no ser extirpado completamente mediante cirugía. Opciones:

– Estar diseminado en ambos lados del cuerpo y presenta invasión de los ganglios adyacentes.

– Permanecer en un lado del cuerpo pero afectar a los ganglios de la otra parte del cuerpo.

– Permanecer en la mitad del cuerpo donde apareció y afecta a ganglios de ambos lados, en este caso no se podrá extirpar por completo.

• Estadio 4: El tumor está diseminado a los nódulos linfáticos, la médula ósea, hueso, hígado, piel, y/o otros órganos (excepto en los definidos como estadio 4S).
• Estadio 4S: Solo es aplicable a niños menores de un año. El tumor se halla en la zona donde crece, como en los estadios 1 y 2, pero algunas células han alcanzado la médula ósea, el hígado o el hueso.

 

TRATAMIENTO ^3,5:

Varía en función de diversos factores, fundamentalmente del estadio de la enfermedad y la edad del paciente. El programa terapéutico debe estar orientado a minimizar el uso de aquellas sustancias más tóxicas, como la quimioterapia o la radioterapia y fomentar el tratamiento de la inmunoterapia.

Cirugía – La cirugía se realiza para extraer la mayor cantidad posible del tumor (resección). Tal vez no sea posible realizar cirugía si el cáncer se ha extendido demasiado.

Quimioterapia – Son medicamentos que matan las células cancerígenas o detienen su crecimiento. Es posible que se administren en una vena (IV), se inyecten en el tejido o se administren por boca. Se puede administrar antes o después de una cirugía e incluso pueden ser el tratamiento principal si no es posible la cirugía. Los medicamentos se administran en ciclos, con períodos de descanso.

Radioterapia – Son rayos X de energía alta u otros tipos de radiación. Se utilizan para matar las células cancerígenas o para detener su crecimiento. La radiación puede ser fuera del cuerpo (externa) o dentro del cuerpo (interna).

Los pacientes de alto riesgo reciben tratamientos más intensos. Los pacientes con NB se consideran de alto riesgo cuando el tumor no puede ser extraído quirúrgicamente y se ha expandido:

1. A los ganglios linfáticos cercanos al tumor.
2. Otras áreas cercanas al tumor, pero no a otras partes del cuerpo.
3. A ganglios linfáticos distantes en otras partes del cuerpo como los huesos, la médula ósea, el hígado, la piel u otros órganos.

Para pacientes de alto riesgo, puede usarse quimioterapia de dosis más alta e inmunoterapia, combinadas con un trasplante de células madre.

Trasplante de células madre – Un trasplante de células madre administra al paciente nuevas células sanguíneas inmaduras provenientes de la sangre o la médula ósea de un donante. Estas células crecen y se convierten en células sanguíneas saludables que sustituyen a las que el paciente perdió.

Inmunoterapia – Suele hacerse al final del tratamiento. Ayuda al sistema inmune a atacar las células cancerígenas. También se suele utilizar cuando hay mucho riesgo de que el cáncer reaparezca.

Terapia con retinoides – Es posible que se administren medicamentos retinoides después de una dosis alta de quimioterapia/radiación y un trasplante de células madre. Se puede usar también cuando hay mucho riesgo de que el cáncer reaparezca.

 

RESISTENCIA A LAS TERAPIAS HABITUALES ⁶:

A pesar de los tratamientos secuenciales y combinatorios, el 60% de los pacientes desarrollan recidivas y metástasis. La progresión del NB de alto riesgo está ligada a la adquisición de resistencia al tratamiento.

Debido a los múltiples mecanismos que pueden desencadenar la resistencia a las terapias convencionales es probable que enfocar las terapias a única diana no sea suficiente para tratar los tumores con éxito. En este sentido, sería deseable encontrar moléculas que fueran capaces de afectar a múltiples procesos celulares y así mejorar la respuesta terapéutica.

Terapias epigenéticas como nueva alternativa:

La epigenética engloba diversos mecanismos de la regulación de expresión génica a través de modificaciones estructurales de la cromatina (p. ej., metilación del ADN, acetilación de histonas) y regulación postranscripcional mediante ARN no codificantes (p. ej., microRNA). En el NB se han observado alteraciones en el patrón epigenético de las células tumorales. Estas alteraciones están relacionadas directamente con la supervivencia de los pacientes, con la capacidad metastásica de los tumores o con la resistencia a la terapia.

Así pues, las terapias epigenéticas surgen como una alternativa a los tratamientos convencionales y tienen como objetivo revertir las alteraciones epigenéticas que puedan estar contribuyendo a la agresividad de los tumores.

Un ejemplo de los primeros «fármacos epigenéticos» que están actualmente en fase clínica son los inhibidores de las histonas deacetilasas (p. ej., ácido valproico), que actualmente están siendo probados en ensayos clínicos con efectos beneficiosos para los pacientes y con efectos secundarios mínimos.

A la par de los fármacos moduladores de la estructura o de la función de la cromatina, crece el interés por el uso terapéutico de reguladores postranscripcionales, como son los ARN no codificantes. A la cabeza de este tipo de moléculas se hallan los microRNAs (miRNAs), que son ARN no codificantes de pequeño tamaño (18-25 nucleótidos) que regulan la expresión génica a través de la interacción directa con sus genes diana en la región 3′UTR, impidiendo su traducción o induciendo su degradación.

 

PRONÓSTICO ^4,5:

El desenlace clínico varía. En los niños muy pequeños, lactantes, el tumor puede desaparecer por sí solo, sin ningún tratamiento, o los tejidos del tumor pueden madurar y transformarse en un tumor benigno (no canceroso) llamado ganglioneuroma, que puede extirparse quirúrgicamente.

Por otra parte, cuando el tumor se extiende con rapidez y dado que el diagnóstico definitivo habitualmente se retrasa debido a la ambigüedad de los síntomas provoca que el tumor ya esté muy diseminado cuando se diagnostica. En este caso, la evolución seguirá un peor pronóstico.

Basado en las categorías de riesgo, estos son los índices de supervivencia para cinco años tras recibir el tratamiento:

Pacientes de bajo riesgo: aproximadamente 95 por ciento.

Pacientes de riesgo moderado: entre 80 y 90 por ciento.

Pacientes de alto riesgo: aproximadamente 50 por ciento.

 

CONCLUSIONES

El neuroblastoma es un cáncer relativamente frecuente en niños y muy difícil de diagnosticar debido a su sintomatología inicial tan inespecífica.

Como profesionales de enfermería debemos conocer los síntomas más frecuentes derivados de cada localización (específica en cada paciente) o derivados de la cirugía (principal tratamiento) o de cualquier otra intervención que se haga para tratar el tumor. De esta forma podremos desarrollar por completo los cuidados específicos de enfermería para un mejor y completo abordaje del niño enfermo de neuroblastoma.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Nemours Children’s Health [sede web]. Manisha Makker Bansal, MD [actualizada mayo de 2021; acceso 22 de junio de 2022]. Neuroblastoma. Disponible en: https://kidshealth.org/es/parents/neuroblastoma.html
3. Children’s Hospital Stanford [sede web]. Standford Children’s Health [actualizada año 2022; acceso 20 de junio de 2022]. Neuroblastoma. Disponible en: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=neuroblastoma-90-P05846
4. Medline Plus [sede web]. ADAM, [actualizada 16 de junio de 2020; acceso 20 de junio de 2022], Neuroblastoma. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001408.htm
5. St. Jude Children’s Research Hospital [sede web]. [acceso 3 de julio de 2022]. Neuroblastoma. Disponible en: https://www.stjude.org/es/cuidado-tratamiento/enfermedades-que-tratamos/neuroblastoma.html
6. Boloix A, París-Coderch L, Soriano A, Roma J, Gallego S, Sánchez de Toledo J, et al. Nuevas estrategias terapéuticas para el neuroblastoma basadas en el uso de microRNAs [revista en internet]. 2016 [acceso 3 de julio de 2022]; 85(2):109.el-109.e6. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-nuevas-estrategias-terapeuticas-el-neuroblastoma-articulo-S1695403315002957